芪歸銀方對晚期癌癥合并肺部細菌感染患者T細胞亞群及炎癥因子的影響*

楊亮亮 龐 瑞 孫永強 劉清泉

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；3.新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；4.北京市中醫(yī)研究所，北京 100010）

感染是晚期惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響了患者的治療和預后，加速患者病情惡化，感染已被證明是惡性腫瘤患者死亡的主要原因之一，占死亡人數(shù)的30%以上［1］。下呼吸道感染占惡性腫瘤患者感染的首位［2-3］，其原因主要是肺部癌癥組織周圍易出現(xiàn)水腫和滲出，及化療藥物和免疫抑制劑破壞了惡性腫瘤患者的呼吸道細菌清除系統(tǒng)；同時，化療造成患者口腔菌群失調(diào)，可能是引起吸入性肺炎的重要原因；陪護和探視人員亦會增加呼吸道感染風險［3］。芪歸銀方是北京中醫(yī)醫(yī)院劉清泉教授針對細菌感染性病癥創(chuàng)建的方藥，以扶正透邪為法，臨床應用于感染性疾病的治療。前期的基礎(chǔ)實驗研究證實芪歸銀方能影響銅綠假單胞菌致肺炎大鼠機體的核心免疫網(wǎng)絡(luò)因子HMGB1及其受體RAGE、TLR4的表達，能明確影響炎性細胞因子白細胞介素-1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的血清濃度，對機體的炎性免疫應答有有效的調(diào)節(jié)作用［4］。本研究在前期實驗的基礎(chǔ)上，開展了芪歸銀方治療晚期癌癥患者并發(fā)肺部細菌性感染的臨床試驗研究，采用前瞻性對照研究的方法進一步探討在“扶正祛邪”理論指導下的芪歸銀方在臨床應用中的有效性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：經(jīng)病理或細胞學診斷的惡性腫瘤患者；腫瘤分期為Ⅳ期；肺部感染診斷符合《內(nèi)科學》［5］肺部感染診斷標準；痰液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗確診為細菌感染；心、肝、腎和造血系統(tǒng)功能基本正常；年齡在18～80歲（含18，80歲）；Karnofsky評分≥50分。排除標準：伴隨真菌感染、感染性休克、結(jié)核、免疫缺陷者；過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。

1.2 臨床資料 本研究采用前瞻性隨機對照設(shè)計方法進行試驗研究，所有患者均來自2021年1月1日至2021年11月30日期間在新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院的住院患者。臨床試驗倫理批號：2020BL02-064-03。患者66例使用SAS軟件生成隨機數(shù)字表，隨機分為治療組與對照組各33例，其中治療組1例治療時間未到14 d死亡，2例未能堅持服藥中途退出，對照組3例治療時間未到14 d死亡。最終納入統(tǒng)計分析的研究患者共60例，治療組與對照組各30例。其中，女性9人，男性51人；治療組平均年齡（66.30±1.80）歲，對照組平均年齡（63.07±2.10）歲。兩組患者在性別、年齡、Karnofsky評分、原發(fā)癌癥種類、遠處轉(zhuǎn)移部位、血常規(guī)、肝腎功能、炎癥因子、免疫功能和肺部感染細菌種類等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組治療給予西醫(yī)常規(guī)處理：根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗生素給予抗菌治療以及常規(guī)抗腫瘤治療，包括根據(jù)患者的全身及腫瘤的局部情況，在使用化療的基礎(chǔ)上配合放療、生物學治療和射頻治療等；并給予營養(yǎng)支持治療［6-7］。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予芪歸銀方中藥免煎顆粒（黃芪60 g，當歸15 g，金銀花15 g，青蒿10 g，虎杖10 g）沖服，每次200 mL，每日2次，所有中藥由新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院中藥顆粒劑室提供，生產(chǎn)廠家為華潤三九醫(yī)藥股份有限公司。兩組觀察療程均為14 d。

1.4 觀察指標 1）治療前后兩組患者血中T細胞亞群（CD3+、CD3+CD8+、CD3+CD4+、NK細胞占比以及CD4+/CD8+比值）水平。2）治療前后兩組患者血中炎癥因子水平［白細胞介素-2（IL-2）、白介細胞素-6（IL-6）、IL-1β、白細胞介素-10（IL-10）、白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-17（IL-17）、白細胞介素-12（IL-12）P70、TNF-α、干擾素-γ（INF-γ）］。

1.5 統(tǒng)計學處理 計量資料以（）表示；符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)均數(shù)之間采用t檢驗進行對比分析。偏態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料：采用χ2檢驗、Fisher精確檢驗等。顯著性檢驗水平為P＜0.05，表示存在統(tǒng)計學差異。針對兩組樣本計數(shù)資料率應用χ2檢驗，當顯著性P＞0.05時說明兩組樣本資料的基線水平無顯著差異，可以進行其他變量的樣本分析。二分類資料以率表示，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05具有統(tǒng)計學意義，當P值在0.05和0.1之間時，可視為邊際顯著［8］。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后T細胞亞群指標比較 見表1。治療后治療組的CD3+CD4+細胞占比較對照組升高，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組的CD4+/CD8+高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而CD3+、CD3+CD8+及NK細胞占比兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后T細胞亞群指標比較（±s）

