微創(chuàng)雙靶點(diǎn)穿刺引流和開顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果比較*

黃冠又 張欣 杜永貴 劉家駿 葛學(xué)成 曹楚南 童揮 甘鴻川

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血有著較高的發(fā)病率、致殘率和病死率，當(dāng)出血量＞40 mL 時(shí)，內(nèi)科保守治療效果極差，死亡率高。對(duì)于出血量大，患者意識(shí)障礙加深者，多采取開顱手術(shù)治療，包括傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)（皮層造瘺或經(jīng)側(cè)裂）、小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)、內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)等，手術(shù)目的在于盡早清除血腫，解除腦疝危險(xiǎn)，減輕血腫對(duì)周圍腦組織的繼發(fā)性損傷，從而達(dá)到降低死亡率并改善預(yù)后的目的[1-2]。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)可直視或顯微鏡下操作，因具有全身麻醉，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等不利因素，患者術(shù)后并發(fā)癥較多[3-4]。微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)是一種簡(jiǎn)便安全、費(fèi)用低廉、創(chuàng)傷小的清除基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的方法，同樣能及時(shí)救治患者，減少患者死亡率和致殘率，該技術(shù)目前在國(guó)內(nèi)外已逐漸發(fā)展成為治療腦出血的主要手段[5-7]。本研究旨在探討微創(chuàng)雙靶點(diǎn)穿刺引流術(shù)與傳統(tǒng)開顱手術(shù)在治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血中的效果，并比較兩種術(shù)式的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年8 月-2021 年1 月貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的92 例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[8]《自發(fā)性腦出血診斷治療中國(guó)多學(xué)科專家共識(shí)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）有明確高血壓病史；（3）頭顱CT 提示出血部位位于基底節(jié)區(qū)，出血量在30～100 mL；（4）發(fā)病至入院時(shí)間小于24 h，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分9～14 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴凝血功能障礙或血液性疾?。唬?）CTA 或DSA 檢查明確為動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形破裂出血；（3）繼發(fā)于腦梗死后出血。根據(jù)手術(shù)方式進(jìn)行分組：開顱組行顯微鏡下開顱血腫清除術(shù)（n=40），微創(chuàng)組行微創(chuàng)雙靶點(diǎn)穿刺引流術(shù)（n=52）。本研究得到了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，本研究方案符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法 開顱組患者采取全身麻醉，均采用額顳開顱方式，弧形放射狀剪開硬膜，一般在額中回近側(cè)裂處皮層造瘺，顯微鏡下逐步進(jìn)入血腫腔內(nèi)清除血腫，清除血腫后止血完畢，血腫腔內(nèi)置入引流管，根據(jù)清除血腫后腦壓情況決定是否保留骨瓣，術(shù)后給予脫水、止血、控制血壓及預(yù)防并發(fā)癥等對(duì)癥治療。兩組患者術(shù)后根據(jù)復(fù)查的頭顱CT 情況，盡早拔出引流管（兩組復(fù)查頭顱CT 時(shí)間為術(shù)后前3 d，每天復(fù)查一次，一般3～5 d 后血腫量減少80%以上時(shí)即可拔出頭部引流管）。微創(chuàng)組一般采用局麻及藥物鎮(zhèn)痛麻醉，對(duì)于煩躁不安，血壓波動(dòng)較大的患者采取全身麻醉。采用額部雙靶點(diǎn)穿刺血腫，根據(jù)頭顱CT 確定血腫位置及穿刺距離，以血腫最大層面中心作為穿刺點(diǎn)；穿刺靶點(diǎn)1 位于鼻根上5.5 cm，平行于眶耳線平面，同側(cè)中線旁開2 cm，切口長(zhǎng)約2 cm，平行于額紋，切開頭皮后鉆直徑約1 cm 骨孔，切開硬膜后電凝止血，取引流管平行于眶耳線平面，穿刺置入血腫最大層面中心，置入深度約9 cm，即可見暗紅色血腫引出，夾閉引流管。