右美托咪定復合布托啡諾在股骨轉子間骨折患者PFNA內固定術后自控靜脈鎮(zhèn)痛的療效觀察

曹鳳林 黃江焱

股骨轉子間骨折指的是患者的股骨頸基底與小轉子水平以上的部分出現的骨折，可因間接暴力或直接暴力作用引起，是老年人常見的損傷性骨折類型[1-2]。股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術是目前臨床常用的治療方案，效果較好。由于人體轉子部位血液循環(huán)豐富，治療后愈合效果較好[3-4]，X線片可明確骨折的類型和移位情況[5]。自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）是現代術后疼痛治療的重要手段，患者在進行PCIA 時需佩戴可以控制輸液的設備，當其感到疼痛難忍時，患者將裝置里的藥物注入自己體內[6-7]。比起臨床最常采用的肌肉注射鎮(zhèn)痛藥，PCIA 可以完全克服不同患者之間的個體差異，將同等量的藥物效果發(fā)揮到最好，真正能夠按需給藥，不會浪費藥品且鎮(zhèn)痛效果較好[8]。布托啡諾對κ 受體具有激動作用，從而發(fā)揮較強的鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜效果[9-10]。右美托咪定具有較強的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，有高選擇性，且不會影響患者的呼吸功能，在臨床麻醉時經常起到輔助作用[11-12]。目前關于右美托咪定聯(lián)合布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用還未在臨床上達成統(tǒng)一定論，因此，本研究將右美托咪定與布托啡諾聯(lián)合應用于PFNA 內固定術后鎮(zhèn)痛中，觀察其對患者術后鎮(zhèn)痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.2 方法 所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下行PFNA內固定術，入手術室常規(guī)進行生命體征的實時監(jiān)測，開放靜脈通道，靜脈輸入約300 mL 乳酸鈉林格注射液（生產廠家：山東齊都藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20023278，規(guī)格：500 mL/瓶）進行常規(guī)擴容處理，選擇腰椎L2～3間隙進行腰硬聯(lián)合麻醉，局麻藥物選擇布比卡因（0.75%）（生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020570，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg/支）1.5 mL。手術結束時予以PCIA。對照組單獨采用布托啡諾（生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020454，規(guī)格：1 mL∶1 mg/支）0.1 mg/kg。觀察組采用布托啡諾聯(lián)合右美托咪定（生產廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）200 μg。兩種方案均采用100 mL 0.9%氯化鈉溶液進行配制。輸注速度調節(jié)為2 mL/h，每次自控給藥劑量2 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察兩組術后2 h（T0）、術后6 h（T1）、術后12 h（T2）、術后24 h（T3）各時間點相關指標。（1）血流動力學表現：觀察兩組患者各時間點心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）變化。（2）疼痛及鎮(zhèn)靜效果評估：觀察兩組患者患肢制動下的視覺模擬評分法（VAS）評分、警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評分。VAS 評分將疼痛程度分為0～10 分，分值越高，疼痛感越強，為患者自覺評價項目。OAA/S 評分包含對患者反應，語言，面部表情，眼部反應的評價，評分1～5 分，分值越高，說明患者反應能力越好。（3）在各時間點抽取患者外周靜脈血，送往實驗室分離血清保存待查，采用酶聯(lián)吸附法（試劑盒：上海晅科生物科技有限公司）進行血清皮質醇和去甲腎上腺素（NE）水平檢測。（4）記錄兩組不良反應發(fā)生情況，以嚴重頭暈、嘔吐等情況作為本次研究主要觀察癥狀。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，平均年齡、BMI、手術時間、血流動力學、疼痛及鎮(zhèn)靜指標和血清生化因子水平等計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；性別、ASA 分級等計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男14 例，女16 例；年齡58～72 歲，平均（64.94±3.21）歲；平均體重指數（BMI）（23.12±2.16）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級15 例，Ⅱ級15 例；傷后至進行手術時間為3～6 d，平均（4.52±1.12）d。對照組男18 例，女12 例；年齡58～73 歲，平均（65.45±3.45）歲；平均BMI（23.24±2.21）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級16 例，Ⅱ級14 例；傷后至進行手術時間為3～6 d，平均（4.49±1.09）d。兩組年齡、性別、BMI 等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組各時間點血流動力學表現比較 兩組各時間點HR、MAP、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組各時間點血流動力學表現比較（）

