晚期腫瘤患者非治療性惡心嘔吐中西醫(yī)治療專家共識(shí)

中國抗癌協(xié)會(huì)中西醫(yī)整合腫瘤專業(yè)委員會(huì)

晚期腫瘤患者非治療性惡心嘔吐（N&V）是指除外特定治療（化療、放療、靶向治療、免疫治療、手術(shù)）所致的惡心和嘔吐，在多數(shù)情況下并非單一原因所致，而是多種因素共同導(dǎo)致。目前還沒有針對(duì)晚期腫瘤患者非治療性惡心嘔吐的“指南”和“共識(shí)”。

晚期腫瘤患者的惡心和嘔吐十分常見，并且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，可導(dǎo)致諸多并發(fā)癥，包括營養(yǎng)缺乏、電解質(zhì)紊亂、脫水、吸入性肺炎、窒息甚至死亡等。大約有20%～30%的晚期腫瘤患者有惡心感，在生命的最后幾周，這一數(shù)字高達(dá)70%［1］。惡心和嘔吐是兩種獨(dú)立的癥狀，患者可以單獨(dú)出現(xiàn)其中一種，但以惡心和嘔吐共存為主。導(dǎo)致晚期腫瘤患者惡心和嘔吐的原因有很多：腦部腫瘤、腦膜疾病導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高、低鈉、高鈣、甲亢、感染、阿片類藥物的使用、前庭功能障礙、肝大、腹水、副瘤綜合征、消化不良、腸梗阻等消化系統(tǒng)所導(dǎo)致的胃潴留，以及便秘、焦慮等情緒障礙。

1 晚期腫瘤患者非治療性惡心嘔吐的原因和臨床特征

晚期腫瘤患者非治療性惡心嘔吐的臨床治療，首先應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀結(jié)合針對(duì)性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、影像學(xué)檢查，確定惡心和嘔吐的原因。在可較好逆轉(zhuǎn)的致吐中，有一半是阿片類藥物、抗生素、抗驚厥藥、地高辛、鐵劑、非甾體消炎藥導(dǎo)致的。在晚期腫瘤中，引起惡心和嘔吐主要有以下六大原因（表1）［2］。對(duì)于晚期腫瘤患者而言，非治療性惡心嘔吐的病因往往是多因素的，在許多情況下單一病因無法全面解釋患者的癥狀。

表1 惡心嘔吐的原因、主要臨床特征和調(diào)查

2 腫瘤患者非治療性惡心嘔吐的西醫(yī)治療

晚期腫瘤患者非治療性惡心嘔吐的西醫(yī)治療策略分為兩類［3-5］，第一類是針對(duì)病因治療，如胃腸減壓、胃造瘺、手術(shù)緩解腸梗阻引起的嘔吐，行腹腔置管引流，減輕腹腔壓力緩解惡性腹水導(dǎo)致的惡心嘔吐，糖皮質(zhì)激素治療顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的嘔吐等（表2）［2］；另一類是經(jīng)驗(yàn)性藥物治療，先選擇一類止吐藥物治療，如果無效即更換或者聯(lián)合使用其他藥物。由于惡性腸梗阻患者大多數(shù)無手術(shù)機(jī)會(huì)，無法解除導(dǎo)致惡心嘔吐的病因。對(duì)于晚期癌痛患者，阿片類藥物是緩解臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量的必須治療。本共識(shí)將這兩類人群?jiǎn)为?dú)進(jìn)行討論。

表2 可逆轉(zhuǎn)的惡心嘔吐原因及治療措施

2.1 非腸梗阻所致惡心嘔吐

2.1.1 止吐藥 5-HT3受體拮抗劑與甲氧氯普胺低毒有效，常用于預(yù)防放化療引起的惡心和嘔吐。研究表明，甲氧氯普胺加地塞米松、托烷司瓊加甲氧氯普胺，以及三藥聯(lián)合治療晚期癌癥的惡心嘔吐，嘔吐控制率分別為24%、84%、92%，惡心控制率則分別為18%、74%和87%［3］，證實(shí)其在治療晚期癌癥非治療性N&V中是有效的。NK-1受體拮抗劑在治療急性和延遲性放化療導(dǎo)致的惡心嘔吐中有確切的療效［4］，可阻斷P物質(zhì)而發(fā)揮強(qiáng)效止吐作用。晚期腫瘤患者惡心嘔吐可被多種藥物以及非藥物因素誘發(fā)，有多條信號(hào)通路可刺激腦干核導(dǎo)致嘔吐發(fā)生。故試圖通過一種“通用藥物”緩解所有原因?qū)е碌膼盒膰I吐是非常困難的，聯(lián)合使用藥物可能有更好的效果，但仍需臨床試驗(yàn)論證。

