視屏?xí)r間與兒童肥胖關(guān)系的定性循證研究

唐 蕾，趙 勇，曾 茂，鮮金利，蔡正杰，李廷玉，馬冠生，張 帆

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童營養(yǎng)與健康重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014；3.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)系，北京大學(xué)食品安全毒理學(xué)研究與評價(jià)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100191)

兒童肥胖是21世紀(jì)全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一。從1975年至2016年，全球5～19歲兒童和青少年超重或肥胖的患病率從4%上升到18%，增長了4倍多[1]；2019年全球已有5.6%(3 830萬)5歲以下兒童體重超標(biāo)[2]。久坐行為已成為兒童體重增加的重要危險(xiǎn)因素，其導(dǎo)致的不良健康結(jié)局貫穿整個(gè)生命周期[3]。視屏行為是最常報(bào)道的兒童久坐行為，指一系列基于屏幕的活動，包括電視、視頻和DVD觀看、手機(jī)電腦使用和電子游戲玩耍等[4]。視屏?xí)r間過長可能導(dǎo)致兒童很多不良健康行為，比如不規(guī)律的睡眠時(shí)間[5]、蔬菜水果攝入過少、高脂肪高糖食物和含糖飲料攝入增多等，增加了兒童超重肥胖的風(fēng)險(xiǎn)[6]。此外，電視節(jié)目中快餐食品類廣告和不健康的零食可能對兒童食物的選擇產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致兒童容易選擇高熱量食物，從而增加超重肥胖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。了解兒童視屏行為與超重肥胖之間的關(guān)系并給出相應(yīng)推薦，能為未來開展兒童健康教育干預(yù)、降低兒童肥胖率提供相應(yīng)參考。因此，本文擬通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，并依據(jù)GRADE(Grades of Recommendation,Assessment,Development,and Evaluation，GRADE)標(biāo)準(zhǔn)對視屏行為與兒童超重肥胖關(guān)系的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量分級評價(jià)，并給出推薦強(qiáng)度。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫：Cochrane Library、PubMed、EMBASE和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)。中文檢索詞包括“久坐生活方式”、“視屏?xí)r間”、“肥胖癥”、“超重”、“兒童”、“系統(tǒng)評價(jià)”、“Meta分析”等；英文檢索詞包括“Sedentary Lifestyle”、“Screen time”、“Obesity”、“Overweight”、“Child”、“Cochrane review”、“Systematic review”、“Meta-analysis”等。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索，檢索2016年1月1日至2020年10月9日期間發(fā)表的相關(guān)論文，語種限定中文和英文。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

使用EndNote X9對檢索后的全部文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)查重，并根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)視屏行為與兒童超重或肥胖的研究；②研究對象為0～18歲年齡組兒童；③研究設(shè)計(jì)為系統(tǒng)綜述研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②提供數(shù)據(jù)少、數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)無法利用的文獻(xiàn)；③缺乏重要信息且聯(lián)系作者未收到回復(fù)的文獻(xiàn)；④非中英文文獻(xiàn)；⑤研究質(zhì)量低的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與提取

由兩名研究人員嚴(yán)格按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、交叉核對提取的相關(guān)資料；遇有分歧則與第三位研究人員討論達(dá)成一致意見。用AMSTAR(A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews，AMSTAR)量表[8]對發(fā)表的系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，最終采納高質(zhì)量的系統(tǒng)評價(jià)。在Excel中根據(jù)納入的文獻(xiàn)提取以下相關(guān)信息：文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表時(shí)間、研究設(shè)計(jì)、研究國家、樣本量、年齡范圍、統(tǒng)計(jì)分析方法和結(jié)果等。

1.4 GRADE證據(jù)質(zhì)量分級

GRADE系統(tǒng)將隨機(jī)對照試驗(yàn)初定為高質(zhì)量證據(jù)，觀察性研究初定為低質(zhì)量證據(jù)[9]，分別根據(jù)研究設(shè)計(jì)和實(shí)施的局限性、研究結(jié)果的不一致性、間接性、不精確性、報(bào)告偏倚進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量降低評價(jià)，根據(jù)效應(yīng)值、存在可能降低效應(yīng)值的偏倚或混雜、研究因素與效應(yīng)值間存在劑量效應(yīng)關(guān)系進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量提高評價(jià)，最終形成證據(jù)總結(jié)[10]。本次采用GRADE方法對視屏行為與兒童超重肥胖關(guān)系的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量分級的評價(jià)，根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、利弊平衡與負(fù)擔(dān)、意愿和價(jià)值觀、資源利用4個(gè)決策因素綜合判斷[11]，并給出推薦強(qiáng)度，形成最終推薦意見。推薦等級A、B、C對應(yīng)證據(jù)強(qiáng)度為高、中、低，專家共識或意見證據(jù)強(qiáng)度為極低。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

