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    金石治癇之思考

    2022-10-11 12:58:00徐海倫于征淼
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年10期
    關(guān)鍵詞:金石醫(yī)家方劑

    徐海倫 于征淼

    癇證是以發(fā)作性神識恍惚,或突然昏仆、口吐涎沫、兩目上視、四肢抽搐,或口中如有豬羊叫聲等為臨床特征的神志異常疾病。古代治癇方劑,如漢代張仲景《金匱要略》風(fēng)引湯、北宋錢已《小兒藥證直訣》五色丸、北宋王袞《博濟(jì)方》驅(qū)風(fēng)散、南宋陳言《三因極一病證方論》六珍丹、金代張從正《儒門事親》朱砂滾涎散等均以金石為主,而近現(xiàn)代卻少用金石治癇。此昔盛今衰之現(xiàn)象,引起目前臨證的諸多困惑,但尚未見相關(guān)研究文獻(xiàn)。本文探討其知識脈絡(luò),分析其原因,以饗讀者。

    1 治癇金石類藥物概覽

    金石類藥物是對中藥中的部分礦物藥及金屬類藥物的統(tǒng)稱?!侗静菥V目》將中藥分為16部60類,“乃集其可以濟(jì)國卻病者一百六十一種為金石部,分為四類:曰金、曰玉、曰石、曰鹵”。金石部包括金、玉、石、鹵4類,共161種中藥,其中能治癇者共32種,《中藥學(xué)》[1]教材或《中國藥典》[2]載有該藥且能夠治癇者共7味(見表1),為鉛丹、朱砂(丹砂)、雄黃、磁石、礞石、膽礬、白礬。豐云舒[3]認(rèn)為金石藥物主要包括金屬類、石類、玉類。張美琎[4]認(rèn)為金類是金屬的單體物質(zhì)、合金和一部分金屬礦石;玉類絕大多數(shù)是硅酸類化合物;石及鹵石類包括了一些非金屬單體及其化合物。

    1.1 效佳延年,峻猛有毒

    古人認(rèn)為,金石類藥物藥效優(yōu)于草木類,服之可以延年、甚至長生。漢代《神農(nóng)本草經(jīng)》所載的金石類藥物大多具有“輕身延年”“服之不饑”的作用,如“丹砂久服通神明,不老”“樸硝煉餌服之,輕身神仙”“礬石輕身不老增年”“雄黃煉食輕身神仙”“雌黃久服輕身增年不老”“水銀久服神仙不死”等[5]。東晉葛洪認(rèn)為“草木延年而已,非長生之藥”,并認(rèn)為“不得金丹,但服草木之藥及修小術(shù)者,可以延年遲死耳……則終無久生之理也”[6]。南北朝陶弘景在《養(yǎng)性延命錄》中謂:“食石者肥澤不老(謂煉五石也)……食(丹)藥者,與天相異,日月并列?!?/p>

    金石類藥物常具有更加峻猛的功效。晉代醫(yī)家皇甫謐認(rèn)為五石散是“至難之藥”,有著特殊的療效,“心加開朗,所患即瘥,雖羸困著床,皆不終日而愈”[7]。唐朝孫思邈在《千金翼方》[8]中稱:“五石、三石,大寒食丸散等藥……斯誠可以起死人耳”?!侗静菥V目》:“金石雖若頑物,而造化無窮焉。”豐云舒[3]認(rèn)為:金石類藥多為致密重墜之物,藥性峻猛,善治痼疾怪證。例如雄黃,《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其主寒熱、鼠瘺、惡瘡等,現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究[9-14]表明:其能治療肺癌、肝癌、卵巢癌、皮膚鱗狀細(xì)胞癌等。