2.1.2 地塞米松 地塞米松控制急性和延遲性CINV的療效已得到充分證實(shí)，但目前沒有證據(jù)表明其在非治療性惡心嘔吐中的有效性，但是其于顱內(nèi)壓升高所導(dǎo)致的嘔吐是有效的。

2.1.3 抗精神病藥 對(duì)于晚期腫瘤患者惡心癥狀，應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑。奧氮平屬于苯二氮類藥物，具有穩(wěn)定情緒的作用，在一些指南中已成為預(yù)防急性和延遲CINV的規(guī)范藥物［5］。有臨床研究［6］表明，奧氮平可以迅速改善惡心癥狀及食欲減退、疲勞；其聯(lián)合地塞米松可改善腦轉(zhuǎn)移患者的惡心嘔吐［7］。氟哌啶醇為抗精神病藥，有研究表明，氟哌啶醇用于治療惡心嘔吐的應(yīng)答率大于60%［3］，因此一些研究將其作為“標(biāo)準(zhǔn)治療”組，但是氟哌啶醇的潛在毒性，包括QT延長、運(yùn)動(dòng)障礙等在臨床應(yīng)用中需要注意。

以上藥物適用于多數(shù)患者，但一些特殊類型如腸梗阻、阿片類藥物所致惡心嘔吐則有不同的處理。

2.2 不適合手術(shù)的腸梗阻所致惡心嘔吐

盆腔或腹部腫瘤患者，尤其是晚期卵巢癌或消化道腫瘤患者非常容易出現(xiàn)惡性腸梗阻，其往往伴隨大網(wǎng)膜、腸系膜播散、組織粘連和腫瘤浸潤，不適合手術(shù)治療。惡性腸梗阻臨床表現(xiàn)為持續(xù)的惡心、腹部絞痛，間歇性嘔吐、腹脹，72 h內(nèi)無排便排氣。亞急性或間隙性腸梗阻也很常見，患者可無痙攣性腹痛，并表現(xiàn)為功能性而非機(jī)械性腸梗阻。初始的治療重點(diǎn)是減少相關(guān)癥狀（痙攣性或絞痛性疼痛、惡心和嘔吐），可采取胃腸減壓、抗分泌物和止吐藥物，止吐藥的選擇要考慮受體作用、致吐路徑的多樣性，建議選擇能與1個(gè)以上受體結(jié)合的藥物［2，8］。首次止吐藥方案應(yīng)按計(jì)劃進(jìn)行，并根據(jù)療效、最大推薦劑量、副作用制定。如果第1種藥物不能充分控制惡心嘔吐，則應(yīng)使用第2種作用于不同受體的藥物。

2.2.1 抗分泌劑 如予上述措施后仍有較重嘔吐，可組合使用抗分泌藥物如丁溴東莨菪堿（抗膽堿藥）或奧曲肽（生長抑素類似物）。有研究表明奧曲肽能改善腸梗阻所致惡心嘔吐的程度［9-12］，但有局限性［9］：腸梗阻阻塞程度并不清楚，且治療還包括H2阻滯劑、糖皮質(zhì)激素和止吐藥，可能使奧曲肽的優(yōu)勢(shì)被低估。與丁溴東莨菪堿相比，奧曲肽可顯著減少消化道分泌［12］，因此在2021癌癥支持療法多國學(xué)會(huì)（MASCC）指南中，被推薦為惡性腸梗阻惡心嘔吐的一線治療［13］。另有研究表明［14-15］，患者均使用了雷尼替丁和地塞米松，其中雷尼替丁可減少胃分泌物，還可增加生長抑素分泌，表明其也能通過抗分泌機(jī)制治療腸梗阻，但是仍需要進(jìn)行雷尼替丁對(duì)比安慰劑的隨機(jī)對(duì)照研究。

2.2.2 止吐藥 甲氧氯普胺促動(dòng)力效應(yīng)可用于早期、部分腸梗阻，但如果出現(xiàn)完全性梗阻或絞痛時(shí)應(yīng)該避免使用，可考慮氟哌啶醇或左旋丙嗪。