本次最終檢索到2016年后發(fā)表的關(guān)于視屏行為與兒童超重肥胖的系統(tǒng)評價(jià)共593篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，剩余53篇文獻(xiàn)(中文3篇，英文50篇)；之后排除質(zhì)量低、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，共有13篇系統(tǒng)綜述(包括4篇Meta分析)作為本次研究的主要證據(jù)，檢索過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

本次共納入13篇文獻(xiàn)，采用Excel進(jìn)行文獻(xiàn)資料提取，納入的文獻(xiàn)中主要為觀察性研究，年齡均包含0～18歲內(nèi)的兒童，基本特征見表1。

表1 納入13篇文獻(xiàn)的基本信息

2.3 視屏行為與兒童超重肥胖的關(guān)系

本次研究最終納入的13篇系統(tǒng)綜述(包含4篇Meta分析)中[6,12-23]，10篇綜述明確顯示應(yīng)限制兒童視屏?xí)r間，視屏?xí)r間越少越好[6,12-16,19-20,22-23]，其余3篇未給出兩者之間關(guān)系的明確結(jié)論[17-18,21]。綜合評價(jià)等級為A級。視屏?xí)r間增加與較差的飲食質(zhì)量、能量攝入增加和睡眠不足[12,16,18]、缺乏運(yùn)動[18]等不健康的飲食和生活習(xí)慣有關(guān)，導(dǎo)致兒童超重肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加。

Buchanan提出對2歲以下的兒童不提供電視或其他屏幕娛樂，對≥2歲的兒童每天提供的媒體娛樂時(shí)間小于2小時(shí)[21]。2篇系統(tǒng)綜述顯示父母應(yīng)參與培養(yǎng)兒童良好視屏行為習(xí)慣，限制兒童視屏?xí)r間[19,21]。Buchanan強(qiáng)調(diào)對小于6歲的兒童進(jìn)行時(shí)間限制會更有效[21]。在納入的文獻(xiàn)中，Chaput指出與兒童一起閱讀和講故事等非視屏的互動活動代替視屏活動有助于健康[17]，Avery指出家人定期一起吃飯將會降低兒身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)[19]。同時(shí)，3篇系統(tǒng)綜述指出兒童應(yīng)避免邊吃邊視屏[6,15,19]；其中Ghobadi提出吃飯時(shí)不開電視，尤其注意晚餐[15]，詳見表2。

3 討論

3.1 兒童視屏行為與超重肥胖密切相關(guān)

兒童青少年健康體重與遺傳、生活環(huán)境和行為息息相關(guān)。兒童時(shí)期養(yǎng)成的生活習(xí)慣及形成的疾病對其后續(xù)乃至一生影響甚大，如何有效降低兒童超重肥胖刻不容緩。隨著科技的迅速發(fā)展、課程負(fù)擔(dān)的加重和生活習(xí)慣的變化[24]，兒童接觸視屏的機(jī)會越來越多，視屏?xí)r間越來越長[25]；尤其在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，由于社會距離的限制和網(wǎng)課的增設(shè)，兒童的視屏?xí)r間更長[26]。近年來，多項(xiàng)研究證明不良的視屏行為是增加兒童超重肥胖的重要因素之一，已出版的兒童肥胖防控指南涉及兒童視屏行為部分僅局限于視屏?xí)r間[27-30]。隨著視屏行為與兒童肥胖的相關(guān)研究證據(jù)逐漸增加和二次研究證據(jù)的不斷豐富，需要及時(shí)采用循證研究方法總結(jié)歸納最新的文獻(xiàn)信息，提出科學(xué)合理的推薦意見，為今后兒童肥胖防控指南的更新和修訂提供證據(jù)支持。

本研究從視屏行為角度出發(fā)，基于循證方法進(jìn)行證據(jù)科學(xué)評價(jià)，最終納入13篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示視屏行為與兒童超重肥胖密切相關(guān)。雖然GRADE評價(jià)顯示證據(jù)質(zhì)量不高，但根據(jù)決策因素綜合判斷發(fā)現(xiàn)推薦強(qiáng)度很高。其中，對于兒童本身，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)發(fā)布的《5歲以下兒童的身體活動、久坐行為和睡眠指南》[31]和我國發(fā)布的《中國學(xué)齡兒童膳食指南(2016)》[32]中均建議小于2歲的兒童不參與視屏活動，2至4歲的兒童視屏?xí)r間小于1小時(shí)/天，大于4歲的兒童視屏?xí)r間小于2小時(shí)/天，視屏?xí)r間越少越好。避免邊視屏邊吃東西，尤其是晚餐[15]；特別需要注意的是減少視屏?xí)r高脂肪、高糖食物、零食和含糖飲料的攝入[18]。

