子宮內(nèi)膜消融術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療子宮腺肌癥月經(jīng)過多的效果分析

王爽 艾小燕 熊翔鵬 王麗花 梅彤

子宮腺肌癥屬于臨床常見的婦科良性疾病，多因子宮內(nèi)膜在子宮肌層上彌漫性生長(zhǎng)造成周圍肌層細(xì)胞肥大所致。子宮腺肌癥會(huì)引起月經(jīng)過多、痛經(jīng)等癥狀，而長(zhǎng)期月經(jīng)過多會(huì)增加貧血、感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響預(yù)后[1-2]。近幾年隨著人工流產(chǎn)率的不斷增長(zhǎng)，子宮腺肌癥發(fā)生率隨之上升，已成為危害我國(guó)女性身心健康的重要疾病。針對(duì)子宮腺肌癥，近年來臨床多采用在子宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS）的方式治療，可直接作用于宮腔，長(zhǎng)期抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，有效減少月經(jīng)量，減輕痛經(jīng)[3]。然而子宮體積大、月經(jīng)量多的患者單純放置LNG-IUS 后易引起脫環(huán)和陰道流血淋漓不盡，痛經(jīng)癥狀無法改善。而子宮內(nèi)膜消融術(shù)能夠借助熱效應(yīng)使靶區(qū)異常組織壞死，以達(dá)到阻止異位子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)的作用，適用于無生育要求的女性[4]。鑒于此，本研究以60 例子宮腺肌癥月經(jīng)過多患者為研究對(duì)象，探討子宮內(nèi)膜消融術(shù)聯(lián)合LNG-IUS 對(duì)其的具體影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年4 月-2019 年4 月江西省婦幼保健院收治的60 例子宮腺肌癥月經(jīng)過多患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮腺肌癥臨床診斷符合文獻(xiàn)[5]《婦產(chǎn)科學(xué)》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)婦科檢查和彩超檢查確診；（2）均伴有月經(jīng)過多、痛經(jīng)癥狀；（3）入院前6 個(gè)月未使用過激素類藥物；（4）已無生育要求，要求保留子宮，且可耐受手術(shù)；（5）認(rèn)知、語言功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有放環(huán)禁忌證；（2）造血功能嚴(yán)重障礙；（3）子宮內(nèi)膜惡性病變；（4）卵巢功能明顯減退；（5）嚴(yán)重的肝腎功能障礙性疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（30 例）和研究組（30 例）。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法 研究組采用子宮內(nèi)膜消融術(shù)聯(lián)合LNGIUS 治療。（1）子宮內(nèi)膜消融術(shù)：給予患者全身麻醉，囑患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、備皮、鋪巾后置入窺陰器；行宮腔鏡檢查，觀察其大小、形態(tài)及內(nèi)膜厚度并對(duì)宮腔深度進(jìn)行測(cè)量；置入諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜消融系統(tǒng)（美國(guó)Hologic 公司）測(cè)量宮腔寬度；測(cè)試壓力并確定子宮完整性；接通電源進(jìn)行子宮內(nèi)膜消融術(shù)，消融完畢后緩慢回縮網(wǎng)狀電極并將其從子宮中取出，手術(shù)結(jié)束后再次行宮腔鏡檢查并對(duì)子宮內(nèi)膜情況進(jìn)行觀察。（2）LNG-IUS：術(shù)中同時(shí)用子宮探針測(cè)量宮腔深度，當(dāng)深度＜9 cm，即可由專業(yè)人員在患者宮腔底放置LNG-IUS（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20140370），放置完成后用B 超檢查位置是否正常。對(duì)照組于月經(jīng)來潮第5～7 天給予宮內(nèi)單純放置LNG-IUS 對(duì)癥治療。兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予口服抗生素48 h，預(yù)防感染，并注意觀察術(shù)后出血情況，叮囑患者術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)禁止盆浴和性生活，對(duì)于貧血者給予支持療法糾正貧血。兩組均于術(shù)后12 個(gè)月評(píng)估效果。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組臨床療效。術(shù)后12 個(gè)月患者入院復(fù)查評(píng)估療效，以經(jīng)量正常，疼痛消失，子宮內(nèi)膜顯著萎縮為顯效；以經(jīng)量減少，偶有輕微疼痛，子宮內(nèi)膜萎縮為有效；以經(jīng)量仍較多，疼痛無改善，子宮內(nèi)膜無變化為無效?？傆行?顯效+有效。（2）比較兩組月經(jīng)量變化情況。術(shù)前和術(shù)后12 個(gè)月用月經(jīng)失血圖（PBAC）評(píng)估，內(nèi)包含每張衛(wèi)生巾的血染程度、出血量、出血天數(shù)等，評(píng)分≥100 分提示月經(jīng)過多。（3）比較兩組痛經(jīng)程度。術(shù)前和術(shù)后12 個(gè)月用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估痛經(jīng)，用標(biāo)有0～10 分的刻度尺量化疼痛度，0 分（無痛）；1～3 分（輕度）；4～6 分（中度）；7～10 分（重度）；分值越高則疼痛越重[6]。（4）比較兩組子宮內(nèi)膜厚度。術(shù)前和術(shù)后12 個(gè)月，在患者月經(jīng)干凈3 d 后用B 超檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度。（5）比較兩組癌抗原125（CA125）水平。術(shù)前和術(shù)后12 個(gè)月用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定CA125 水平。（6）比較兩組血清性激素水平。術(shù)前和術(shù)后12 個(gè)月，采集患者空腹靜脈血，3 000 r/min 離心10 min，離心半徑為10 cm，待血清分離后測(cè)定促卵泡激素（FSH）（于月經(jīng)第3 天檢查）、黃體生成激素（LH）（于月經(jīng)第3 天檢查）、雌激素（E2）（于月經(jīng)第3 天檢查）、孕酮（P）（于月經(jīng)第21 天檢查）。（7）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括不規(guī)則陰道流血、乳房脹痛、痤瘡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