表1 兩組治療前后T細胞亞群指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后CD3+（%）70.2±11.4 72.5±10.1 69.7±11.4 69.6±11.5 CD3+CD8+（%）29.3±11.7 28.1±9.1 29.9±10.5 29.9±10.6 CD3+CD4+（%）38.4±12.0 41.5±10.2*△35.4±9.4 34.6±9.2 CD4+/CD8+1.7±1.1 2.7±1.5*△1.3±0.6 1.3±0.6 NK細胞17.8±11.2 18.2±10.1 17.3±8.2 17.3±7.6

2.2 兩組治療前后炎癥因子指標比較 見表2。治療組治療后（第15天）INF-γ數(shù)值較對照組高（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后炎癥因子指標變化情況比較（pg/mL，±s）

表2 兩組治療前后炎癥因子指標變化情況比較（pg/mL，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后IL-2 18.6±3.5 5.1±1.3 17.2±3.1 6.0±1.4 IL-6 17.7±8.4 14.1±5.8 17.1±8.8 11.7±5.6 IL-1β 4.4±3.4 4.3±2.2 3.8±1.2 4.5±2.1 IL-10 12.9±7.5 5.7±3.0 10.9±5.3 7.4±5.0 IL-4 13.8±2.3 4.9±4.3 13.6±2.8 5.3±2.1 IL-17 40.9±8.4 7.9±3.3 37.9±8.2 10.5±2.2 IL-12 P70 10.3±4.6 3.8±1.8 10.4±5.7 4.4±3.0 TNF-α 6.5±3.3 4.6±2.6 6.6±3.1 4.9±3.9 INF-γ 17.3±3.2 6.3±3.3 17.3±2.9 5.1±3.8

3 討 論

感染是晚期癌癥患者死亡和發(fā)病的主要原因，有研究發(fā)現(xiàn)晚期癌癥患者并發(fā)感染的頻率很高，共有80.5%的患者在姑息治療階段至少發(fā)生過一次感染［9］。晚期癌癥患者容易并發(fā)感染，在生命的最終階段對其生存質(zhì)量產(chǎn)生負面影響，顯著增加其發(fā)病率和死亡率。在腫瘤患者中，感染可能與疾病的進展或治療后的免疫抑制有關(guān)［10］。呼吸道并發(fā)癥，尤其是肺部細菌感染，在惡性腫瘤患者中非常常見［11］。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。中醫(yī)學認為，人體的正氣虛弱是疾病發(fā)生的內(nèi)在根據(jù)，邪氣是致病的條件，疾病的發(fā)生，雖然關(guān)系到正與邪兩方面，但是起決定性作用的是人體的正氣。中醫(yī)學非常重視人體的正氣，強調(diào)人體的正氣在發(fā)病中的主導地位，治病時不但要祛邪，更重要的是扶正，正氣的盛衰影響著疾病發(fā)生發(fā)展的整個過程，扶正是治療疾病的關(guān)鍵。扶正，就是使用扶助正氣的藥物或其他療法，以增強體質(zhì)，提高機體的免疫力，增強抗病能力。

以往中藥治療細菌感染性疾病的研究大多關(guān)注藥物直接的抑菌、殺菌機制，而忽略了中藥對機體的整體調(diào)節(jié)作用，如中藥能調(diào)節(jié)感染機體的免疫功能，介導炎癥因子的釋放，改善機體凝血功能，通過調(diào)節(jié)機體各系統(tǒng)之間的平衡，提高機體的抗病能力，從而改變細菌感染機體的內(nèi)環(huán)境發(fā)揮治療作用。芪歸銀方是北京中醫(yī)醫(yī)院劉清泉教授根據(jù)細菌感染性疾病的基本病機創(chuàng)建的處方，藥物組成：黃芪、當歸、金銀花、青蒿、虎杖，方中大量使用黃芪作為君藥，其味微甘性微溫，歸脾、肺經(jīng)，為補氣圣藥，有“補藥之長”的美譽。臣藥當歸味甘而厚，歸肝、脾、心經(jīng)，為“血中氣藥”，補血以載氣，補血而和營。黃芪能大補脾肺之氣，以滋生血之源，當歸益血和營，以使陽生陰長，氣旺血生。黃芪與當歸配伍，取經(jīng)典名方當歸補血湯之義，補氣以生血，氣血互生，氣壯血旺，氣血雙調(diào)以扶正。當歸與金銀花配伍，能通利血脈、透邪外出；青蒿、虎杖清熱解毒、化瘀散結(jié)。諸藥合用補而不膩，既能給邪以出路，又可益氣養(yǎng)血，透邪外出。

