急性缺血性中風(fēng)陽虛證型證候要素及證候特點(diǎn)研究*

趙玉華 陶文強(qiáng) 官玥玥 舒建中 陳正權(quán) 胡向海 任勝洪 龔?fù)⒘撂茋A 孫 科 閆俊峰 李金容 聶代數(shù) 雷 勵 唐 軍△

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.重慶市涪陵區(qū)中醫(yī)院，重慶 408000；3.重慶市開州區(qū)中醫(yī)院，重慶 405499；4.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400080；5.重慶市云陽縣中醫(yī)院，重慶 409800；6.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700）

腦梗死是指腦局部供血障礙導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧引起的腦組織壞死、軟化，從而產(chǎn)生相應(yīng)腦功能缺損癥狀的綜合征，又稱缺血性腦卒中。腦卒中在我國已上升為第1位死亡原因，中國每12秒鐘就有1人新患腦卒中，每年新發(fā)病例200萬人，每21秒鐘就有1人死于腦卒中［1］。急性腦梗死是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%［2］。《中國腦卒中防治報告2019》指出，卒中是我國成人致死、致殘的首位病因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點(diǎn)［3］。急性腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，醫(yī)家認(rèn)為中風(fēng)病機(jī)總屬陰陽失調(diào)、氣血逆亂，以肝腎虧虛為本。在飲食起居不當(dāng)、勞累、情志等外因作用下，氣血隨肝陽上沖于腦，導(dǎo)致腦脈痹阻而致中風(fēng)。本病病位在腦，與心、肝、脾、腎等多臟腑相關(guān)，目前中風(fēng)病機(jī)主要從風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛六端進(jìn)行闡釋，而極少對陽虛型中風(fēng)進(jìn)行論述。同時，不同的缺血性中風(fēng)急性期患者，由于其個體體質(zhì)差異和基礎(chǔ)疾病的不同，使得中醫(yī)證候表現(xiàn)繁雜，中醫(yī)藥治療更多個體化和多樣化。前期臨床研究發(fā)現(xiàn)［4］，一部分急性缺血性中風(fēng)患者以陽虛為主要臨床表現(xiàn)，本文通信作者唐軍以臨床為依據(jù)，提出陽虛中風(fēng)的病機(jī)為陽氣溫、化、養(yǎng)、通的功能失常，兼夾風(fēng)痰瘀阻發(fā)為中風(fēng)。在治療時以補(bǔ)虛溫陽、益氣通脈，結(jié)合兼夾證聯(lián)合補(bǔ)虛（氣、血、陰、陽）、逐瘀、化痰、祛風(fēng)等治法，取得滿意療效。因此對急性缺血性中風(fēng)陽虛證進(jìn)行中醫(yī)證候的調(diào)查研究，歸納分析陽虛證證候要素和證候特點(diǎn)，有利于中醫(yī)辨證的規(guī)范化、客觀化，為建立符合中醫(yī)發(fā)展規(guī)律的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)提供參考，對指導(dǎo)臨床、提高療效及開展臨床研究亦具有一定的參考意義。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床神經(jīng)病學(xué)》［5］急性腦梗死的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①急性起病（納入病程3 d及以內(nèi)急性期患者）；②局灶性神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，言語障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③排除非血管性病因，頭顱CT/MRI排除腦出血。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［6］制定。主癥：半身不遂、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。具備2個主癥以上，或1個主癥2個次癥。（3）中醫(yī)證候量化、證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：證候量化采用《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》［7］《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》［8］和《證素辨證學(xué)》［9］，陽虛證參考《中醫(yī)診斷學(xué)》［10］、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》［7］、《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚?1］制定，具體內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［12］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～80周歲；病程≤3 d；所有觀察對象必須經(jīng)CT或者M(jìn)RI診斷為者腦梗死；患者本人或法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血、多發(fā)性硬化、腦腫瘤等引起的肢體功能障礙者；因?yàn)橥鈧?、手術(shù)等其他原因引起的肢體功能障礙、意識障礙者。4）剔除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的病例；研究過程中，因患者要求主動退出者。見表1。

表1 急性缺血性中風(fēng)陽虛證型證候要素

1.2 臨床資料

本研究所有病例均來自2018年11月至2021年6月期間重慶市中醫(yī)院腦病科、涪陵區(qū)中醫(yī)院、開州區(qū)中醫(yī)院腦病科和九龍坡區(qū)中醫(yī)院住院患者。共收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的174例急性缺血性中風(fēng)陽虛證患者，年齡42～78歲，平均年齡（69.58±7.80）歲，男性105例，女性69例。其中，合并高血壓者100例，高脂血癥者90例，冠心病者79例，糖尿病者53例，房顫者11例。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審查。