2.2.3 地塞米松 地塞米松可與止吐藥和抗分泌藥同用。有研究［16］評(píng)估了12名接受地塞米松、甲氧氯普胺、奧曲肽治療的患者，服藥第1天惡心均有消退，恢復(fù)口服的中位時(shí)間為2 d（范圍為1～6 d）。另一項(xiàng)研究［17］采用格拉司瓊加地塞米松治療難治性腸梗阻，4 d后患者腹痛、惡心、嘔吐次數(shù)減少，控制率達(dá)到87%。由于二藥同時(shí)使用，因此療效可能來自聯(lián)合用藥而非單一藥物。

2.2.4 奧氮平 有研究表明，奧氮平能降低90%患者的惡心評(píng)分以及嘔吐頻率［18］，且對(duì)于惡心感的改善程度不低于甲氧氯普胺［19］。一項(xiàng)小型隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，奧曲肽比丁溴東莨菪堿能更有效改善腸梗阻患者的惡心、嘔吐［20］。

對(duì)于不適合手術(shù)的腸梗阻患者有兩大類治療方式［21］：1）抗分泌藥物奧曲肽+止吐藥（格拉司瓊、甲氧氯普胺）；2）如前藥無效，考慮抗膽堿能藥（東莨菪堿）+止吐藥。此外，雷尼替丁+地塞米松可用于減少胃腸道分泌，奧氮平、氟哌啶醇也可改善不完全性腸梗阻患者的惡心和嘔吐。

2.3 阿片類藥物所致惡心嘔吐

惡心嘔吐是阿片類藥物最常見的副作用，服藥后約19%出現(xiàn)中重度惡心、40%出現(xiàn)嘔吐［22-23］。一些患者在5～7 d后可耐受，但是另一部分人群卻可能持續(xù)存在［24］。

2.3.1 止吐藥 甲氧氯普胺兼具多巴胺受體拮抗劑以及5-HT4激動(dòng)劑的藥理作用，理論上可以緩解惡心嘔吐（OINV），但是臨床實(shí)踐中卻并未觀察到良好的止吐效果［25］。Meta分析表明5-HT3受體拮抗劑能有效緩解OINV［26］，長半衰期的帕洛諾司瓊較半衰期相對(duì)較短的昂丹司瓊能更好控制OINV［27］。但是一項(xiàng)臨床研究分別應(yīng)用昂丹司瓊、甲氧氯普胺、安慰劑治療阿片類藥物引起的惡心和嘔吐，安慰劑反應(yīng)率為35%，昂丹司瓊為48%，甲氧氯普胺為52%，表明昂丹司瓊和甲氧氯普胺在控制阿片類藥物引起的惡心和嘔吐方面并未優(yōu)于安慰劑［22］。初次使用嗎啡會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)中P物質(zhì)增加［28］，還能使皮質(zhì)層神經(jīng)元中NK-1受體表達(dá)增加。NK-1受體拮抗劑可能有效控制OINV［29］，但需要嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)加以論證。

2.3.2 奧氮平 奧氮平能與多巴胺、5-羥色胺、腎上腺素、毒覃堿等多種神經(jīng)遞質(zhì)相結(jié)合，減少阿片類藥物所導(dǎo)致的惡心［30］。

晚期腫瘤患者中有很大一部分需要使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，其OINV發(fā)生率較高。合理的組合應(yīng)用阿片類藥物以及止吐藥物可消除OINV的頻率以及強(qiáng)度。

2.4 非藥物治療

許多晚期癌癥患者對(duì)非藥物治療感興趣，但需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)試驗(yàn)證實(shí)［31］。該療法在本專家共識(shí)中醫(yī)治療部分有充分討論。

總之，目前在非梗阻所致惡心嘔吐患者中，甲氧氯普胺和其他一些抗多巴胺能藥物（氟哌啶醇、左美丙嗪或奧氮平）作為首選藥物治療晚期腫瘤患者非治療相關(guān)性惡心嘔吐，對(duì)于一線單一止吐藥無反應(yīng)的患者，可考慮更換或聯(lián)合使用5-HT3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑，糖皮質(zhì)激素可作為替代止吐藥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移或腸梗阻患者應(yīng)使用地塞米松。非藥物療法目前還需要更多的探索。