    但金石類藥物亦具有較強(qiáng)的毒性。如表1,32種治癇金石類中藥中9種有毒,占28.1%,分別為金屑、銀屑、密陀僧、生鐵、雄黃、雌黃、水銀、石炭、膽礬。晉代醫(yī)家皇甫謐曾因服食五石散出現(xiàn)水腫等多種中毒癥狀,“每委頓不倫,常悲忿,叩刃欲自殺……服寒食藥,違錯節(jié)度,辛苦荼毒,于今七年。隆冬裸袒食冰,當(dāng)暑煩悶……或暴發(fā)不常,夭害年命,是以族弟長互,舌縮入喉;悉寒石散之所為也”。李時珍論及水銀的毒性說:“水銀乃至陰之精,稟沉著之性。得凡火鍛煉,則飛騰靈變;得人氣熏蒸,則入骨鉆筋,絕陰蝕腦。陰毒之物,無似之者。”現(xiàn)代藥理證實(shí):雄黃[15]具有肝臟毒性和神經(jīng)毒性;朱砂[16]可導(dǎo)致膿血便、尿毒癥等;水銀[17]可以引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、口腔病變,并造成呼吸道、胃腸道、腎臟的嚴(yán)重?fù)p害;密陀僧[18]則主要損害神經(jīng)、造血、消化及心血管系統(tǒng)。

    表1 《本草綱目》治癇的金石部藥物概覽

    金石類藥物的療效好和毒性強(qiáng)是一對矛盾,自古以來就受到相關(guān)學(xué)術(shù)領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。孫思邈、李時珍在肯定其療效的同時,亦均強(qiáng)調(diào)其毒性。《備急千金要方》卷中專列《解五石毒》,主張“寧食野葛,不服五石,明其大大猛毒,不可不慎也。有識者遇此方即須焚之,勿久留也”[8]。李時珍論“金”曰:“《別錄》、陳藏器亦言久服神仙。其說蓋自秦皇、漢武時方士傳流而來,豈知血肉之軀,水谷為賴,可能堪此金石重墜之物久在腸胃乎? 求生而喪生,可謂愚也矣?!?/p>

    1.2 重墜致密,定驚安神

    金石類藥物多具有質(zhì)重沉降之性。沉則能鎮(zhèn),重可祛怯,有鎮(zhèn)心安神、平驚定志之功效,故善能治癇。當(dāng)代有7種金石類藥物用于治癇(見表1)?,F(xiàn)將古籍中關(guān)于上述藥味治癇的論述總結(jié)如下:

    鉛丹,《神農(nóng)本草經(jīng)》:“主吐逆胃反,驚癇癲疾,除熱下氣,煉化還成九光,久服通神明?!薄侗静菡罚骸靶灾囟?,大能燥濕,故能鎮(zhèn)心安神,墜痰降火,治霍亂吐逆,咳嗽吐血,鎮(zhèn)驚癇,癲狂……” 《本經(jīng)逢原》記載鉛丹“能墜痰止瘧……治驚癇癲疾,除熱下氣,取其性重以鎮(zhèn)逆滿也?!?/p>

    朱砂,《本草綱目》:“治驚癇,解胎毒,痘毒,驅(qū)邪瘧,能發(fā)汗”。

    雄黃,《日華子本草》:“治疥癬風(fēng)邪,癲癇,嵐瘴,一切蛇蟲、犬獸咬傷?!薄侗静菥V目》:“治瘧疾寒熱,伏暑泄痢,酒癮成癖,驚癇,頭風(fēng)眩運(yùn),化腹中瘀血,殺勞蟲疳蟲?!?/p>

    磁石,《別錄》:“養(yǎng)腎藏,強(qiáng)骨氣,益精除煩,通關(guān)節(jié),消癰瘇,鼠瘺,頸核,喉痛,小兒驚癇?!薄侗静萁?jīng)疏》:“小兒驚癇,心氣怯,痰熱盛也,咸能潤下,重可去怯,是以主之。”《本草匯言》:“安驚癇?!?/p>

    礞石,《本草綱目》:“治積痰驚癇,咳嗽喘急。”

    膽礬,《神農(nóng)本草經(jīng)》:“主明目,目痛,金瘡,諸癇痙……”

    白礬,《本草綱目》:“吐下痰涎飲澼,燥濕解毒追涎,止血定痛,食惡肉,生好肉,治癰疽疔腫惡瘡,癲癇,疸疾,通大小便,口齒眼目諸病,虎犬蛇蝎百蟲傷?!?/p>

    有些藥物,雖不屬于嚴(yán)格意義上的金石藥,但有醫(yī)家習(xí)慣于將其歸為金石類,例如龍骨,為古代大型哺乳類動物象類等骨骼的化石,《神農(nóng)本草經(jīng)》:“主心腹鬼疰,精物老魅,咳逆,泄痢膿血,女子漏下,癃瘕堅(jiān)結(jié),小兒熱氣驚癇?!鼻宕惸钭妗渡褶r(nóng)本草經(jīng)讀》:“驚癇顛痙,皆肝氣上逆,挾痰而歸迸入心,龍骨能斂火安神,逐痰降逆,故為驚癇顛痙之圣藥?!?/p>

