賀氏針灸三通法治療膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作（氣滯血瘀證）的臨床研究*

洪秋陽 毛雪文 劉曉靜 徐曉白 李 彬△ 李煥芹

（1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）為無菌性炎癥，是因關(guān)節(jié)軟骨退化、骨贅增生和變性而引起的骨關(guān)節(jié)退行性疾病。KOA的主要癥狀為膝關(guān)節(jié)的活動障礙、局部疼痛、僵硬腫脹，甚至可致膝關(guān)節(jié)局部變形等，易使患者出現(xiàn)抑郁等心理問題，對患者的生活質(zhì)量方面以及身心健康都有一定的影響［1］。我國KOA的患病率為8.1%［2］，且臨床表現(xiàn)多以Ⅰ型滑膜炎為主，急性發(fā)作以膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主要表現(xiàn)。目前KOA西醫(yī)治療以手術(shù)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射以及口服抗炎鎮(zhèn)痛藥等方法為主，取得了一定的臨床療效，但手術(shù)風險大費用高、藥物治療不良反應多［3］。中醫(yī)藥在KOA疾病上具有較好的療效，患者接受度高，其中氣滯血瘀型KOA臨床較為多見，毫針、溫針灸、刺血、火針、腹針、針刀以及康復理療等均能對相關(guān)癥狀起到有效的緩解作用［4-5］。筆者在臨床上運用賀氏針灸三通法治療KOA急性發(fā)作（氣滯血瘀證）患者，療效顯著?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2018年版）》［6］制定。中醫(yī)辨證參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》［7］中氣滯血瘀型KOA診斷。2）納入標準：符合KOA的西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證；年齡50～75歲；近1周沒有使用其他藥物或者使用其他治療；VAS評分≥3分；自愿參加完成本研究，簽署知情同意書。3）排除標準：合并類風濕關(guān)節(jié)炎、痛風、感染性關(guān)節(jié)炎等具有能夠?qū)οリP(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響的疾病者；既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、外傷史或關(guān)節(jié)嚴重畸形者；合并有嚴重肝臟或腎臟、心腦血管、凝血功能障礙、血液等相關(guān)疾病者；瘢痕體質(zhì)或局部皮膚破損、潰爛者；合并有認知問題或精神相關(guān)類癥狀而無法完成治療者；哺乳期或妊娠期婦女。

1.2 臨床資料 選取2020年10月至2021年10月本院針灸科門診收治的氣滯血瘀型KOA急性發(fā)作患者62例，采用隨機數(shù)字表法并制作隨機信封將所有患者分為觀察組與對照組31例。其中觀察組男性10例，女性21例；年齡51～72歲，平均（60.52±6.15）歲；病程1～21年，平均（6.32±6.09）年；急性發(fā)作病程1～7 d，平均（3.17±0.53）d。對照組男性9例，女性22例；年齡50～75歲，平均（61.07±7.33）歲；病程1～19年，平均（6.24±5.63）年；急性發(fā)作病程1～7 d，平均（3.26±0.55）d。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎健康管理：主要包括指導患者認識疾病，明確改善癥狀、延緩病情發(fā)展的治療目的，消除顧慮，樹立信心，調(diào)整生活方式，合理鍛煉，不要過久跑、站、跳，盡量不要爬樓梯等，控制飲食，進行體質(zhì)量管理。觀察組采用賀氏針灸三通法治療，先予毫針針刺，再行火針點刺，后用三棱針放血。1）微通法。取穴：足三里、鶴頂、內(nèi)關(guān)、犢鼻、陽陵泉、血海、太沖、內(nèi)膝眼（均為患側(cè)）。操作：患者仰臥位，屈膝。穴位常規(guī)消毒，取0.30 mm×40 mm無菌針灸針，犢鼻、太沖、內(nèi)膝眼、內(nèi)關(guān)、鶴頂直刺10～20 mm，陽陵泉、血海、足三里直刺25～35 mm，針刺得氣后，均行捻轉(zhuǎn)提插手法，留針30 min。隔日1次，每周3次，連續(xù)治療2周。2）溫通法。取穴：犢鼻、內(nèi)膝眼、阿是穴。操作：患者仰臥位，屈膝。將穴位皮膚消毒，取0.5 mm賀氏細火針，將火針前半部分在酒精燈外焰上加熱燒紅，疾進疾出，深度5～10 mm，每穴散刺3針，針刺后迅速取棉球按壓，并囑患者保持針刺部位清潔，避免感染。每周2次，連續(xù)治療2周。3）強通法。取穴：委中。操作：取俯臥位。腘窩部穴位及周圍進行消毒，用三棱針在委中穴上點刺放血，接著于刺血部位拔火罐，出血量2～5 mL。每周2次，連續(xù)治療2周。對照組參照《針灸治療學》［8］采用常規(guī)毫針針刺治療。取穴、操作和療程與觀察組中微通法相同。