1.3 研究方法

按四診信息表、證候要素采集表制定“臨床病例觀察表”，另建研究者手冊，由從事神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生對研究者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。采集在發(fā)病3 d以內(nèi)患者的基本信息，包括：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、家庭住址、聯(lián)系電話、發(fā)病時間、入院時間、現(xiàn)病史、既往史、個人史、血壓、體質(zhì)量、影像學(xué)資料、血脂、血糖等其他檢查，并記錄于觀察表。收集符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血性中風(fēng)患者四診資料，填入觀察表。采集信息后將數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，兩人錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行核對。根據(jù)制定的“臨床病例觀察表”對每一證候進(jìn)行評分（見表1），診斷每一證候的各項(xiàng)因素所得最高分相加而成的總分，即是這一證候的得分，滿分均為30分。證候診斷得分≥7分為該證候診斷成立，7～14分為輕度（包含7分、14分），15～22分為中度（包含15分、22分），≥23分為重度。如果是幾個證的組合，分別計(jì)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件?；举Y料進(jìn)行頻數(shù)分布描述，計(jì)數(shù)資料采用R×C列聯(lián)表的χ2檢驗(yàn)，以例數(shù)、絕對值和（或）百分?jǐn)?shù)表示；檢測指標(biāo)按計(jì)量資料進(jìn)行賦值轉(zhuǎn)換，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 急性缺血性中風(fēng)陽虛證型證候要素特點(diǎn)

收集595例急性缺血性中風(fēng)患者四診資料，其中174例屬于急性缺血性中風(fēng)陽虛證患者：21分10例，20分13例，17分12例，15分21例，13分36例，12分14例，11分27例，10分30例，9分7例，8分2例，7分2例。其證候要素主要包括舌脈象、神志、肢體感知運(yùn)動覺、面色和二便。

2.2 急性缺血性中風(fēng)陽虛證型證候特點(diǎn)

急性缺血性中風(fēng)陽虛證型證候特征有三：一是病位特點(diǎn)，病位主要在腦，涉及心、腎、脾；二是病性特點(diǎn)，陽虛屬虛寒證；三是病勢轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，陽虛之輕證、陽虛之重癥及下元虛衰、元?dú)鈹∶?種病機(jī)變化。

2.2.1 陽虛證病位證素要點(diǎn) 見表2。中風(fēng)又稱卒中，是人體氣血內(nèi)虛的基礎(chǔ)上因勞倦內(nèi)傷，憂思惱怒，嗜食肥甘厚味、煙酒等引起臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦，腦脈痹阻的腦部疾病。174例急性缺血性中風(fēng)病陽虛證患者病位在腦，涉及心、脾、腎三臟。心陽虛則氣無力運(yùn)行血液，血瘀阻滯腦脈；脾陽虛則不能運(yùn)化津液，水液聚集成痰；腎陽虛則氣化不足。最終導(dǎo)致氣的溫、化、養(yǎng)、通功能失常，腦脈閉阻而發(fā)病。

表2 急性缺血性中風(fēng)陽虛證病位證素分布

2.2.2 陽虛證病性證候要素特點(diǎn) 見表3，表4。174例急性缺血性中風(fēng)陽虛證患者病性證候包括痰、濕、瘀、氣虛和血虛5個要素，病性為虛寒，為火之不足，而非水之有余。人體陽氣為生理之火，具有溫養(yǎng)臟腑、肌肉和百骸的功能。相對心之君火而言，腎陽即相火。陽虛則陽氣不足，陽氣不足則氣的溫養(yǎng)、推動、衛(wèi)外固密、氣化等功能減退，出現(xiàn)虛寒濕內(nèi)生的病機(jī)變化。其病機(jī)特點(diǎn)為陽氣不足，陽不制陰，陰虛風(fēng)動。臨床表現(xiàn)為虛寒證。即所謂“陽虛則陰盛”“陽虛則寒”。中風(fēng)陽虛證心陽虛者可見昏憒不知或神疲嗜睡，目合口開、肢冷汗多、二便自遺等癥狀表現(xiàn)。中風(fēng)陽虛證腎陽虛者可見身重畏寒、面色白、腰膝酸軟、四肢不溫、小便清長或尿少浮腫，下利清谷，舌胖苔白、脈沉遲等癥狀。中風(fēng)陽虛證脾陽虛者可見肢體痿軟無力，精神倦怠，唇口青白，大便稀溏、或完谷不化、或泄瀉，納差。其中，舌質(zhì)淡胖、脈沉無力或細(xì)微、白滑苔或水滑苔、神疲嗜睡、面色白和形寒肢冷所占比例較高，是急性缺血性中風(fēng)陽虛證證候辨證要點(diǎn)。

表3 急性缺血性中風(fēng)陽虛證病性證候要素比例

表4 急性缺血性中風(fēng)陽虛證型證候要素比例

2.3 急性缺血性中風(fēng)陽虛證核心病機(jī)特點(diǎn)