3 腫瘤患者非治療性惡心嘔吐的中醫(yī)治療

3.1 中醫(yī)病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為嘔吐是由于胃失和降、胃氣上逆所致的以飲食、痰涎等胃內(nèi)之物從胃中上涌，自口而出為臨床特征的一種病癥。只要損傷脾胃功能，皆可能發(fā)生嘔吐。晚期腫瘤患者非治療性嘔吐的臨床表現(xiàn)不盡相同，常有惡心之先兆，其作或有聲而無物吐出，或吐物而無聲，或吐物伴有聲音；或食后即吐，或良久復(fù)出；或嘔而無力，或嘔吐如噴；或嘔吐新入之食，或嘔吐不消化之宿食，或嘔吐涎沫，或嘔吐黃綠苦水。飲食不節(jié)、情志不遂、寒暖失宜，以及聞及不良?xì)馕兜?，皆可誘發(fā)或加重嘔吐，常伴有惡心厭食、胸脘痞悶不舒、吞酸嘈雜等癥。

嘔吐的病因是多方面的，常相互影響，兼雜致病，如外邪可以傷脾，氣滯可致食停，脾虛可以成飲等。嘔吐的病機(jī)無外乎虛實(shí)兩大類，因此晚期腫瘤患者惡心嘔吐在辨證時(shí)應(yīng)首辨虛實(shí)，臨床上實(shí)證可分為外邪犯胃、肝胃不和、痰飲內(nèi)阻型；虛證可分為脾胃虛弱、脾胃虛寒、胃陰不足型。由于晚期腫瘤患者癌毒內(nèi)蘊(yùn)，脾胃臟腑功能失常，痰瘀濕濁等邪氣內(nèi)生，脾胃納運(yùn)升降失常，所以虛實(shí)夾雜在晚期腫瘤患者惡心嘔吐中最為多見。

3.2 治療原則

《景岳全書·嘔吐》中指出“嘔吐一證，最當(dāng)詳辨虛實(shí)”。本癥中醫(yī)辨證需要仔細(xì)辨別邪之寒熱與痰飲、食滯、肝氣、濕熱和臟腑病位、氣血陰陽之不足。根據(jù)本“共識(shí)”中醫(yī)腫瘤專家臨床經(jīng)驗(yàn)：本癥病位在中焦脾胃，為氣機(jī)升降運(yùn)化之樞紐，脾為太陰濕土，喜燥惡濕，主升清；胃為陽明燥土，喜潤惡燥，主降濁。癌毒邪氣損傷脾胃，往往導(dǎo)致寒熱邪氣錯(cuò)雜中焦，氣機(jī)升降失常，治療上當(dāng)恢復(fù)脾胃升降功能，采用“苦辛通降”法，辛藥適其升，以散其閉，達(dá)邪于外；苦藥適其降，以平其亢，泄邪于里，因此苦辛合用，辛開苦降，以達(dá)到升清降濁、調(diào)理陰陽、復(fù)其升降的作用。

3.3 辨證論治

3.3.1 外邪犯胃證 嘔吐食物，吐出有力，突然發(fā)生，起病較急，常伴有惡寒發(fā)熱，胸脘滿悶，不思飲食，舌苔白，脈濡緩。治法：疏邪解表，和胃降逆。方藥：藿香正氣散。藿香10 g，半夏曲、白術(shù)、陳皮、厚樸、茯苓各12 g，大腹皮、白芷、紫蘇梗、桔梗各6 g，炙甘草9 g。加減：若風(fēng)邪偏重，寒熱無汗，可加荊芥、防風(fēng)以疏風(fēng)散寒；若見胸悶腹脹噯腐，為兼食滯，可加雞內(nèi)金、神曲、萊菔子以消積化滯；若身痛，腰痛，頭身困重，苔厚膩者，為兼外濕，可加羌活、獨(dú)活、蒼術(shù)以除濕健脾；若暑邪犯胃，身熱汗出，可用新加香薷飲以解暑化濕；若穢濁犯胃，嘔吐甚劇，可吞服玉樞丹以辟穢止嘔；若風(fēng)熱犯胃、頭痛身熱，可用銀翹散去桔梗之升提，加陳皮、竹茹疏風(fēng)清熱、和胃降逆。

