提升案例教學(xué)在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)教學(xué)中應(yīng)用效果的探討*

任艷峰 楊桂茂 付曉靜 王清華 劉洪慶 王素珍△ 呂軍城△

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和進步，培養(yǎng)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)需求相適應(yīng)的復(fù)合型人才已成為醫(yī)學(xué)院校的教育目標(biāo)。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)課程在醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域中發(fā)揮著不可估量的作用，是醫(yī)學(xué)進步不可缺少的實踐性很強的方法學(xué)科。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)課程具有公式多、難理解、與枯燥的數(shù)學(xué)原理密切相關(guān)等特點[1]。其授課對象為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，課程為非專業(yè)課，學(xué)生人數(shù)多，學(xué)時數(shù)少，在相對有限的課時中一些教學(xué)方法(如semi教學(xué)法)相對受局限[2]。這種情況下，案例教學(xué)就有相對的優(yōu)勢。盡管研究表明，和傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，案例教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)課程中，取得了一定的教學(xué)效果[3-4]，但如何更好地采用案例教學(xué)方法，進一步提升案例教學(xué)效果，仍是值得醫(yī)學(xué)教育工作者思考和探索的問題。筆者就案例教學(xué)在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計課程中應(yīng)用的幾點切實體會，與大家分享。

精心挑選綜合案例

針對不同專業(yè)選擇專業(yè)針對性強的案例。一般在醫(yī)學(xué)類院校，臨床、麻醉、護理、口腔、影像等專業(yè)均開設(shè)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)課程，并使用相同的教材。教材中的案例多為臨床相關(guān)的案例，若能針對具體的授課專業(yè)采用本專業(yè)的案例則更能提高學(xué)生興趣。

精選適用于多個章節(jié)內(nèi)容講授的綜合性案例，使各章節(jié)的數(shù)據(jù)分析過程更具有連貫性。例如：研究者欲觀察糖尿病伴/無大血管并發(fā)癥患者的臨床特征是否有差異，搜集了某年某醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病患者的臨床資料，見表1。該資料在定量資料描述指標(biāo)、統(tǒng)計圖表、參數(shù)估計、假設(shè)檢驗以及相關(guān)回歸等章節(jié)中均可采用。在定量資料的描述章節(jié)，繪制臨床資料的頻數(shù)分布表以及直方圖，觀察資料分布類型，進而選用合適的指標(biāo)描述集中趨勢以及離散趨勢。參數(shù)檢驗章節(jié)中用此資料對糖尿病伴/無大血管并發(fā)癥患者的尿酸、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的總體均數(shù)進行區(qū)間估計。假設(shè)檢驗章節(jié)則可進行伴/無大血管并發(fā)癥患者的臨床生化指標(biāo)是否有差異的統(tǒng)計推斷。在相關(guān)回歸章節(jié)，可以觀察糖尿病患者糖化血紅蛋白和其他生理生化指標(biāo)是否有相關(guān)關(guān)系。

表1 某年某醫(yī)院內(nèi)分泌科收集的糖尿病病人部分臨床資料

正面案例與任務(wù)驅(qū)動法相結(jié)合

盡管案例教學(xué)對于提高學(xué)生課堂討論的參與度，調(diào)動積極性等方面有一定的優(yōu)勢，但其優(yōu)勢作用的發(fā)揮也是建立在適宜的案例教學(xué)各個教學(xué)環(huán)節(jié)上。如果僅提供了精選案例，學(xué)生初看案例頗有興趣，但不知如何著手對案例分解剖析，儲備的理論知識無法運用到案例分析中，結(jié)果也只能適得其反。

在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)講授過程中，適時地將“案例教學(xué)”與“任務(wù)驅(qū)動法”結(jié)合能達到較好的效果[5]。具體如何實施，仍采用表1數(shù)據(jù)進行闡述。在假設(shè)檢驗章節(jié)中，研究者關(guān)心糖尿病伴/無大血管并發(fā)癥患者的尿酸含量是否有差異。授課中可將此研究目的分解為若干個問題，引導(dǎo)學(xué)生對分解的問題逐個解決。