1.4 觀察指標 1）西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表評分（WOMAC）［9］：對膝關(guān)節(jié)功能進行評價，包括日常功能活動、僵硬、疼痛3方面，得分越高，病情越嚴重。于治療前后分別對兩組患者進行評價。2）疼痛視覺模擬評分法（VAS）［10］：用于評定疼痛程度，分數(shù)越高患者疼痛越劇烈。患者通過標尺描述其目前的疼痛情況，醫(yī)師按照標記位置的刻度數(shù)值進行匯總。分別于治療前后進行評價。3）中醫(yī)癥狀評分：評估關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、面色晦暗、苔薄白、舌瘀斑或紫暗，按程度分為無、輕、中、重4級，每項均為0～3分。得分越高則癥狀越重。分別于治療前后進行評價。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［11］的KOA療效標準和WOMAC總分制定。療效指數(shù)=［（WOMAC治療前總分-WOMAC治療后總分）÷WOMAC治療前總分］×100%。治愈：療效指數(shù)≥80%，膝關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀基本上都消失，活動幾乎完全正常。顯效：50%≤療效指數(shù)＜80%，膝關(guān)節(jié)活動接近正常，絕大部分的癥狀改善顯著。有效：25%≤療效指數(shù)＜50%，患者的膝關(guān)節(jié)部分功能活動較前變好，相關(guān)癥狀有一定的改善。無效：療效指數(shù)＜25%，膝關(guān)節(jié)的功能活動和主要癥狀經(jīng)治療后無任何好轉(zhuǎn)。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，滿足正態(tài)分布時采用t檢驗，不滿足則予以非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)和百分率進行描述，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組WOMAC評分比較 見表1。兩組KOA患者WOMAC評分在治療前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較，治療后兩組WOMAC總分及日?；顒与y度、僵硬、疼痛評分均較治療前降低（P＜0.05）。組間比較，治療后觀察組對WOMAC總分及各項評分改善均顯著優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表1 兩組WOMAC評分比較（分，±s）

表1 兩組WOMAC評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間 總分 日?；顒与y度 僵硬 疼痛治療前治療后治療前治療后觀察組（n=31）對照組（n=31）59.94±9.32 28.40±6.41*△58.71±8.76 40.14±7.05*42.95±7.53 18.23±5.58*△41.99±7.34 27.51±6.06*5.14±1.26 2.68±1.04*△5.08±1.15 3.35±1.11*11.85±2.21 7.49±1.69*△11.64±2.07 9.28±1.73*

2.2 兩組VAS評分比較 見表2。兩組患者VAS評分在治療前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較，治療后兩組患者的VAS評分與治療前比較顯著降低（P＜0.05）。組間比較，治療后觀察組在VAS評分改善上顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組VAS評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組n 31 31治療前6.75±0.62 6.67±0.59治療后2.51±0.31*△3.42±0.38*

2.3 兩組治療前后關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、面色晦暗、苔薄白、舌瘀斑或紫暗評分比較 見表3。兩組患者中醫(yī)癥狀各項評分在治療前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較，兩組在治療后中醫(yī)癥狀關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、面色晦暗、苔薄白、舌瘀斑或紫暗等評分與治療前比較均顯著降低（P＜0.05）。組間比較，治療后觀察組在中醫(yī)癥狀各項評分改善上均顯著優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)各項評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)各項評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=31）對照組（n=31）時間治療前治療后治療前治療后關(guān)節(jié)腫脹2.36±0.39 0.31±0.06*△2.37±0.36 0.70±0.12*關(guān)節(jié)疼痛2.38±0.41 0.30±0.05*△2.37±0.34 0.69±0.13*面色晦暗1.71±0.27 0.24±0.04*△1.69±0.28 0.60±0.09*苔薄白1.96±0.35 0.27±0.06*△1.97±0.38 0.63±0.11*舌瘀斑或紫暗1.99±0.42 0.25±0.03*△2.01±0.39 0.62±0.13*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療后，采用賀氏針灸三通法的觀察組總有效率為93.55%，高于單純毫針針刺的對照組的74.19%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

KOA是以膝關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生、軟骨退行性變的一種增生性、退行性骨關(guān)節(jié)病，與肥胖、骨質(zhì)疏松、年齡、外傷等有關(guān)。隨著人口老齡化加劇，全世界KOA發(fā)病率日益升高，超過60歲人群的患病率達到12%～35%［12］。KOA屬于中醫(yī)學“鶴膝風”“膝痹”范疇，隨著年齡增大，肝腎虧虛，腎主骨，肝主筋，肝腎不足則會導致筋骨失養(yǎng)，然后就出現(xiàn)不榮則痛，如果風寒濕邪客于膝關(guān)節(jié)，氣血經(jīng)脈痹阻不通，不通而通，日久則生瘀血，進一步阻滯經(jīng)脈氣血，所以氣滯血瘀是KOA的主要病機之一，相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀是KOA常見證型［13］。針灸作為非藥物療法已被廣泛應用于各種疾病，其對KOA的療效已被臨床研究證實［14-15］，且有系統(tǒng)評價表明針刺療效優(yōu)于西藥［16］。針刺可以調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，從而對炎性物質(zhì)吸收起到促進作用，使損傷修復，疼痛緩解［17］。