急性缺血性中風(fēng)陽虛證病機(jī)特點(diǎn)為機(jī)體陽氣不足，機(jī)能減退或衰弱，處于代謝緩慢的病理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為：1）心陽不足，氣不能推動血液運(yùn)行，血脈瘀滯，絡(luò)脈閉阻；2）脾陽不足，脾不能輸布津液，水液代謝障礙，脾主運(yùn)化失常，水谷腐熟運(yùn)化失常；3）腎陽不足，腎主固攝功能減退。

2.4 急性缺血性中風(fēng)陽虛證兼證特點(diǎn)

見表5。急性缺血性中風(fēng)病陽虛證常與風(fēng)、痰、瘀、氣虛相兼。

表5 證候組合比例［n（%）］

3 討論

辨證論治是中醫(yī)治療的核心內(nèi)容。而證是疾病過程中某一階段病因、病位、病勢的綜合表現(xiàn)和概括，是疾病過程中某一階段的病理變化的反映。證候是疾病的外候表現(xiàn)，是證所表現(xiàn)的具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀及體征。證型是人體對疾病病理生理變化整體反應(yīng)的概括，是辨證的結(jié)果和論治的依據(jù)，是中醫(yī)診治疾病的基礎(chǔ)，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的理論特色與優(yōu)勢。

多寒多濕易損傷陽氣［13］?？v觀歷代中醫(yī)研究，清代張伯龍?jiān)凇额愔忻刂肌吩疲?4］“北方類中多陽虛證……陽虛類中之治法，宜遵東垣之補(bǔ)中益氣及六君等為主，而順氣開痰佐之”。任應(yīng)秋先生認(rèn)為“陽能生陰，陽來則生，陽去則死”，應(yīng)用豨薟至陽湯治療中風(fēng)陽虛證取得滿意療效［15］。趙錫武應(yīng)用溫化通絡(luò)藥治療腦卒中療效顯著，并喜用干姜、附子、黃芪等溫陽益氣通經(jīng)之藥［16］。重慶市中醫(yī)院腦病科于2016年就已經(jīng)開始觀察中風(fēng)病陽虛證證型，明確將陽虛證納入中風(fēng)臨床路徑，提出中風(fēng)病的發(fā)生主要由于氣、血、陰、陽的虛衰，導(dǎo)致痰、瘀等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，瘀阻腦絡(luò)；陽虛則運(yùn)化失司，蒸騰無力，水液積聚，聚而為痰；氣虛則運(yùn)行無力，血液運(yùn)行不暢就會瘀滯；陰虛則機(jī)體、經(jīng)脈等失于濡養(yǎng)，陰不制陽，生風(fēng)生火；繼而痰、瘀阻脈，導(dǎo)致該病的發(fā)生。針對中風(fēng)病陽虛證型以溫陽通脈、化痰逐瘀、益氣補(bǔ)虛為治則，方中加入人參、附片、桂枝等溫陽通絡(luò)之品臨床療效顯著。

本研究結(jié)果表明，急性缺血性中風(fēng)陽虛證的證候要素存在以下特點(diǎn)：1）證候要素特點(diǎn)包括病位、病性和病勢3個特點(diǎn)；2）該證型以脈沉無力或細(xì)微、舌質(zhì)淡胖、白滑苔或水滑苔、神疲嗜睡、面色白、四肢不溫和形寒肢冷為主要辨證要點(diǎn)；3）中風(fēng)陽虛證核心病機(jī)為：機(jī)體陽氣不足，機(jī)能減退或衰弱，代謝緩慢；4）中風(fēng)陽虛證常兼夾風(fēng)痰、氣虛、血虛，以老年人為多見，合并高血壓者、高脂血癥、冠心病、糖尿病、房顫等基礎(chǔ)疾病。存在的不足：1）急性缺血性中風(fēng)陽虛證證候分布雖有一定趨向性，但不能總結(jié)分析各地域間的差異，一定程度上不能很好地反應(yīng)各地區(qū)實(shí)際情況，希望下一步能按照區(qū)域分布增加研究樣本量。2）納入文獻(xiàn)缺乏統(tǒng)一規(guī)范的中醫(yī)辨證分型準(zhǔn)則。中醫(yī)疾病的證型辨證標(biāo)準(zhǔn)臨床操作可控性難，缺乏廣泛共識和認(rèn)可，需要對方案指南、專家經(jīng)驗(yàn)、個體經(jīng)驗(yàn)、自我創(chuàng)新辨證進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一。盡管本研究存在一些不足，但避免了人為差異，為中醫(yī)辨證、中藥論治提供參考，為下一步指導(dǎo)急性缺血性中風(fēng)陽虛證規(guī)范辨證論治提供科學(xué)依據(jù)，為溫陽類中藥臨床應(yīng)用和研究奠定基礎(chǔ)。