    還有些金石類藥物,雖然根據(jù)《中藥學(xué)》、《中國藥典》所載并不能治癇,但因重鎮(zhèn)、化痰等功效,故可用于治癇復(fù)方中,在古籍中亦可發(fā)現(xiàn)其治癇的記載。例如代赭石,《日華子本草》:“止吐血,鼻衄,腸風(fēng),痔瘺,月經(jīng)不止,小兒驚癇……”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》在治“癇風(fēng)”方中首選本品,張錫純認(rèn)為代赭石治癇有良效:“癇風(fēng)之證,莫不氣機(jī)上逆,痰涎上涌,用之能鎮(zhèn)氣降逆。”

    2 金石為主的治癇方劑概覽

    表2為文獻(xiàn)檢索得到的金石為主的治癇方劑,其所載方劑中,對后世影響較大者為風(fēng)引湯、磁朱丸和白金丸。

    表2 以金石藥味為主的治癇方劑概覽

    《成方切用》論及風(fēng)引湯之方解,認(rèn)為“滑石、石膏清金以伐其木,赤、白石脂厚土以除其濕,寒水石以助腎水之陰,紫石英以補(bǔ)心神之虛”。劉玉珍[19]運(yùn)用風(fēng)引湯治療癲癇,療效確切。國醫(yī)大師何任[20]認(rèn)為風(fēng)引湯以“除熱癱癇”為主治,故用重鎮(zhèn)之品,清熱亦較峻猛,可配干姜、桂枝稍加制約。

    磁朱丸被柯琴譽(yù)為“治癲癇之圣劑”。朱砂入心經(jīng),鎮(zhèn)心安神;磁石性咸寒,鎮(zhèn)驚安神、平肝潛陽;神曲健脾和胃,既助石藥以運(yùn)化,又防重鎮(zhèn)傷胃。張錫純加代赭石、半夏兩味藥,取名為加味磁朱丸?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中說:“磁朱丸方……前人只知治眼疾,而不知治癇風(fēng),至柯韻伯[21]稱此方治癇風(fēng)如神,而愚試之果驗(yàn),然不若加赭石、半夏之尤為效驗(yàn)也?!标惣o(jì)娟[22]運(yùn)用加味磁朱丸治療癲癇,亦獲良效。

    白金丸含白礬、郁金兩味。白礬味酸澀性寒,可以軟頑痰;郁金開結(jié)氣以治癲癇。張錫純加入代赭石和朱砂,取名加味白金丸[23]。沈陽醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院[24]運(yùn)用白金丸治療癲癇,療效確切。

    3 佐以金石的治癇方劑概覽

    表3為以化痰為主治癇方劑9首,多為明清時期醫(yī)家所創(chuàng);表4為文獻(xiàn)檢索得到的當(dāng)代治癇經(jīng)驗(yàn)方劑13首。從中可見:一是治癇方劑常以化痰為主、佐以金石及其它藥味,最著名者為《醫(yī)學(xué)心悟》定癇丸,代表了主流治療策略;二是金石治癇仍較為常用,但其中毒性較大者已經(jīng)基本被摒棄,常用者僅限于朱砂、磁石、礞石、白礬諸味。

    表3 古代佐以金石的治癇方劑概覽

    表4 當(dāng)代佐以金石的治癇方劑概覽

    定癇丸是當(dāng)代最為人們所熟知的治癇方劑。陸金鳳[25]實(shí)施了定癇丸治療癲癇的臨床隨機(jī)對照研究,結(jié)果顯示定癇丸組的病情改善時間、驚厥發(fā)作次數(shù)、驚厥持續(xù)時間均優(yōu)于對照組(P<0.05)。張明[26]運(yùn)用定癇丸治療癲癇,以治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效為評價指標(biāo),結(jié)果顯示總有效率90%。