3.3.2 飲食停滯證 嘔吐物酸腐，脘腹脹滿拒按，噯氣厭食，得食更甚，吐后反快，大便或溏或結(jié)，氣味臭穢，苔厚膩，脈滑實(shí)。治法：消食化滯，和胃降逆。方藥：保和丸。炒山楂18 g，神曲12 g，法半夏、茯苓各9 g，陳皮、連翹、萊菔子、炒麥芽各6 g。加減：加炒谷芽、雞內(nèi)金等消食健胃；若積滯化熱，腹脹便秘，可用小承氣湯以通腑泄熱，使?jié)釟庀滦校瑖I吐自止；若食已即吐，口臭干渴，胃中積熱上沖，可用竹茹湯清胃降逆；若誤食不潔、酸腐食物，而見腹中疼痛，脹滿欲吐而不得者，可因勢(shì)利導(dǎo)，用壓舌板探吐祛邪。

3.3.3 痰飲內(nèi)停證 嘔吐物多為清水痰涎，胸脘滿悶，不思飲食，頭眩心悸，或嘔而腸鳴，苔白膩，脈滑。治法：溫化痰飲，和胃降逆。方藥：小半夏湯。法半夏18 g，生姜15 g。加減：加吳茱萸、陳皮溫脾燥濕以化飲。若氣滯腹痛，可加厚樸、枳殼行氣除滿；若脾氣受困，脘悶不食，可加砂仁、白豆蔻、蒼術(shù)開胃醒脾；若痰濁蒙蔽清陽，頭暈?zāi)垦?，可用半夏白術(shù)天麻湯以健脾燥濕、化痰息風(fēng)；若痰郁化熱，煩悶口苦，可用黃連溫膽湯以清熱化痰、和胃止嘔：若胃脘脹滿，胃中有振水聲，可予甘遂細(xì)末0.5 g，裝入膠囊，早晨空腹溫開水送服，每日1次，連服2 d。

3.3.4 肝氣犯胃證 嘔吐吞酸，噯氣頻作，胸脅脹滿，煩悶不舒，每因情志不遂而嘔吐吞酸更甚，舌邊紅，苔薄白，脈弦。治法：疏肝理氣，和胃止嘔。方藥：四逆散合半夏厚樸湯。柴胡6 g，芍藥9 g，枳實(shí)6 g，炙甘草6 g，姜半夏18 g，生姜15 g，紫蘇葉6 g，茯苓12 g，厚樸10 g。加減：加橘皮、旋覆花、竹茹、炙枇杷葉等以增強(qiáng)和胃降逆之力；若氣郁化火，心煩咽干，口苦吞酸者，可合左金丸以清熱止嘔；若兼腑氣不通，大便秘結(jié)者，可用大柴胡湯清熱通腑；若氣滯血瘀，脅肋刺痛，可加丹參、郁金、當(dāng)歸、延胡索等活血化瘀止痛。

3.3.5 寒熱錯(cuò)雜證 胃脘痞滿，腹脹惡心，干嘔或嘔吐，腸鳴下利，舌苔黃膩，脈弦。治法：辛開苦降，降逆止嘔。方藥：半夏瀉心湯。法半夏9 g，黃芩6 g，法干姜6 g，人參6 g，炙甘草6 g，黃連3 g，大棗9 g。加減：濕熱偏盛加竹茹、杏仁、滑石；寒濕偏盛加蒼術(shù)、丁香、吳茱萸；腸鳴、腹痛加白芍、炙甘草；下利臭穢稀水，加白頭翁、馬齒莧。

3.3.6 脾胃虛弱證 飲食稍有不慎，或稍有勞倦，即易嘔吐，時(shí)作時(shí)止，胃納不佳，脘腹痞悶，口淡不渴，面白少華，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡弱。治法：益氣健脾，和胃降逆。方藥：香砂六君子湯。人參9 g，白術(shù)15 g，茯苓12 g，甘草6 g，陳皮9 g，姜半夏10 g，砂仁6 g，木香6 g。加減：加丁香、吳茱萸以和胃降逆；若脾陽不振，畏寒肢冷，可加干姜、附子，或用附子理中丸溫中健脾；若胃虛氣逆，心下痞硬，干嘔，可用旋覆代赭湯降逆止嘔；若中氣大虧，少氣乏力，可用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣；若病久及腎，腎陽不足，腰膝酸軟，肢冷汗出，可用附子理中湯加肉桂、吳茱萸等溫補(bǔ)脾腎。

