脊髓型頸椎病中醫(yī)證型與脊髓MRI征象相關(guān)性研究*

燕文海 譚明生 顧天雯 張 坤 唐向盛△

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院，北京 100029）

脊髓型頸椎?。–SM）是一種常見的頸椎退變性疾病，它是非創(chuàng)傷性脊髓損傷最常見的原因，也是導(dǎo)致老年人群致殘的主要疾病［1］。頸椎間盤及周圍組織退變在CSM發(fā)生和發(fā)展過程中起更為重要的作用［2］。MRI成像分辨率高，在椎間盤退變、突出及脊髓的受壓狀況的成像方面優(yōu)于其他影像學(xué)檢查，是目前CSM診斷輔助檢查最佳方式［3-4］。有學(xué)者提出脊髓受壓MRI征象評分系統(tǒng)，對病變嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有一定指導(dǎo)意義［5-6］。中醫(yī)學(xué)沒有“脊髓型頸椎病”表述，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將其歸納為“痹證”“痿證”，本虛標(biāo)實多見［7-8］。目前，CSM中醫(yī)辨證多靠望聞問切，其中醫(yī)證型與臨床影像學(xué)客觀指標(biāo)關(guān)系的研究較少。本研究探討CSM常見的中醫(yī)證型（心脾兩虛、腎陽虧虛及經(jīng)脈閉阻）［9］與脊髓受壓MRI征象的相關(guān)性和分布規(guī)律，為CSM患者中醫(yī)辨證提供參考和理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實用頸椎外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］：患者臨床表現(xiàn)具有明顯髓性癥狀且符合脊髓受壓的影像學(xué)表現(xiàn)。中醫(yī)診斷辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［11］及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［12］。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）患者相關(guān)中醫(yī)四診信息全面、準(zhǔn)確、規(guī)范；3）患者影像學(xué)資料完整；4）同意加入該研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在其他頸椎疾患者，如肌萎縮性側(cè)索硬化癥，椎管內(nèi)腫瘤，先天畸形，頸椎、脊髓感染、創(chuàng)傷等疾??；2）合并全身其他系統(tǒng)的疾病者，如惡性腫瘤、肝腎功能異常、急慢性感染等。

1.2 臨床資料 納入2020年9月至2021年11月于我院就診的CSM病例，收集患者的年齡、性別、病程、癥狀體征、既往病史、頸椎MRI影像學(xué)資料和中醫(yī)四診資料。

1.3 研究方法 將126例患者M(jìn)RI資料隨機(jī)分為3組，分別由我科2名具有高級職稱醫(yī)師獨(dú)立閱片，選擇在軸位和矢狀位對C2/3～C6/7共5個節(jié)段脊髓的形態(tài)、信號、與硬膜囊關(guān)系進(jìn)行觀察，記錄累及節(jié)段數(shù)，并進(jìn)行評分和分級，1周后分別再次獨(dú)立閱片，討論達(dá)成統(tǒng)一意見確定分級。

1.4 觀察指標(biāo) 頸髓神經(jīng)功能采用日本骨科協(xié)會（JOA）評分標(biāo)準(zhǔn)評價，頸椎功能以頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）評價。脊髓受壓MRI分級標(biāo)準(zhǔn)［5］以MRI上脊髓受壓后形態(tài)、信號、脊髓硬膜的位置關(guān)系作為分級依據(jù)，按嚴(yán)重程度分為3級，分別賦0～2分。根據(jù)得分情況將脊髓受壓MRI征象分為4個等級：0級，0分；Ⅰ級，1～2分；Ⅱ級，3～4分；Ⅲ級，5～6分。具體評分及分級標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 脊髓受壓MRI分級

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布和方差齊性，以（）表述；使用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗進(jìn)行組間資料比較，采用方差分析或Kruskal-Wallis檢驗行多組資料間的比較。非正態(tài)分布資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述。分類變量用百分比描述，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進(jìn)行比較。檢驗均為雙側(cè)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各證型組基線資料比較 見表2，表3。共納入病例126例，其中男性78例（61.90%），女性48例（38.10%），平均年齡（62.27±11.36）歲。中醫(yī)證型分布分別為心脾兩虛33例（26.19%），經(jīng)脈閉阻48例（38.10%），腎陽虧虛45例（35.71%）。按受累節(jié)段分為1～2節(jié)段組19例（15.08%），3節(jié)段組48例（38.10%），4節(jié)段組45例（35.71%），5節(jié)段組14例（11.11%）。以中醫(yī)證型分組，3組證型累及節(jié)段數(shù)量多集中于4、5節(jié)段，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），病程差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩兩比較后，腎陽虧虛證病程長于經(jīng)脈閉阻證組、心脾兩虛證。余兩組資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 各證型組基線資料比較

表3 各證型組累及節(jié)段數(shù)量比較（n）

2.2 各證型組間JOA評分、NDI比較 見表4。3組證型間JOA評分、NDI指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩兩比較后，腎陽虧虛型JOA評分均低于心脾兩虛型、經(jīng)脈閉阻型。NDI指數(shù)兩兩比較后，腎陽虧虛型組NDI指數(shù)高于心脾兩虛型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)脈閉阻型同腎陽虧虛型、心脾兩虛型比較，NDI指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 各證型組JOA評分、NDI比較（±s）

表4 各證型組JOA評分、NDI比較（±s）

證型心脾兩虛經(jīng)脈閉阻腎陽虧虛JOA評分（分）12.15±1.60 11.90±1.60 9.20±1.52△▲NDI（%）24.85±1.94 26.42±2.82 27.13±2.78△