3.2 兒童視屏行為的干預(yù)建議

兒童視屏行為的養(yǎng)成深受家庭環(huán)境的影響，在制定干預(yù)措施時(shí)，不僅要從兒童角度思考，還應(yīng)創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境進(jìn)行干預(yù)。根據(jù)證據(jù)建議父母制定視屏觀看規(guī)則，規(guī)范兒童視屏行為及視屏內(nèi)容，尤其是對小于6歲的兒童[22]；同時(shí)鼓勵家人定期一起吃飯并倡導(dǎo)進(jìn)食時(shí)不接觸視屏活動[19]；建議與看護(hù)者一起閱讀和講故事等非視屏的互動活動代替視屏活動[17]；同時(shí)注意視屏對兒童睡眠時(shí)間和質(zhì)量的不良影響，做到睡前將屏幕設(shè)備拿出臥室，保證兒童睡前1小時(shí)不視屏[33]。

營造良好社會氛圍，重視校園環(huán)境，建立家校聯(lián)合干預(yù)機(jī)制，鼓勵各地因地制宜開展健康教育活動，積極利用每年“全國愛眼日”、“世界肥胖日”等進(jìn)行廣泛宣教，提高兒童正確認(rèn)知，形成良好視屏行為；同時(shí)加強(qiáng)社會監(jiān)督，創(chuàng)造良好的食品環(huán)境，制定針對兒童青少年的不健康食品廣告監(jiān)管措施[34]，減少兒童接觸不健康食品廣告機(jī)會，降低兒童肥胖率，保護(hù)兒童健康。隨著“云端”教學(xué)的迅速開展，教育部也應(yīng)及時(shí)出臺相應(yīng)對策，在保證課程質(zhì)量的基礎(chǔ)上，限制網(wǎng)課時(shí)長，適當(dāng)增加兒童戶外活動和體育鍛煉時(shí)間[35]，甚至考慮將以上指標(biāo)納入健康學(xué)校核心評價(jià)內(nèi)容。

3.3 本研究的優(yōu)點(diǎn)與局限性

本研究具有以下優(yōu)點(diǎn)：首先，本研究是通過文獻(xiàn)梳理與評價(jià)，結(jié)合循證方法學(xué)和專家組意見制定的建議，有利于推薦意見的傳播及應(yīng)用。循證方法學(xué)上，我們對具有高質(zhì)量的系統(tǒng)綜述進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量的再次評價(jià)，具有系統(tǒng)評價(jià)再評價(jià)的信息量大且全面、證據(jù)更加凝練等優(yōu)點(diǎn)；內(nèi)容信度上，綜合本研究小組全體成員和專家組意見，具有良好的可信度，使本次推薦更易應(yīng)用于實(shí)際生活中。其次，本研究針對0至18歲兒童，能夠幫助從事兒童衛(wèi)生及教育工作的人員制定適合各個(gè)年齡階段兒童的視屏行為干預(yù)方法，對降低兒童肥胖率有重要作用。

同時(shí)，本研究也存在以下缺點(diǎn)：①對系統(tǒng)綜述的證據(jù)質(zhì)量評價(jià)工具迄今尚無統(tǒng)一，本次使用的GRADE評價(jià)方法目前大多應(yīng)用于評價(jià)原始研究，對于系統(tǒng)綜述的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有無統(tǒng)一性、不明確性的特點(diǎn)。②由于經(jīng)驗(yàn)與背景不一致，不同研究者對于同一證據(jù)的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異性，在評價(jià)過程中我們先經(jīng)過小組討論確定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)后再進(jìn)行評價(jià)以降低主觀干擾。值得注意的是，在對二次研究證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)的不一致可能是導(dǎo)致未來其他研究者評價(jià)同一證據(jù)時(shí)造成差異的原因之一，提示未來研究需制定出更規(guī)范的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，降低主觀性，完善此類研究，推動中國循證發(fā)展。③所納入的13篇系統(tǒng)綜述包含4篇Meta分析，依據(jù)循證方法得出的結(jié)論質(zhì)量不高，可能與納入的某些系統(tǒng)綜述中研究設(shè)計(jì)和方法不完善、納入原始研究的質(zhì)量不高、原始研究的樣本量較小等有關(guān)。未來研究可結(jié)合大數(shù)據(jù)資源進(jìn)行多層面的評價(jià)以提高證據(jù)質(zhì)量。

利用高質(zhì)量文獻(xiàn)制定高質(zhì)量、可行性強(qiáng)的推薦意見是制定指南最重要的工作內(nèi)容之一。本研究首次從視屏行為角度提出兒童肥胖防控的建議，并且從兒童本身、家庭和社會環(huán)境方面提出相應(yīng)對策，以期為各級衛(wèi)生及教育部門工作人員在未來制定相關(guān)政策及干預(yù)措施時(shí)提供參考依據(jù)。