3.3.7 胃陰不足證 嘔吐反復(fù)發(fā)作，但嘔吐量不多，或僅吐唾涎沫，時(shí)作干嘔，口燥咽干，胃中嘈雜，似饑而不欲食，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治法：滋養(yǎng)胃陰，和胃降逆。方藥：麥門冬湯。麥門冬30 g，清半夏9 g，人參6 g，甘草3 g，粳米6 g，大棗12 g。加減：若陰虛甚，五心煩熱者，可加石斛、天花粉、知母養(yǎng)陰清熱；若嘔吐較甚，可加橘皮、竹茹、枇杷葉以降逆止嘔；若陰虛便秘，可加火麻仁、瓜蔞仁、白蜜潤腸通便。

3.3.8 脾胃虛寒證 進(jìn)食稍涼飲食即惡心嘔吐，面色晄白，倦怠乏力，中脘喜溫喜按，四診不溫，大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈濡弱。治法：溫中健脾，和胃降逆。方藥：理中丸。人參、干姜、炒白術(shù)、炙甘草各9 g。加減：若畏寒肢冷，神倦喜寐者，可加附子回陽救逆，溫腎散寒；若嘔吐較甚，可加橘皮、丁香、吳茱萸以降逆止嘔；若大便稀溏，完谷不化者，可加蓮子、補(bǔ)骨脂、赤石脂、禹余糧固腸止瀉。

3.4 中醫(yī)外治療法

本癥中醫(yī)外治療法以針刺、艾灸為主，包括皮內(nèi)針、穴位貼敷、耳穴壓豆。晚期腫瘤患者的惡性嘔吐使整個(gè)消化道功能處于紊亂且易激惹狀態(tài)，所有口服藥物都可能成為激發(fā)的誘因。中醫(yī)外治療法避免了消化道用藥刺激，顯示出較好的優(yōu)勢(shì)。中國抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療委員會(huì)（CRPC）和中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)抗腫瘤藥物安全管理專家委員會(huì)（ASMC）聯(lián)合制定的《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014版）》［32］中在“止吐藥物及阿片藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥處理”中提及“采用按摩、針灸治療便秘；采用針灸、中藥灌腸治療腹脹”。但目前以針刺為主的非藥物治療臨床研究，主要集中在干預(yù)腫瘤患者化療相關(guān)性嘔吐的有效性方面。這些基于大量臨床試驗(yàn)、合理的研究人員及方法學(xué)、高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)，引起了國內(nèi)外的廣泛關(guān)注。目前對(duì)晚期腫瘤患者非治療性惡心嘔吐非藥物療法報(bào)道較少，且散在于改善晚期患者生活質(zhì)量、臨床癥狀的相關(guān)研究報(bào)告中，缺乏高質(zhì)量臨床研究數(shù)據(jù)支撐，需要中醫(yī)腫瘤界加強(qiáng)研究。

3.4.1 非腸梗阻性惡心嘔吐 患者中醫(yī)辨證以脾胃陽虛，水飲內(nèi)停，食滯中滿為主癥。中醫(yī)外治以溫運(yùn)脾陽、和胃降逆，消食化積為法，以艾灸、中藥封包熱熨、針刺治療為主，可配合耳穴壓豆、穴位貼敷治療緩解癥狀。1）針刺。選穴：主穴足三里、中脘、下脘、內(nèi)關(guān)；配穴合谷、氣海、太沖、天樞、曲池。操作：普通針刺進(jìn)針得氣后留針20 min；電針，選取連續(xù)波，20 Hz，留針20 min。療程：每日1次，3～5 d。2）艾灸。選穴：主穴足三里、中脘、神闕、章門；配穴氣海、下脘、天樞。施灸方法：溫和灸、隔物灸、雷火灸，施灸過程中患者產(chǎn)生透熱、傳熱舒適的感覺，每次30 min。療程：每日1次，連續(xù)7 d。3）皮內(nèi)針。選穴：內(nèi)關(guān)、公孫、中脘、氣海、足三里。方法：選用一次性無菌撳針（規(guī)格0.25mm×2.0mm），取用安爾碘局部皮膚消毒后，持小鑷子夾取針柄處連同膠布取下，于穴位處垂直刺入，適當(dāng)力量按壓，以局部有酸脹感為宜。囑患者在出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀時(shí)各按壓1次，每個(gè)穴位按壓3 min。療程：撳針留置96 h后予以拔除。4）穴位貼敷。貼敷藥物：?jiǎn)挝吨兴幦鐓擒镙?、生姜；?fù)方如小半夏湯、丁香柿蒂散，或自擬方劑。對(duì)于惡性腹水引起的惡性嘔吐，采用甘遂、大戟、芫花末調(diào)敷神闕穴；其他貼敷材料，可選如含F(xiàn)iO2金屬粒子的穴位貼，或者納米材料配合紅外線制作的穴位貼。選穴：內(nèi)關(guān)、中脘、足三里、神闕、涌泉。方法：將穴位貼貼敷與穴位上，每日貼敷4～6 h。療程：每日1次，3～5 d。5）中藥封包熱熨。封包藥物：?jiǎn)挝吨兴幦鐓擒镙?、生姜、艾葉、海鹽。方法：封包裝于2層厚布袋內(nèi)表面均勻?yàn)⑺笾糜谖⒉t內(nèi)高火加熱2～3 min，使封包溫度達(dá)到50℃，置于患者神闕、中脘、足三里進(jìn)行熱敷。療程：每次30 min，每日2次，5～7 d。