表1 兩組各時間點血流動力學表現比較（）

表1（續(xù)）

2.3 兩組各時間點疼痛及鎮(zhèn)靜效果比較 觀察組T0、T1時VAS 評分均低于對照組，T0、T1時OAA/S 評分均高于對照組（P＜0.05）；兩組T2、T3時VAS 評分及OAA/S 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組各時間點疼痛及鎮(zhèn)靜效果比較[分，（）]

表2 兩組各時間點疼痛及鎮(zhèn)靜效果比較[分，（）]

2.4 兩組各時間點的NE 和皮質醇水平比較 觀察組各時間點NE、皮質醇水平均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組各時間點的NE和皮質醇水平比較（）

表3 兩組各時間點的NE和皮質醇水平比較（）

2.5 兩組不良反應發(fā)生率比較 觀察組不良反應發(fā)生率較對照組低（χ2=4.356，P=0.037），見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生情況比較

3 討論

股骨轉子間骨折患者的轉子區(qū)在遭受導致骨折的傷害之后，患者會感到強烈的疼痛、活動受到極大限制，同時受傷區(qū)域出現紅腫和淤血斑，骨折嚴重的患者下肢會出現嚴重外旋畸形，畸形角度能夠達到90°，甚至會出現下肢短縮的現象[13-15]。以往在進行PFNA 時應用的布托啡諾不會使患者出現強烈的藥物依賴性，且有較好的效果，但在應用過程中極易出現眩暈和嗜睡等不良反應，影響患者的恢復[16-17]。右美托咪定在鎮(zhèn)靜方面的作用顯著，本研究發(fā)現，右美托咪定聯(lián)合布托啡諾使用各時間點HR、MAP、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與李海豐[18]研究部分一致，提示兩種鎮(zhèn)痛方案均具有較好的安全性。但在術后2、6 h，觀察組的鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于對照組，分析其原因可能是，右美托咪定屬于α2受體激動劑，可對脊髓及外周α2受體進行作用，抑制交感神經活性，減少腎上腺素過度釋放，達到鎮(zhèn)靜作用[19-20]。右美托咪定與布托啡諾作用位點不同，在聯(lián)合用藥時，發(fā)揮協(xié)同作用，進一步提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。且通過PCIA 進行鎮(zhèn)痛時，各種藥品的血藥峰濃度比較低，血藥濃度波動比較小，故患者出現呼吸抑制的概率比較低，能夠顯著減少過度鎮(zhèn)靜導致的嚴重不良反應[21-22]，且能減輕醫(yī)護人員的工作負擔，本研究也顯示，觀察組的不良反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

本研究還發(fā)現右美托咪定聯(lián)合布托啡諾鎮(zhèn)痛的患者NE、皮質醇水平均明顯低于僅采用布托啡諾，當人體遭受手術之類的強烈的外界刺激時，NE、皮質醇的水平會大幅度升高，屬于機體應激反應[23]。既往研究指出右美托咪定在用于輔助術后患者鎮(zhèn)痛時可以有效延長藥物鎮(zhèn)痛應激反應[24-25]。本研究的結果與其類似，可能與布托啡諾聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果提升有關，提示臨床將右美托咪定作為輔助用藥用于神經阻滯中的應用效果比較好，值得推廣應用。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合布托啡諾鎮(zhèn)痛可以顯著提升股骨轉子間骨折患者手術之后的鎮(zhèn)痛效果，降低應激反應，從而有效促進患者快速康復。