    古方今用的柴胡加龍骨牡蠣湯所針對的主要病機(jī)仍為“氣”。古代醫(yī)籍較少有以柴胡類方為代表的和解少陽法治療癲癇的記載,歷版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材“癇病”部分也未采用該類方劑,但在當(dāng)代報道了較多相關(guān)的醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)和臨床研究[27]。根據(jù)筆者的檢索,柴胡加龍骨牡蠣湯治療癇證最早見于徐靈胎的《傷寒論類方》,“此乃正氣虛耗,邪已入里,而復(fù)外擾三陽,故見癥錯雜,藥亦隨癥施治,真神化無方者也”。又按云:“此方能下肝膽之驚痰,以之治癲癇必效?!眲⒍芍圻\(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療癇證以解內(nèi)外之邪熱,調(diào)暢肝膽之氣為宗旨,方中小柴胡湯和解少陽之邪,龍骨、牡蠣、鉛丹鎮(zhèn)肝安魂[28]。

    4 金石治癇逐漸式微的趨勢及其原因

    4.1 丹道養(yǎng)生由盛而衰

    金石類藥物盛行與衰退與歷史上丹道養(yǎng)生的盛衰息息有關(guān)。丹道養(yǎng)生從秦漢以前追求長生不老仙藥開始發(fā)展,在秦漢形成服食之風(fēng),魏晉南北朝時期備受推崇,并形成系統(tǒng)的理論與丹藥煉制技術(shù)方法。宋代《太平御覽》曰:“晉朝士大夫無不服餌,皆獲神效”,東晉葛洪《抱樸子·釋滯》中說:“夫金丹之為物,燒之愈久,變化愈妙。黃金入火,百煉不消,理之畢天不朽。服此二物,煉人身體,故能令人不老不死?!?/p>

    因金石藥物易引起中毒癥狀,引發(fā)人們對金石丹藥的反思。隋唐五代,丹藥由養(yǎng)生轉(zhuǎn)向療病,促成轉(zhuǎn)型的推動者首推“藥王”孫思邈[37]。他對金石藥物持謹(jǐn)慎態(tài)度,指出:“凡服食金石藥餌”“不知性氣者,不可服也”“須量自己性理所宜,不可見彼得力我便服之”[38]。兩宋金元時期由于主流社會的推動,加上民間醫(yī)家實(shí)踐活動和養(yǎng)生服食的動力,使得丹藥服食從金石藥轉(zhuǎn)向草木藥為主。道學(xué)大師胡孚琛先生言:“魏晉時外丹黃白術(shù)皆用金石藥……唐宋外丹黃白術(shù)……且參用草木藥,清代外丹黃白術(shù)更趨衰微?!逼渲型獾な侵笩裏捊鹗幬镆苑D養(yǎng)生之法,黃白術(shù)是指將賤金屬的銅、鐵、鉛等點(diǎn)化為貴金屬金銀,發(fā)展出人工制造藥金、藥銀的方術(shù)[39]。胡孚琛先生的話表明了在丹藥養(yǎng)生中,金石藥物逐漸式微,草木藥品參入其中。

    由上可見,丹道養(yǎng)生由盛而衰、金石類藥物由養(yǎng)生轉(zhuǎn)為療病,以及丹道服食中從金石轉(zhuǎn)向草木藥的歷程,影響中醫(yī)多個領(lǐng)域,并非限于癇證。

    4.2 中藥種類極大豐富

    中藥種類的極大豐富,推動了療效與安全的再平衡。我國現(xiàn)存最早的藥學(xué)專著《神農(nóng)本草經(jīng)》,系統(tǒng)地總結(jié)了漢代以前的藥學(xué)成就,按照上品、中品、下品三類共收載藥物365種。梁代陶弘景所著《本草經(jīng)集注》將《神農(nóng)本草經(jīng)》所載的365種中藥和《名醫(yī)別錄》所載的365種中藥整理在一起,共730種中藥,按其自然來源分為玉石、草木、蟲獸、果、菜、米食、有名未用七類。唐代蘇敬等編纂了我國歷史上第一部藥典性官修本草《新修本草》,收錄九類共844種中藥。北宋唐慎微所著的《經(jīng)史證類備急本草》,載藥總數(shù)已達(dá)1500余種。明代劉文泰修訂的大型官修本草《本草品匯精要》,載藥1815種。明代李時珍《本草綱目》收載1892種藥物。當(dāng)代由國家中醫(yī)藥管理局等單位編纂的《中華本草》共收載藥物8980味。中藥種類不斷豐富,為治癇提供了更多的選擇,而其它藥物一般較金石類的毒性更小。