2.2 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組月經(jīng)量、痛經(jīng)程度、子宮內(nèi)膜厚度及CA125 水平比較 術(shù)前，兩組PBAC 評(píng)分、VAS 評(píng)分及子宮內(nèi)膜厚度、CA125 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后12 個(gè)月，兩組PBAC 評(píng)分、VAS 評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、CA125 水平均低于術(shù)前，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組月經(jīng)量、痛經(jīng)程度、子宮內(nèi)膜厚度及CA125水平比較（）

表3 兩組月經(jīng)量、痛經(jīng)程度、子宮內(nèi)膜厚度及CA125水平比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組血清性激素水平比較 術(shù)前，兩組FSH、LH、E2、P 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后12 個(gè)月，研究組FSH、LH、E2、P 與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后12 個(gè)月，對(duì)照組FSH、LH、E2、P 均低于術(shù)前，且對(duì)照組均低于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清性激素水平比較（）

表4 兩組血清性激素水平比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%（2/30）（不規(guī)則陰道流血1 例、乳房脹痛1 例）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.517，P=0.472）。

3 討論

子宮腺肌癥患者多表現(xiàn)為月經(jīng)量多、痛經(jīng)等，以往臨床多采用子宮切除術(shù)可達(dá)到根治的作用，但對(duì)患者機(jī)體造成的損傷較大，且越來越多患者要求保留子宮[7-8]。在此背景下，子宮內(nèi)膜消融術(shù)憑借其創(chuàng)傷性小、保留子宮等優(yōu)勢(shì)，已逐漸成為治療子宮腺肌癥的常用術(shù)式。子宮內(nèi)膜消融術(shù)可利用射頻能量有效抑制子宮內(nèi)膜的增生，起到減輕痛經(jīng)、減少月經(jīng)量之效[9-10]。但子宮腺肌癥具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，單純采用該項(xiàng)技術(shù)難以長(zhǎng)久控制病情[11-12]。而單純放置LNG-IUS 在放置初期可能會(huì)出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血、閉經(jīng)等，且會(huì)抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，致使患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，故臨床?？紤]二者聯(lián)合。

子宮腺肌癥的發(fā)生有類似于惡性腫瘤的生物學(xué)行為，會(huì)引起CA125 升高，故臨床可通過測(cè)定CA125 以評(píng)估疾病改善情況[13-14]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于對(duì)照組，PBAC 評(píng)分、VAS 評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度及CA125 水平均低于對(duì)照組；研究組術(shù)后12 個(gè)月FSH、LH、E2、P 與術(shù)前相當(dāng)，對(duì)照組術(shù)后12 個(gè)月FSH、LH、E2、P 均低于術(shù)前，且低于研究組；兩組不良反應(yīng)相當(dāng)。提示子宮內(nèi)膜消融術(shù)聯(lián)合LNG-IUS 在改善子宮腺肌癥患者痛經(jīng)、減少月經(jīng)量、促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮、降低CA125 水平中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，且對(duì)患者卵巢功能影響較小，安全性高。原因在于LNG-IUS 以左炔諾酮為主要成分，放置于宮腔底后，局部高濃度的左炔諾酮可通過子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，發(fā)揮強(qiáng)大的內(nèi)膜增生拮抗作用，促使子宮內(nèi)膜萎縮，以此減少月經(jīng)量[15-16]。同時(shí)，子宮內(nèi)膜消融術(shù)通過切除子宮內(nèi)膜，電凝子宮淺肌層的子宮內(nèi)膜異位病灶，可有效抑制疾病進(jìn)展，并在手術(shù)過程中將LNG-IUS 放于宮腔底可直接作用于病灶處，降低病灶活性，緩解痛經(jīng)癥狀[17]。另外，將子宮內(nèi)膜消融術(shù)和LNGIUS 聯(lián)合應(yīng)用，可有效抑制異位子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，降低CA125 水平，改善臨床癥狀，且手術(shù)中應(yīng)用LNG-IUS 可彌補(bǔ)單純采用子宮內(nèi)膜消融術(shù)的不足，長(zhǎng)期有效控制病情。另外，子宮內(nèi)膜消融術(shù)對(duì)患者盆腔結(jié)構(gòu)無破壞作用，且對(duì)卵巢內(nèi)分泌功能無影響，安全性高[18-19]。然而本研究仍存有局限性，如納入樣本量不足，可能在一定程度上影響研究結(jié)果的可信度，對(duì)此臨床后續(xù)需擴(kuò)大樣本量，以進(jìn)一步證實(shí)子宮內(nèi)膜消融術(shù)聯(lián)合LNG-IUS 對(duì)子宮腺肌癥患者的影響，為臨床治療子宮腺肌癥提供可靠依據(jù)。

綜上所述，子宮內(nèi)膜消融術(shù)聯(lián)合LNG-IUS 應(yīng)用于子宮腺肌癥患者中效果良好，可促使子宮內(nèi)膜萎縮，改善月經(jīng)過多、痛經(jīng)癥狀，降低CA125 水平，并能夠維持FSH、LH、E2、P 水平穩(wěn)定，不會(huì)對(duì)患者卵巢功能影響產(chǎn)生不利影響，安全可靠，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。