問題1：此研究獲得的數(shù)據(jù)屬于何種類型？學(xué)生根據(jù)資料類型的理論知識判斷此數(shù)據(jù)屬于定量資料。

問題2：此研究屬于什么類型的設(shè)計？根據(jù)研究設(shè)計的相關(guān)理論知識判斷，兩組數(shù)據(jù)應(yīng)該是從糖尿病伴大血管并發(fā)癥和無大血管并發(fā)癥兩類患者中抽取得到的現(xiàn)有樣本，故屬于抽樣得到的兩獨立樣本。

問題3：通過兩個樣本均數(shù)的信息，能否下結(jié)論說明代表的兩個總體有差異？這類問題可用統(tǒng)計分析中的哪部分理論內(nèi)容來解決？一般緒論中已經(jīng)介紹過假設(shè)檢驗的概念，這里可再次引入假設(shè)檢驗的概念，即用樣本信息推斷總體參數(shù)有無差異的統(tǒng)計學(xué)方法。學(xué)生即可判斷需要借助假設(shè)檢驗的相關(guān)理論知識解決。

問題4：如何進行假設(shè)檢驗，具體檢驗步驟如何？兩個樣本的總體均數(shù)都是未知的，我們可以先假定兩總體均數(shù)相等，然后通過反證法去推理，推理過程中如果有不合理現(xiàn)象發(fā)生，則應(yīng)該拒絕原來兩總體均數(shù)相等的假設(shè)，進而引出假設(shè)檢驗步驟的講解。

如此以往，通過設(shè)立的各個問題，組織討論，引導(dǎo)學(xué)生完成總目標(biāo)的分解任務(wù)，逐步學(xué)習(xí)和掌握此類問題的解決方法。在整個過程中，同學(xué)們面對每個分解任務(wù)，利用各部分理論內(nèi)容就可以解決，克服了畏難情緒，不感到迷茫而去逃避討論，從而在采用案例教學(xué)授課過程中，始終吸引同學(xué)們的注意力，使其保持較高的積極性。需要注意的是，任務(wù)驅(qū)動的互動式教學(xué)方法可能會增加講授時間，這和有限的授課學(xué)時相矛盾。為此，教師需要合理規(guī)劃學(xué)生自學(xué)內(nèi)容，需輔助講解內(nèi)容，以及必須重點講解的難點等不同層次的內(nèi)容模塊，根據(jù)內(nèi)容模塊選擇性地結(jié)合任務(wù)驅(qū)動式教學(xué)方法，與此同時，做好充足的課前準(zhǔn)備工作，設(shè)計教學(xué)活動和流程，課堂涉及到的以往的理論知識讓學(xué)生做好課前復(fù)習(xí)，從而促進整個教學(xué)過程緊湊流暢地開展，在限定的學(xué)時內(nèi)有效實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。

反面案例與錯誤辨析相結(jié)合

一般授課教師在搜集案例、采用案例教學(xué)過程中多使用正面案例，忽視反面案例的作用。較正面案例教學(xué)而言，反面案例教學(xué)中師生互動性更強，學(xué)生參與更為主動，反面案例的剖析更能給學(xué)生留下深刻的印象，從而起到警示作用。反面案例的搜集，可以是授課教師搜集，提供給學(xué)生討論，也可以是學(xué)生自己搜集，在課堂中進行討論。顯而易見，學(xué)生自己搜集反面案例的時候，需要進行主動思考，才能發(fā)現(xiàn)和挖掘到反面案例，這本身就是對學(xué)習(xí)知識進行利用實踐的過程。最常見的搜集反面案例的途徑是相關(guān)的專業(yè)雜志期刊，另外一個很好的途徑就是學(xué)生自己的實習(xí)報告。將學(xué)生的錯誤轉(zhuǎn)化為一種重要的教學(xué)資源，這種巧妙合理的利用反面教學(xué)案例的方式，則更能對學(xué)生起到警示作用，使學(xué)生在以后處理相同的問題時少犯甚至不犯類似錯誤，少走彎路。