穿刺靶點(diǎn)2 選擇在血腫最大層面中后1/3 中心附近，定位于冠狀縫前2.5 cm，同側(cè)中線旁開3.5～4.5 cm 為穿刺點(diǎn)，指向耳廓后緣，引流管置入深度約6 cm。用5 mL 注射器緩慢抽吸血腫，抽出血腫量50%～70%時(shí)，見無(wú)活動(dòng)性出血可縫合帽狀腱膜層和頭皮，將引流管經(jīng)頭皮切口旁另戳孔引出固定，連接引流袋。術(shù)后6 h 復(fù)查頭顱CT，血腫腔內(nèi)若無(wú)繼發(fā)出血，開始向血腫腔內(nèi)注入尿激酶，5 萬(wàn)U/次，夾閉引流管2 h 后再開放，2 次/d，術(shù)后前3 d，每日復(fù)查頭顱CT，一般3～5 d 后血腫量減少80%以上時(shí)即可拔出頭部引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)。（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）比較兩組術(shù)前和術(shù)后1 周、3 個(gè)月的神經(jīng)功能。神經(jīng)功能缺失和殘疾程度用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）和改良Rankin 量表（mRS）評(píng)估。NIHSS 評(píng)分總分0～42 分，評(píng)分越高，表示神經(jīng)損傷越嚴(yán)重，預(yù)后越差。mRS 測(cè)量患者獨(dú)立生活能力，包含身體功能、活動(dòng)能力和日常生活參與能力。量表被分為7 個(gè)等級(jí)，等級(jí)越高，神經(jīng)功能越差，0 表示無(wú)癥狀；1 表示有癥狀，但未見明顯殘疾；2 表示輕度殘疾，不能完成以前從事的活動(dòng)；3 表示中度殘疾，除了行走，其他需要一些協(xié)助；4 表示重度殘疾，不能行走，無(wú)法自行照顧自己身體需要；5 表示嚴(yán)重的殘疾，臥床不起；6 表示死亡。（4）比較兩組術(shù)后日常生活活動(dòng)功能狀態(tài)。用改良Barthel 指數(shù)評(píng)定。Barthel 指數(shù)用于患者日常生活活動(dòng)能力的定量評(píng)估，包括10 項(xiàng)內(nèi)容，滿分100 分，分值越低說(shuō)明殘疾越重，越是需要照顧[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 開顱組年齡36～86 歲，平均（56.1±12.0）歲；男35 例，女5 例；出血量30～70 mL，平均（44.7±10.3）mL；平均GCS評(píng)分（11.9±2.2）分。微創(chuàng)組年齡41～85 歲，平均（57.1±13.2）歲；男37 例，女15 例；出血量30～80 mL，平均（40.7±10.7）mL；平均GCS 評(píng)分（11.1±2.3）分。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)均短于開顱組，術(shù)中出血量少于開顱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 開顱組中有36 例發(fā)生并發(fā)癥，其中肺部感染34 例、胸腔積液3 例、氣管切開5 例、消化道出血4 例、腎功能衰竭4 例、肝功能異常7 例、不同程度腦梗死7 例、腦積水4 例，顱內(nèi)繼發(fā)出血1 例、深靜脈血栓3 例、泌尿系感染2 例、癲癇發(fā)作3 例、失血性休克1 例。52 例微創(chuàng)組中19 例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中肺部感染15 例，泌尿系感染2 例，急性腎功能損傷1 例，胸腔積液1 例，1 例拔出引流管后再次繼發(fā)顱內(nèi)出血，行二次手術(shù)清除血腫后恢復(fù)良好。微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率為36.5%（19/52），低于開顱組的90.0%（36/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.876，P＜0.05）。肺部感染是兩組最多見的并發(fā)癥。微創(chuàng)組術(shù)后肺部感染發(fā)生率28.8%（15/52），低于開顱組的85.0%（34/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.638，P＜0.05）。2.4 兩組神經(jīng)功能比較 術(shù)前及術(shù)后1 周，兩組NIHHS 評(píng)分和mRS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月微創(chuàng)組NIHSS 評(píng)分和mRS 評(píng)分均低于開顱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能比較[分，（）]

表2 兩組神經(jīng)功能比較[分，（）]