3.4.2 不適合手術(shù)的腸梗阻所致惡心嘔吐 1）中藥灌腸。本療法具有通腑瀉濁、行氣導(dǎo)滯的作用，對(duì)于不能手術(shù)的腸梗阻或不完全性腸梗阻患者，在胃腸減壓的基礎(chǔ)上，采用中藥煎劑保留灌腸，對(duì)于減輕腹壓、腸道內(nèi)壓，緩解腸道黏膜水腫，促進(jìn)腸道再通有一定作用。灌腸藥物：大承氣湯、復(fù)方大承氣湯合芍藥甘草湯。方法：用兩煎混合藥液450 mL灌腸，每次150 mL，每日2次。灌腸后，囑其先左側(cè)臥，再右側(cè)臥，最后平臥30 min。2）中藥外敷。本療法可避免肝臟首過效應(yīng)，從而降低藥物毒性，減少不良反應(yīng)。藥物經(jīng)皮膚或黏膜表面吸收后，藥力可直達(dá)病所，作用更為集中。外敷藥物：加味六磨湯（木香、烏藥、枳實(shí)、大黃、赤芍、延胡索各10 g，沉香、雞血藤、生白術(shù)、萊菔子各30 g）。方法：外敷藥濃煎取渣，與植物油調(diào)和成糊狀。常規(guī)消毒臍，待干，將制備好的藥膏涂抹在臍部，厚度1 cm左右，環(huán)臍半徑10 cm左右，紗布包裹，每日2次，每次5～6 h。療程：7 d為1個(gè)療程。3）針刺。選穴：主穴足三里、上巨虛、胃俞、大腸俞、合谷；配穴支溝、公孫。操作：普通針刺進(jìn)針得氣后留針20 min；電針選擇連續(xù)波，20 Hz，留針20 min。療程：每日1次，3～5 d。

3.4.3 阿片類藥物所致惡心嘔吐 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，患者使用阿片類藥物出現(xiàn)的嘔吐，主要是因?yàn)闊岫敬碳て⑽?，損耗陰氣，致腸燥津虧、濁氣上逆，治療應(yīng)調(diào)津理氣、通腑降逆。針刺、耳穴壓豆可緩解阿片類藥物所致惡心嘔吐。1）針刺。選穴：足三里、中脘、天樞、合谷、太沖、內(nèi)關(guān)；配穴三陰交、氣海、上巨虛、曲池。操作：普通針刺進(jìn)針得氣后留針20 min；電針選擇連續(xù)波，20 Hz，留針20 min。療程：針刺每日1次，3～5 d。2）耳穴壓豆。選穴：取神門、胃、賁門、肝、脾、交感、內(nèi)分泌穴。操作：用75%酒精消毒耳部皮膚，王不留行子貼壓穴位，患者本人或家屬為其按摩每日3次，每次5 min，或患者自覺不適時(shí)亦可自行按壓穴位，每次3～5 min，以產(chǎn)生酸麻微痛及熱感為宜，雙耳交替進(jìn)行。療程：每耳隔日1次，整個(gè)操作持續(xù)到連續(xù)服藥3 d后。

4 晚期腫瘤患者非治療性惡心嘔吐中西醫(yī)結(jié)合治療原則

晚期腫瘤患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，常伴有厭食、焦慮、抑郁、疲勞、疼痛和呼吸困難等癥狀。除了少數(shù)病因明確的腦轉(zhuǎn)移、腸梗阻導(dǎo)致的惡心、嘔吐以外，其余的具體病因仍然不太明確。臨床采用單一靶點(diǎn)藥物如5-HT3受體拮抗劑、多巴胺受體拮抗劑等效果均不滿意。中醫(yī)藥更加注重患者的整體狀況，通過辨析其臟腑，氣血、津液情況，應(yīng)用中藥內(nèi)服多靶點(diǎn)治療或外治，對(duì)于改善患者包括惡心、嘔吐、厭食、焦慮、疲乏在內(nèi)的多種癥狀，改善體能狀況，提高生活質(zhì)量，顯示出較明顯優(yōu)勢(shì)。本共識(shí)專家組建議可以聯(lián)合西藥或者單獨(dú)使用。

