開(kāi)窗減壓術(shù)和囊腫刮治術(shù)治療青少年頜骨囊腫的效果比較

高麗梅 侯光敏 梁亞平

頜骨囊腫的傳統(tǒng)治療方法是囊腫刮治術(shù)，近年來(lái)，開(kāi)窗減壓術(shù)越來(lái)越廣泛應(yīng)用于成人頜骨囊性病變的治療，但是有關(guān)開(kāi)窗減壓術(shù)治療青少年下頜骨頜骨囊腫的研究相對(duì)較少，并且兩種手術(shù)方法的優(yōu)劣尚未明確的結(jié)論，并且對(duì)患者生活質(zhì)量的影響、遠(yuǎn)期預(yù)后也缺乏對(duì)比性研究，給當(dāng)事醫(yī)生選擇手術(shù)方案帶來(lái)一定的不確定性[1-3]。本文對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院口腔科不同手術(shù)方式診治頜骨囊腫的臨床效果加以比較，希望為頜骨囊腫的精確治療提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年5 月-2018 年5 月在首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院口腔科門(mén)診就診的青少年頜骨囊腫患者70 例作為研究對(duì)象，其中男42 例，女28 例，年齡8～16 歲，平均（11.79±2.52）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡8～16 歲，術(shù)后始終在本院口腔科按照醫(yī)囑隨訪和治療。（2）臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果：患者診斷表現(xiàn)為早期沒(méi)有明顯的癥狀，逐漸呈現(xiàn)出頜面部左右側(cè)不對(duì)稱，觸診感覺(jué)有乒乓樣彈性。平片顯示其形狀多呈圓形或卵圓形，周?chē)沙矢呙芏鹊墓琴|(zhì)反應(yīng)。（3）錐形束CT 和X 線報(bào)告指明囊腫的位置在上下頜骨上，并且囊腫的直徑范圍＞2 cm且＜6 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩種和大于兩種的病理類(lèi)型；（2）監(jiān)護(hù)人不接受治療方案。詳細(xì)向監(jiān)護(hù)人及患者交代不同手術(shù)方案的優(yōu)劣后，根據(jù)監(jiān)護(hù)人及患者意愿選擇手術(shù)方案，將患者分為34 例開(kāi)窗減壓術(shù)組（試驗(yàn)組），36 例囊腫刮治術(shù)組（對(duì)照組）。監(jiān)護(hù)人同意手術(shù)方案并簽署知情同意書(shū)。本研究獲得了本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 試驗(yàn)組（囊腫開(kāi)窗減壓術(shù)）：在囊壁骨質(zhì)薄弱區(qū)實(shí)施麻醉，把切除的囊壁和黏骨膜進(jìn)行病理檢驗(yàn)，去除1.0 cm×2.0 cm 骨質(zhì)，逐層縫合，并清理干凈囊液，開(kāi)窗口用碘包充填。制作囊腫塞：7 d 后取出碘仿紗布，紅膏加海藻印膜材制取印模，盡可能深入開(kāi)窗口內(nèi)及囊腔內(nèi)，清晰復(fù)制開(kāi)窗口，采用熱凝樹(shù)脂、自凝樹(shù)脂和輸液管制作塞治器。醫(yī)囑對(duì)患者囊腔實(shí)施清洗，并于手術(shù)后的90、180、360 d 進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整囊腫塞，實(shí)施全景片和錐形束CT 兩項(xiàng)檢查，測(cè)量囊腔的大小，根據(jù)實(shí)際情況決定是否移除囊腫塞，囊腔變化不大的患者需要實(shí)施二期囊腫刮治術(shù)。

對(duì)照組（囊腫刮治術(shù)）：患者經(jīng)常規(guī)麻醉后，選擇在囊壁骨質(zhì)薄弱區(qū)，手術(shù)切口暴露囊腫，并將其徹底刮除，涉及病灶牙一并拔除，留取標(biāo)本送檢?？p合黏骨膜。術(shù)后引導(dǎo)患者用漱口液含漱，在術(shù)后1～3 d 進(jìn)行抗感染治療。定期復(fù)查行全景片和錐形束CT 影像檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）利用錐形束CT 測(cè)量并記錄患者術(shù)前，以及術(shù)后90、180、360 d 的囊腔體積，分析頜骨囊腔體積的變化與手術(shù)方法的關(guān)系。（2）利用牙髓活力測(cè)試儀測(cè)量并且記錄手術(shù)前和手術(shù)后180 d 時(shí)，兩組受累牙的牙髓活力指數(shù)測(cè)量值，對(duì)比分析兩組牙齒在術(shù)前、術(shù)后180 d 時(shí)的牙髓活力的差異情況。（3）采用華盛頓醫(yī)科大學(xué)生存質(zhì)量量表（UW-QOL）來(lái)評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后90、180、360 d 的生活質(zhì)量，觀察不同手術(shù)方案對(duì)患者生活狀況的影響。選取其中與頜骨囊腫有關(guān)條目6 個(gè)，包括情緒、外貌、味覺(jué)、疼痛、唾液和咀嚼共6 項(xiàng)，每一個(gè)問(wèn)題都有3～6 個(gè)選項(xiàng)，評(píng)分范圍為0～100 分，分值高代表則生存質(zhì)量好，總分為各項(xiàng)相加，累計(jì)總分為0～600 分。（4）觀察接受不同手術(shù)方法的患者并發(fā)癥（神經(jīng)癥狀、術(shù)后感染）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，計(jì)數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組男19 例，女15 例，對(duì)照組男23 例，女13 例，兩組性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.467，P＞0.05）；試驗(yàn)組平均年齡（11.68±2.47）歲，對(duì)照組（11.89±2.59）歲，兩組年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.467，P＞0.05）。具有可比性。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)囊腔體積比較 兩組術(shù)后囊腔體積逐漸減小，術(shù)后90、180、360 d 與術(shù)前相比均明顯減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組不同時(shí)間點(diǎn)囊腔體積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)囊腔體積比較[cm3，（）]