賀氏針灸三通法是賀普仁教授在傳統(tǒng)針法基礎上的傳承創(chuàng)新，包括微通、溫通以及強通法，三通法臨床的主要依據(jù)“病多氣滯，法用三通”，通即疏通經(jīng)絡、調(diào)理氣血，氣血通達于全身才能起到濡養(yǎng)、固攝、溫煦、保護的作用［18］。毫針微通法對于實證可瀉、對于虛證可補；溫通法對于實證可借助溫熱發(fā)散之性驅(qū)邪外出，對于虛證則可溫陽扶正；強通法對于實證則使邪氣隨血而出，虛證則用于激發(fā)氣血來復。賀氏三通法用于痹證等疼痛疾病已在前期研究中證實具有良好的效果，針對KOA急性發(fā)作（氣滯血瘀證）的病因病機施以毫針微通調(diào)其氣血、火針溫通舒其筋脈以及放血強通祛邪通絡，正符合賀老病多氣滯法用三通的核心理念，因而能獲顯著療效。犢鼻為足陽明胃經(jīng)穴，《靈樞·雜病》“膝中痛，取犢鼻”，可以起到疏風活絡、消腫止痛功效，故能治療膝痛和下肢痿痹等。內(nèi)膝眼屬于經(jīng)外奇穴，具有通利關(guān)節(jié)作用。鶴頂為經(jīng)外奇穴，位于髕底正中凹陷處，具有祛風濕、通絡止痛作用，針刺能改善膝關(guān)節(jié)周圍氣血運行。陽陵泉是足少陽膽經(jīng)穴，《靈樞·經(jīng)脈》“少陽主骨所生病”，且陽陵泉為筋會，因此可筋骨并治，從而治療膝骨關(guān)節(jié)炎。血海可以起到益氣健脾、化瘀止痛之功效。足三里為足陽明胃經(jīng)穴，具有補益正氣，調(diào)理局部氣血之效。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)穴，絡穴善治血分病，依據(jù)“臟腑別通”理論心包與胃經(jīng)相通，胃經(jīng)過膝部，陽明經(jīng)多氣多血，故調(diào)理膝部氣血作用較強。太沖為足厥陰肝經(jīng)穴，在《肘后歌》中記載本穴可以治療膝痛，肝藏血，且為肝經(jīng)原穴，故可疏肝理氣活絡，膝為筋之腑，肝主筋，故用于治膝痛效佳。火針是三通法的溫通法中最具代表性療法，兼有針、灸雙重功效，溫經(jīng)散寒、疏通經(jīng)絡?；疳樤谂R床上的操作要求是“紅、準、快”，其應用依據(jù)為“破”和“立”的作用理論，“破”是以攻、消、引、散等方式破壞原有的病理狀態(tài)，“立”是以溫、壯、助、補等激發(fā)機體形成新的健康生理平衡狀態(tài)［19］。阿是穴為局部痛點，按壓有酸、脹、痛等感覺，一般在病灶局部，《靈樞·經(jīng)筋》“以痛為輸，燔針劫刺”，指出可以通過火針點刺阿是穴治療疾病，從而疏調(diào)局部氣血、通絡止痛［20］。強通法在此用三棱針點刺穴位出血，《靈樞》“菀陳則除之者，去血脈也”。刺絡放血通過祛瘀然后生新，活血行氣，并能使邪隨血出。有研究報道放血可調(diào)節(jié)微循環(huán)，使人體中的致痛物質(zhì)得以釋放［21］。委中位于足太陽膀胱經(jīng)上，前病后治，故可治療膝關(guān)節(jié)疾病，其又名血郄，點刺出血可活血止痛，因此能治膝痛。諸穴合用，三法結(jié)合，起到活血理氣化瘀、通利關(guān)節(jié)而止痛的療效。

本研究將KOA患者分為觀察組及對照組，兩組治療后的WOMAC、VAS、中醫(yī)癥狀各項評分均低于治療前，予賀氏三通法患者的中醫(yī)評分、VAS和WOMAC評分改善程度優(yōu)于予單純毫針針刺患者。由此可見，賀氏針灸三通法治療KOA急性發(fā)作（氣滯血瘀證）具有較好的療效，能改善患者的關(guān)節(jié)僵硬程度、膝關(guān)節(jié)的活動障礙以及中醫(yī)相關(guān)各種癥狀，并減輕疼痛程度，值得臨床應用推廣。