細菌侵入機體后，在感染機體的同時，能刺激機體免疫系統(tǒng)發(fā)生一系列免疫反應與之對抗。淋巴細胞是機體免疫功能重要的執(zhí)行細胞，在感染性疾病中發(fā)揮重要作用［12］。T淋巴細胞是機體細胞免疫的關(guān)鍵細胞，源自骨髓淋巴樣干細胞，在胸腺中發(fā)育分化成熟［13］。T細胞分為CD3+、CD4+、CD8+亞群，CD3+細胞數(shù)量可以反映機體T淋巴細胞總數(shù)［14］，其百分比和絕對數(shù)降低提示機體T細胞免疫功能下降。CD4+細胞亞群在T淋巴細胞中為輔助淋巴細胞亞群，在CD8+T細胞應答中起著基礎(chǔ)性作用，它們增強初級免疫應答，增強抗原特異性CD8+T細胞的擴增，是產(chǎn)生CD8+記憶細胞的基礎(chǔ)［15］。CD8+細胞可以分泌抑制因子，能夠抑制抗體的合成、分泌和T細胞的增殖［16］。CD4+和CD8+T細胞都可以形成免疫記憶，并在宿主遇到來源相同或相關(guān)病原體的二次侵害時對宿主起到保護作用。CD4+T細胞和CD8+T細胞為免疫系統(tǒng)的核心，兩者互相影響、互相制約、互相作用、互相調(diào)節(jié)，正常時處于動態(tài)平衡的狀態(tài)，發(fā)揮正常的免疫功能，當細菌感染時，T淋巴細胞亞群的功能紊亂，主要是CD3+、CD4+細胞功能受到抑制，CD4+T細胞產(chǎn)生各種細胞因子功能減低［1］。機體的免疫功能降低時，體內(nèi)CD4+淋巴細數(shù)量下降，CD4+/CD8+比值平衡失調(diào)導致感染性疾病風險的增加［17］，其比值與機體免疫功能狀態(tài)有緊密關(guān)系，比值較一般低代表免疫功能下降［18］。大量的研究結(jié)果提示腫瘤患者普遍存在外周血CD4+細胞比例下降，CD8+細胞比例升高，CD4+/CD8+比值降低，并且隨病期及病情的加重，免疫紊亂更為顯著［19］。

IFN-γ是一種對先天免疫和適應性免疫都至關(guān)重要的細胞因子，是巨噬細胞的主要激活劑，可增加巨噬細胞主要組織相容性復合體（MHC）抗原的表達，這有助于將抗原呈遞給T細胞，并促進機體清除細菌和病毒，IFN-γ在免疫應答方面具有不同的功能，它可以通過大量的中性粒細胞和巨噬細胞激活免疫系統(tǒng)［20］。經(jīng)芪歸銀方治療14 d后的晚期癌癥合并肺部細菌感染患者體內(nèi)的INF-γ水平較對照組有升高的趨勢，提示芪歸銀方可以通過促進感染后機體INF-γ釋放糾正患者機體免疫平衡紊亂進而提高患者免疫功能。

前期課題組基礎(chǔ)實驗證明芪歸銀方在炎癥反應早期可以顯著增加多藥耐藥綠膿桿菌感染大鼠血清IL-1β的水平，促進細菌及毒素的清除，隨時間推移，芪歸銀方則能使促炎因子水平迅速下降維持正常炎性反應，避免炎性反應過激不利于損傷的修復，可以適度調(diào)節(jié)炎性反應，改善炎癥因子不當釋放對機體造成負面影響［21］。本項研究的結(jié)果顯示芪歸銀方能有效提升晚期癌癥合并肺部細菌性感染患者機體內(nèi)的CD3+CD4+細胞占比，升高CD4+/CD8+比值，提高患者T細胞免疫功能，有效恢復感染后所致機體免疫平衡紊亂，對患者體內(nèi)的INF-γ水平有升高的趨勢，這與課題組前期基礎(chǔ)實驗結(jié)果得到了相互印證。

本臨床試驗還存在一定的局限性：首先，臨床試驗樣本量較小，影響試驗結(jié)果的效應值；其次，本研究納入的是晚期癌癥患者受試者群體，患者原發(fā)惡性腫瘤病情以及并發(fā)癥情況相對復雜，合并藥物使用較多，對整個藥物的干預效果評價可能存在一定的影響。在今后的研究中要擴大樣本量，對不同癌癥種類群體患者進行分層分析，進而得出更為準確的結(jié)論。

晚期癌癥患者機體免疫、炎癥系統(tǒng)嚴重紊亂，并發(fā)肺部細菌感染后更加加重患者病情，加大患者死亡風險，肺部感染是晚期癌癥患者死亡的一大誘因。劉清泉教授從中醫(yī)的整體觀出發(fā)，注重人體內(nèi)部各個系統(tǒng)功能的相互作用、相互影響，強調(diào)機體內(nèi)環(huán)境的協(xié)調(diào)、和諧與統(tǒng)一，以“扶正祛邪”立法的芪歸銀方能夠提高晚期癌癥合并肺部細菌性感染患者的免疫功能，恢復感染所致機體免疫系統(tǒng)的平衡紊亂，對晚期癌癥并發(fā)肺部感染的患者具有一定的保護作用。