4.1 不能手術(shù)腸梗阻所致惡心嘔吐

不適合手術(shù)的晚期腫瘤腸梗阻患者，除予常規(guī)胃腸減壓、使用抗分泌藥物如奧曲肽以外，采用中藥煎劑保留灌腸，對(duì)于不完全性腸梗阻患者配合中醫(yī)外治如針刺、艾灸，可減輕腹壓、腸道內(nèi)壓，緩解腸道黏膜水腫，促進(jìn)腸道再通。

4.2 非腸梗阻所致惡心嘔吐

如前所述，以甲氧氯普胺為代表的抗多巴胺能藥物是治療晚期腫瘤患者非治療相關(guān)性惡心嘔吐首選西藥。而對(duì)于一線單一止吐藥無反應(yīng)的患者，可考慮更換或聯(lián)合使用5-HT3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑，糖皮質(zhì)激素可作為替代止吐藥。本共識(shí)專家組建議：對(duì)此類患者聯(lián)合中醫(yī)辨證、規(guī)范使用中藥復(fù)方及中醫(yī)外治是有益的。對(duì)于阿片類藥物導(dǎo)致的惡心嘔吐，專家組建議以中醫(yī)非藥物外治法為首選治療措施。

5 結(jié) 語

本共識(shí)是在國際、國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合重慶及西南地區(qū)中西醫(yī)結(jié)合臨床一線醫(yī)師的工作經(jīng)驗(yàn)和共識(shí)專家組的投票結(jié)果而形成的，對(duì)臨床實(shí)踐有著積極的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)階段有必要加強(qiáng)在重慶地區(qū)乃至全國的共識(shí)推廣，促進(jìn)晚期腫瘤患者非治療性惡心嘔吐全程管理的理念，全程減輕、控制晚期腫瘤患者惡心嘔吐的發(fā)生，以切實(shí)改善晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量，提高對(duì)晚期腫瘤患者的人文關(guān)懷。

編寫組長（按姓氏拼音排列）

程海波 南京中醫(yī)藥大學(xué)

輦偉奇 重慶市中醫(yī)院

謝 恬 杭州師范大學(xué)

左國慶 重慶市中醫(yī)院

主要執(zhí)筆專家

邱 敏 重慶市中醫(yī)院

蔡 明 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

梁 曉 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

張海波 廣東省中醫(yī)院

劉華文 重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院

編寫組專家（按姓氏拼音排列）

蔡 明 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

程海波 南京中醫(yī)藥大學(xué)

程 俊 重慶市中醫(yī)院

丁紀(jì)元 杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院

韓 玥 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

李 封 重慶市中醫(yī)院

李 毅 重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院

梁 曉 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

廖大忠 西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院

劉華寶 重慶市中醫(yī)院

劉華文 重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院

劉 影 重慶市中醫(yī)院

劉 勇 重慶市中醫(yī)院

輦偉奇 重慶市中醫(yī)院

千年松 解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心

邱 敏 重慶市中醫(yī)院

隋晨光 北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院

隋新兵 杭州師范大學(xué)藥學(xué)院

孫 浩 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

唐家喜 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

唐萬燕 重慶市中醫(yī)院

田愛平 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

王懷碧 重慶市中醫(yī)院

王建敏 重慶市中醫(yī)院

王 娟 重慶市中醫(yī)院

王 靜 重慶市中醫(yī)院

王凱峰 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

王 玲 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

王樹濱 北京大學(xué)深圳醫(yī)院

謝 恬 杭州師范大學(xué)

楊常清 重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院

楊小軍 重慶市中醫(yī)院

楊在亮 重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院

應(yīng) 堅(jiān) 重慶市中醫(yī)院

游汶鑫 重慶大學(xué)醫(yī)學(xué)院

張海波 廣東省中醫(yī)院

張洪雷 重慶市中醫(yī)院

朱 青 重慶市中醫(yī)院

左國慶 重慶市中醫(yī)院