2.3 各證型組間脊髓受壓MRI征象特征比較 見表5。本研究患者累計受累424節(jié)段，3組證型占比心脾兩虛110節(jié)段（25.94%）、經(jīng)脈閉阻158節(jié)段（37.26%）、腎陽虧虛156節(jié)段（36.79%），3組證型脊髓形態(tài)、信號、與硬膜囊關(guān)系的分級和脊髓受壓分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 各證型組脊髓受壓節(jié)段征象與平均分級比較（級，±s）

證型心脾兩虛經(jīng)脈閉阻腎陽虧虛脊髓形態(tài)1.02±0.68 0.95±0.83 0.96±0.84脊髓信號0.78±0.73 0.81±0.06 0.88±0.07與硬膜關(guān)系0.98±0.72 0.84±0.60 0.91±0.80平均受壓分級2.04±0.84 1.96±0.83 2.02±0.76

3 討論

CSM是一種因脊髓長期受壓引起脊髓神經(jīng)功能受損的退變性疾病，脊髓受壓后MRI征象主要為在形態(tài)、信號強(qiáng)度和硬膜囊位置關(guān)系的改變［5］。三者的病理改變對CSM嚴(yán)重程度評估和預(yù)后有一定指導(dǎo)價值［13-15］。脊髓型頸椎病劃歸為中醫(yī)“痹證”“痿證”范疇，病機(jī)多為肝腎不足、氣血虧虛為本，筋脈不通為標(biāo)［16］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助診療技術(shù)的進(jìn)步，如何全面準(zhǔn)確辨證以及如何結(jié)合實驗室檢查和影像學(xué)診斷的結(jié)果提高辨證準(zhǔn)確性，是CSM中醫(yī)診療中面臨的問題。

本研究通過對3組126例多節(jié)段CSM患者頸椎MRI影像進(jìn)行分類和評級，探討CSM中醫(yī)證型和脊髓MRI受壓征象的關(guān)系，為CSM在影像學(xué)技術(shù)輔助下的中醫(yī)辨證和臨床診療提供參考。本研究發(fā)現(xiàn)，腎陽虧虛型CSM患者病程長于心脾兩虛和經(jīng)脈閉阻證型患者，JOA評分較另兩組低，NDI指數(shù)則高于其他兩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），3組證型間MRI征象在脊髓形態(tài)、脊髓信號、脊髓與硬膜關(guān)系及受壓評級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腎陽虧虛型CSM主要以下肢活動不利、小便障礙甚至癱瘓等CSM后期的臨床表現(xiàn)為主，可歸為中醫(yī)的“痿證”范疇，該類型多為中老年人群好發(fā)，由于積勞傷頸，外感風(fēng)寒濕邪，加之人體正氣不足，內(nèi)傷肝腎，日久成痿。相關(guān)研究表明［17］，CSM中醫(yī)證型與年齡分布有相關(guān)性，高齡與肝腎虧虛證的變化呈正相關(guān)分布。這也與本次研究中腎陽虧虛證組年齡偏高相一致。JOA的評分一定程度能反映頸髓功能狀態(tài)［18］，后者與脊髓受壓程度和缺血時間有關(guān)，脊髓受壓后，血運(yùn)受阻，進(jìn)而出現(xiàn)脊髓的缺血和水腫，如果缺血狀態(tài)無法緩解，脊髓則出現(xiàn)囊性變［19］，脊髓出現(xiàn)不可逆損害［20］，故高齡患者多受壓時間長，癥狀也較嚴(yán)重，NDI指數(shù)也偏高。因此，臨床癥狀較嚴(yán)重的高齡CSM患者，可考慮從腎陽虧虛論治。而3組證型MRI受壓分級無差異，即患者臨床表現(xiàn)與脊髓MRI受壓的節(jié)段和嚴(yán)重程度并無相關(guān)性，這與我們臨床所觀察到的相一致：部分CSM患者影像學(xué)表現(xiàn)出脊髓受壓嚴(yán)重，并沒有表現(xiàn)出明顯脊髓受壓癥狀。有研究指出［21］，在對脊髓受壓患者隨訪過程中，5年內(nèi)僅有22.6%的隨訪者發(fā)展為CSM。黨耕町等［22］將脊髓受壓相對嚴(yán)重但無臨床癥狀的狀態(tài)命名為頸椎病脊髓型亞臨床期。另外，頸椎的活動異常同樣可以導(dǎo)致脊髓功能受損，即動態(tài)壓迫［23］。相關(guān)研究表明［24］，頸椎不穩(wěn)定也與CSM發(fā)生存在一定相關(guān)性。宋永嘉等［25］提出“脊髓耐受性”概念，指出在受壓過程中，雖有影像學(xué)改變，若脊髓內(nèi)部代謝狀況良好，對壓迫的適應(yīng)性越強(qiáng)，在一定范圍內(nèi)功能不受影響，可見CSM發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)與多種因素有關(guān)，其中醫(yī)證型和MRI受壓影像學(xué)表現(xiàn)無相關(guān)性。

本研究為探索性研究，存在以下局限性：1）患者來源為單中心，無法代表所有CSM中醫(yī)證型分布狀態(tài)，影像學(xué)資料數(shù)量有限。2）為降低干擾因素影響，未納入退變較為嚴(yán)重的高齡患者。今后有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步確認(rèn)。

綜上，雖然MRI能直觀反映脊髓受壓狀態(tài)，對CSM診治和預(yù)后有指導(dǎo)價值，但CSM發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和中醫(yī)證型受多種因素影響，脊髓受壓MRI影像學(xué)表現(xiàn)不能作為CSM中醫(yī)證型辨證的參考依據(jù)。