比如：教師提出案例，表1中的數(shù)據(jù)，有同學(xué)采用了兩獨立樣本t檢驗，用這種假設(shè)檢驗方法是否合適？此案例提出后，用這種統(tǒng)計方法的同學(xué)立刻警覺，我就用了這種方法，錯了嗎？為什么錯了？接下來的授課過程中，無論是對該資料的設(shè)計類型，還是該統(tǒng)計方法使用條件的討論，較正面案例教學(xué)相比，各個環(huán)節(jié)都會給學(xué)生留下較為深刻的印象，尤其采用了兩獨立樣本t檢驗方法的同學(xué)。對于研究生而言，有的在為科研論文做準(zhǔn)備，有的已經(jīng)在撰寫論文的階段，對于怎樣合理地應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法更格外關(guān)注。除這些優(yōu)勢之外，反面案例的辨析，更有利于培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力[6]。因此，正面案例和反面案例并重教學(xué)，往往能起到事半功倍的效果。

案例教學(xué)與形成性評價相結(jié)合

傳統(tǒng)教學(xué)效果評價一般通過學(xué)生期末考試成績來反映。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)課程采用案例教學(xué)時，可結(jié)合形成性評價，作為學(xué)生學(xué)習(xí)效果考核的一部分。具體實施可依據(jù)教學(xué)視頻觀看情況、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺中測試題回答情況、課堂互動情況、小組討論情況、個人在小組中的貢獻，以及實驗報告等任何一個環(huán)節(jié)，也可以綜合考慮不同環(huán)節(jié)，按照其重要程度進行權(quán)重，最終評定學(xué)生在案例教學(xué)過程中的階段性成績。案例教學(xué)相結(jié)合的形成性評價的方式，是學(xué)生參與討論、調(diào)動其主動性的一種督促手段，是學(xué)生積極發(fā)言、與教師互動予以肯定的一種措施。學(xué)生通過把握案例教學(xué)過程中的參與程度，提高形成性評價的成績，緩解期末考試的焦慮，應(yīng)對期末考試的能力也潛移默化地提升。同時，教師可借助案例教學(xué)中形成性評價活動追蹤學(xué)生學(xué)習(xí)進程、學(xué)習(xí)效果，及時對授課進度做出調(diào)整。由于醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)授課學(xué)生眾多，通常都是大班授課，形成性評價考核環(huán)節(jié)的設(shè)置需要考慮具體操作的可行性，以及對學(xué)生的公平性等因素。因此，通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺、教學(xué)APP后臺獲得學(xué)生學(xué)習(xí)、互動情況相關(guān)數(shù)據(jù)的評價體系、以及通過學(xué)生自評及他評相結(jié)合反映學(xué)生學(xué)習(xí)情況的指標(biāo)體系進行形成性評價均是比較好的選擇。

另外，考試試卷的設(shè)計也可以根據(jù)案例教學(xué)內(nèi)容進行相應(yīng)的改變，例如考試題型中可以設(shè)置案例分析，讓學(xué)生根據(jù)學(xué)到的相關(guān)理論知識綜合地分析評價，從而對學(xué)生的綜合能力進行考核?？荚嚨男问剑部梢杂砷]卷考試改革為閉卷與開放性考試相結(jié)合的形式，將案例教學(xué)中涉及到的知識點靈活地融入到開放性試題中，考試中學(xué)生可借助計算機網(wǎng)絡(luò)查詢資料，也可借助軟件進行分析。這種考核方式可以檢測學(xué)生在理解基礎(chǔ)上綜合運用知識的實踐能力、自主學(xué)習(xí)能力，從理論和實際操作兩方面對學(xué)生進行綜合評價，反過來又可引導(dǎo)學(xué)生重視案例教學(xué)，推進案例教學(xué)在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)課程中的高效運用。

總而言之，案例教學(xué)無論從授課形式上還是從思維模式上，都有別于傳統(tǒng)授課方式，體現(xiàn)了交互式和探討式的“以生為本”的教學(xué)方法[7]。在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)教學(xué)過程中，領(lǐng)會案例教學(xué)的精髓，根據(jù)授課對象不同，精選具有針對性的正反案例，并靈活地將其與任務(wù)驅(qū)動法、形成性評價等多種教學(xué)方法、課程考核方法相結(jié)合，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性、提高學(xué)習(xí)興趣，開發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題和創(chuàng)新思維的能力，從而培養(yǎng)與社會需求相適應(yīng)的人才。