    4.3 對癇證病機(jī)認(rèn)識的發(fā)展

    金石治癇之式微還與對癇證病機(jī)認(rèn)識的發(fā)展有關(guān)。元代之后,對癇證病機(jī)由重視“氣”發(fā)展為更加重視“痰”。在“氣”與“痰”二者之中,金石更擅長治“氣”。

    《素問·奇病論篇》中云:“人生而有巔疾者……病名為胎病,此得之在母腹中時,其母有所大驚,氣上而不下,精氣并居,故令子發(fā)為巔疾也。”宋代陳無擇在《三因極一病證方論》指出:“癲癇病,皆由驚動……逆于臟氣?!薄督饏T要略》風(fēng)引湯創(chuàng)立金石治癇之范例,自此廣為應(yīng)用。清代醫(yī)家林珮琴在《類證治裁》中指出“古方通治五癇,五癇丸、五色丸、六珍丹”。其中五色丸、六珍丹所含藥味均為金石,五癇丸中亦含有朱砂、白礬、雄黃等金石藥味??梢?,早期多認(rèn)為癇證病機(jī)以氣機(jī)逆亂為主,十分重視金石藥物,用以重鎮(zhèn)降逆、鎮(zhèn)驚安神。

    元代之后,對癇證病機(jī)的認(rèn)識有了新發(fā)展,從痰治癇成為主流觀點(diǎn)。朱丹溪強(qiáng)調(diào)“痰”,認(rèn)為癇證“無非痰涎壅塞,迷悶孔竅”,在治療上“大率行痰為主……尋火尋痰,分多分少,治之無不愈者”。明代汪機(jī)在《醫(yī)學(xué)原理》“丹溪治病活套”中指出“癇證多因痰結(jié)心胸之間”。明代萬全《育嬰家秘》中云“癇之為病,乃痰迷心竅之所致也”。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》指出“癇有陰陽只是痰。內(nèi)傷最多,外感極少。蓋傷飲食,積為痰火,上迷心竅,驚恐憂怒,則火盛神不守舍,舍空痰塞”。明代龔?fù)①t《萬病回春》中云“諸癇者,痰涎壅并然也”。清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》:“癇者,忽然發(fā)作,眩仆倒地,不省高下,甚則瘛疭抽搐,目斜口,痰涎直流……雖有五臟之殊,而為痰涎則一,定癇丸主之?!鼻宕鷱堣础夺t(yī)通》治癇以補(bǔ)腎為本、豁痰為標(biāo)。在明清時期,諸多醫(yī)家均認(rèn)為痰為主要病機(jī),治以化痰為主、金石為佐,方藥以《醫(yī)學(xué)心悟》定癇丸為代表。

    5 小結(jié)

    金石類藥物峻猛有毒、重墜致密、安神定驚、擅治癇證。本文旨在探討金石治癇昔盛今衰這一現(xiàn)象之原因??偨Y(jié)“金石治癇”的相關(guān)藥物、方劑,分析其歷史演變過程及成因,更加深刻地認(rèn)識金石治癇之本質(zhì),掌握和發(fā)掘金石治癇的理論、經(jīng)驗(yàn)、運(yùn)用時機(jī)和要領(lǐng),指導(dǎo)癇證的臨證治療。

    《壽石軒醫(yī)案》載有晚清醫(yī)家趙海仙治癇經(jīng)驗(yàn),以熄風(fēng)化痰通絡(luò)為主,但當(dāng)這位醫(yī)家“自患癇證,已歷多年,邇來愈發(fā)愈甚”“根蒂過深、徒恃藥餌無濟(jì)也”,遂“姑擬一方”,所取藥物為辰砂、老濂珠、黑鉛、水銀煅明雄四味。這位擅長治癇的晚清醫(yī)家,對待自身所患難治性癇證的最終治療手段,仍為金石治癇??梢?,金石類藥物雖然逐漸式微,但不可否定其峻猛的功效,仍有可能在今后發(fā)揮更大的治療作用,相關(guān)經(jīng)驗(yàn)值得進(jìn)一步發(fā)掘。

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