2.5 兩組Barthel 指數(shù)評(píng)分比較 術(shù)前，兩組Barthel 指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3 個(gè)月，微創(chuàng)組Barthel 指數(shù)評(píng)分均高于開顱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組Barthel指數(shù)評(píng)分比較（）

表3 兩組Barthel指數(shù)評(píng)分比較（）

2.6 微創(chuàng)雙靶點(diǎn)穿刺引流腦出血典型病例 患者女，46 歲，因突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力4 h 就診，意識(shí)淺昏迷，不能言語(yǔ)，左側(cè)肢體刺痛見屈曲，術(shù)前頭顱CT 顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量大于40 mL，頭顱CTA 未見血管畸形或動(dòng)脈瘤，急診局麻鎮(zhèn)痛下行微創(chuàng)雙靶點(diǎn)經(jīng)額穿刺引流腦出血，術(shù)后6 h 復(fù)查頭顱CT 血腫減少，開始血腫腔內(nèi)注入尿激酶。術(shù)后3 d 復(fù)查頭顱CT，血腫大部分已消失，患者意識(shí)轉(zhuǎn)嗜睡，效果滿意。見圖1。

圖1 微創(chuàng)雙靶點(diǎn)經(jīng)額穿刺術(shù)前術(shù)后頭顱CT

3 討論

自發(fā)性腦出血（spontaneous intracranial hemorrhage，ICH）具有較高的致殘率和死亡率，多好發(fā)于中老年人，在西方人群中占所有腦卒中的10%～15%，在亞洲人群占18%～20%，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而明顯增加[10]。高血壓和腦淀粉樣血管病是ICH 發(fā)病的兩個(gè)主要危險(xiǎn)因素，穿支動(dòng)脈破裂出血與高血壓顯著相關(guān)，是基底節(jié)區(qū)腦出血的常見原因，發(fā)病后患者多合并不同程度的神經(jīng)功能損害，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)[11]。

目前高血壓腦出血在內(nèi)、外科治療及手術(shù)方法的選擇上還存在爭(zhēng)議，防止血腫擴(kuò)大、采取積極降血壓方案（將收縮壓控制在140 mmHg 以內(nèi)）、給予氨甲環(huán)酸或重組人凝血因子Ⅶa 等治療手段并不能顯著改善患者預(yù)后[12]。對(duì)于出血量較小的患者可采用內(nèi)科保守治療，內(nèi)科治療在防止血腫擴(kuò)大、腦水腫及肺部感染等并發(fā)癥上起重要作用[13]。當(dāng)出血量增大，危及生命時(shí)，必須采取外科手術(shù)治療，可解除腦內(nèi)血腫及腦水腫引起的壓迫效應(yīng)，緩解顱內(nèi)高壓，從而改善患者預(yù)后。

外科治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式仍有爭(zhēng)議，術(shù)式的選擇可能與患者預(yù)后有關(guān)[12]。目前常見的外科手術(shù)方式有傳統(tǒng)開顱（必要時(shí)去骨瓣）血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)，后者包括應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡、立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航輔助、微創(chuàng)血腫抽吸和硬/軟通道腦內(nèi)血腫清除等不同術(shù)式[14-17]。傳統(tǒng)開顱手術(shù)仍是國(guó)內(nèi)外多數(shù)醫(yī)院采用的治療方法，使用時(shí)間最長(zhǎng)，該術(shù)式適用于血腫量大，中線移位導(dǎo)致意識(shí)障礙加深的患者，因暴露范圍廣，可直視下清除血腫，具有創(chuàng)傷過大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、繼發(fā)腦損傷較重，并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)[12]。神經(jīng)內(nèi)鏡目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用廣泛，對(duì)腦組織損傷小，視野清楚，有利于清除深部血腫，并發(fā)癥少，但對(duì)于沒有經(jīng)過嚴(yán)格內(nèi)鏡訓(xùn)練的神經(jīng)外科醫(yī)師而言難度較大，不易掌握，基層醫(yī)院較難開展[18]。微創(chuàng)血腫抽吸因操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)腦組織損傷程度小，療效相對(duì)較好，逐漸得到國(guó)內(nèi)許多神經(jīng)外科醫(yī)師的青睞，對(duì)沒有配備顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡的基層醫(yī)院可推廣應(yīng)用[17-18]。