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)囊腔體積比較[cm3，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.01。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)囊腔波及牙齒牙髓活力測(cè)量值變化 試驗(yàn)組和對(duì)照組分別收集70 顆囊腔波及牙齒（術(shù)前牙髓活力測(cè)量為死髓牙或者牙根未發(fā)育完成者均排除），比較其不同手術(shù)方式下術(shù)前術(shù)后的差異，通過(guò)結(jié)果可以看出，試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)前牙髓活力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后180 d 牙髓活力較術(shù)前有改善，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)囊腔波及牙齒牙髓活力測(cè)量值變化（）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)囊腔波及牙齒牙髓活力測(cè)量值變化（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量比較 兩組術(shù)后90、180、360 d 生活質(zhì)量與術(shù)前相比均明顯高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同一時(shí)間點(diǎn)兩組生活質(zhì)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量比較[分，（）]

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量比較[分，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.21，P＜0.01），見(jiàn)表4。

表4 試驗(yàn)組和對(duì)照組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

因青少年正處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，在進(jìn)行頜骨囊腫手術(shù)時(shí)，需要最大限度的保護(hù)其形態(tài)和功能[4-5]。刮治術(shù)可一次性將囊壁組織刮除，治療周期簡(jiǎn)單，不需要患者反復(fù)就診，且患者術(shù)后無(wú)需佩戴塞治器并多次沖洗，給患者的術(shù)后生活帶來(lái)極大便利，患者術(shù)后護(hù)理也更簡(jiǎn)單，不過(guò)由于刮治術(shù)中一些“死角”無(wú)法直視，常常因刮治不徹底導(dǎo)致復(fù)發(fā)，并且刮治術(shù)創(chuàng)傷大，容易損傷血管神經(jīng)，甚至造成大面積頜骨缺損與牙齒損壞。愈合時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)緩慢，感染率較高[6]。而開(kāi)窗減壓術(shù)創(chuàng)傷小，神經(jīng)并發(fā)癥明顯低，并且其最大的優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)及牙髓活力的保持，與傳統(tǒng)的刮治術(shù)相比，既有利于囊腔波及牙齒的牙髓活力的保留，并且有助于牙髓活力恢復(fù)至正常，但是由于術(shù)后需要佩戴塞治器并反復(fù)沖洗，對(duì)患者的依從性及自我護(hù)理能力要求較高[6-8]。對(duì)于依從性比較差，不能按時(shí)復(fù)診，自我護(hù)理能力相對(duì)較低的患者要謹(jǐn)慎選擇開(kāi)窗減壓術(shù)，并且及時(shí)跟進(jìn)二期囊腫刮治手術(shù)。對(duì)于大型頜骨囊腫的開(kāi)窗減壓術(shù)，由于成釉細(xì)胞瘤、牙源性角化囊腫有一定的復(fù)發(fā)率，因此在這類(lèi)青少年患者開(kāi)窗減壓術(shù)后，要密切跟蹤追訪，發(fā)現(xiàn)開(kāi)窗口引流不暢，感染增生閉合等異常情況時(shí)也要及時(shí)修整或采取二期手術(shù)治療[9-11]。

雖然開(kāi)窗減壓術(shù)保留了大部分囊壁組織，術(shù)后頜骨的骨質(zhì)不會(huì)暴露于口腔中，但是由于療程過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后換藥沖洗次數(shù)較多，使得食物殘?jiān)鼩埩?，雖然感染的發(fā)生率低于囊腫刮治術(shù)，也有相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此塞治器的制作非常重要[12-14]。首先，囊腫塞位于組織面部分直徑應(yīng)不小于2 cm，長(zhǎng)度位于開(kāi)窗口下至少4 mm，最好達(dá)到1 cm，盡量圓鈍，不能銳利，以免刺激開(kāi)窗口黏膜增生、糜爛。隨著沖洗減壓，根據(jù)骨再生情況，隨時(shí)調(diào)磨緩沖囊腫塞囊腔部位，長(zhǎng)度需要減小，口徑盡量不變。其次，囊腫塞囊腔外部分，固位要好，不影響患者咀嚼，避免頰肌運(yùn)動(dòng)脫位，表面要高度拋光，隨時(shí)調(diào)磨緩沖黏膜壓痛部位。再次，囊腫塞應(yīng)便于清潔，每次飯后應(yīng)摘下或者直接沖洗囊腔，沖洗掉角化物，每日3 次，目的是保持囊腔的清潔衛(wèi)生，避免感染，減少刺激，利于骨生長(zhǎng)。最后，材料上的選擇要注重操作簡(jiǎn)單，佩戴舒適，便于護(hù)理，密合性好等特點(diǎn)?？傊鞣N囊腫塞各有優(yōu)缺點(diǎn)，要合理使用，細(xì)心觀察，及時(shí)調(diào)改。

綜上所述，在青少年頜骨囊腫治療中，開(kāi)窗減壓術(shù)較刮治術(shù)能更好地保存牙髓活力，并發(fā)癥少，在綜合生活質(zhì)量方面，兩者無(wú)明顯差異，醫(yī)生可根據(jù)患者臨床癥狀來(lái)選擇更適合的手術(shù)方案。