微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)是利用頭顱CT 定位后，顱骨鉆孔后置管緩慢抽吸血腫，術(shù)后予液化劑注入血腫腔內(nèi)“溶解”血腫并引流，最終達(dá)到減少血腫的占位效應(yīng)、緩解顱內(nèi)高壓和清除血腫的目的。該術(shù)式得到神經(jīng)外科醫(yī)師廣泛認(rèn)可，有報(bào)道表明對(duì)于出血量在25～40 mL 的患者，其治療效果要優(yōu)于內(nèi)科保守治療[19]。采用經(jīng)額部入路穿刺血腫，相比經(jīng)顳部穿刺，雖然路徑遠(yuǎn)，但避開了側(cè)裂主要血管，防止出現(xiàn)二次出血，且基底節(jié)區(qū)腦出血的供血血管多起源于大腦中動(dòng)脈M1 段的豆紋動(dòng)脈，經(jīng)額穿刺的方向與豆紋動(dòng)脈呈平行走向，減少損傷動(dòng)脈的危險(xiǎn)。微創(chuàng)手術(shù)加組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）治療腦出血（MISTIE）Ⅱ期研究表明腦出血的微創(chuàng)治療更安全有效，可改善患者預(yù)后，原因在于有效去除血腫，減輕腦水腫。由于有效清除血腫、組織損傷有限，腦出血患者能從MISTIE 治療中獲益[20]。

本研究52 例患者采用經(jīng)額雙靶點(diǎn)微創(chuàng)抽吸血腫術(shù)，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)均短于開顱組，術(shù)中出血量少于開顱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果優(yōu)于開顱手術(shù)，進(jìn)一步證實(shí)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性，表現(xiàn)在對(duì)腦組織損傷輕，手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較小，神經(jīng)功能恢復(fù)更快，并發(fā)癥發(fā)生率較低。采用經(jīng)額穿刺雙靶點(diǎn)微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)可較單靶點(diǎn)更有效地清除血腫，尤其對(duì)大面積腦出血，血腫量較大的患者更有優(yōu)勢(shì)。有報(bào)道稱雙靶點(diǎn)穿刺引流對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的安全性與單靶點(diǎn)無(wú)顯著差異，但在血腫清除率和血腫清除速度上要優(yōu)于單靶點(diǎn)[21]。本研究微創(chuàng)組中絕大部分老年患者麻醉方式主要采用局麻+鎮(zhèn)痛，減少了全麻對(duì)高齡患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后肺部感染發(fā)病率，因此，對(duì)于高齡、基礎(chǔ)疾病較多及難以耐受全麻的患者，微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，顯著降低了肺部感染率的發(fā)生，明顯提高了治療效果和改善預(yù)后。

本研究通過NIHSS 評(píng)分和mRS 評(píng)分，比較兩組患者神經(jīng)功能損害情況，術(shù)前及術(shù)后1 周，兩組NIHHS 評(píng)分和mRS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月微創(chuàng)組NIHSS 評(píng)分和mRS 評(píng)分均低于開顱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表示微創(chuàng)組神經(jīng)功能優(yōu)于開顱組。本研究進(jìn)一步對(duì)兩組患者遠(yuǎn)期的日常生活活動(dòng)功能狀態(tài)進(jìn)行改良Barthel 指數(shù)評(píng)定，結(jié)果顯示術(shù)后1、3 個(gè)月，微創(chuàng)組Barthel 指數(shù)評(píng)分均高于開顱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表示微創(chuàng)組患者在神經(jīng)功能恢復(fù)和生活自理方面優(yōu)于開顱組，說(shuō)明微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)更有利于改善患者的生存預(yù)后。

綜上所述，采用經(jīng)額雙靶點(diǎn)微創(chuàng)血腫抽吸引流治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血效果優(yōu)于傳統(tǒng)開顱組，不僅能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，還能改善患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能。