“1+X”證書導向下“三段六步”參與式教學模式在護理課堂教學中的應用

胡濃濃

（湖州中等衛(wèi)生專業(yè)學校，浙江 湖州 313100）

2019年國務院發(fā)布《國家職業(yè)教育改革實施方案》，正式啟動“1+X”證書制度試點工作，即“學歷證書+若干職業(yè)技能等級證書”，以進一步提高職業(yè)教育質(zhì)量，增強護生就業(yè)能力[1]。職業(yè)院校是職業(yè)人才培養(yǎng)的主陣地，應根據(jù)職業(yè)教育特點和社會需求，將職業(yè)技能標準融入護生培養(yǎng)計劃和課程教學中，促進理論與實踐相統(tǒng)一。內(nèi)外科護理學是一門實踐性和應用性很強的學科，也是老年照護、康復護理、社區(qū)護理、健康管理等職業(yè)技能等級證書培訓的先修基礎課程，在課堂教學改革中融入“1+X”證書理念，創(chuàng)新教學模式和教學方法，對實現(xiàn)課證融合、提升護生綜合職業(yè)能力水平至關重要。傳統(tǒng)教學法在護理人才培養(yǎng)中存在較多不足，難以調(diào)動護生學習的主動性與積極性，護生知識掌握不扎實，理論聯(lián)系實際能力差，教學效果不理想，嚴重影響職業(yè)教育質(zhì)量[2]?！叭瘟健苯虒W模式是由皮連生在現(xiàn)代認知心理學的基礎上提出的，已被證實能夠?qū)崿F(xiàn)知識向技能的轉(zhuǎn)化，有效提升教學效能[3]。本研究基于“三段六步”教學模式，融入“1+X”證書理念，創(chuàng)新設計參與式課堂，在內(nèi)外科護理教學中收到了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我校2019級護理二年級55名護生為試驗組，應用“1+X”證書導向下的“三段六步”參與式教學模式；2018級護理二年級52名護生為對照組，采用傳統(tǒng)教學模式。試驗組女生48人，男生 7人；年齡 17～18歲，平均年齡（17.81±0.63）歲。對照組女生 47人，男生 5人；年齡 17～19 歲，平均年齡（18.22±0.75）歲。兩組護生入學成績、年齡分布、性別等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組授課教材與教師均一致。教學改革方案經(jīng)學院教學指導委員會通過，所有護生知情同意，愿意參與本研究。

1.2 教學方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學模式?；谒{墨云班課App平臺，教師布置課前預習任務；課上理論教學采用講授法，案例分析實訓采用示范教學法，護生在教師的指導下自主練習；課后布置復習作業(yè)，護生可通過藍墨云班課自主學習。

1.2.2 試驗組 實施“1+X”證書導向下的“三段六步”參與式教學模式。

（1）知識習得階段。①學案導學。針對護士執(zhí)業(yè)資格考試和職業(yè)教育技能考試大綱分析教學內(nèi)容，設計各章節(jié)學案；學案中加入與本節(jié)課相關的關鍵知識點回顧，起到激活原有知識、促進新知識建構(gòu)的作用。通過藍墨云班課提前發(fā)送學案指導護生預習，課前發(fā)布預習測驗，了解護生知識儲備情況，基于此設計教學目標、調(diào)整教學計劃。②典型案例串學。由內(nèi)外科護理學教研組集體梳理護理職業(yè)教育相關證書考核大綱，針對各系統(tǒng)疾病，根據(jù)不同患者特征、疾病進程、診療階段等建設典型案例庫，將考點充分融入案例。教師課前以視頻或臨床案例報告形式引入典型案例，引導護生思考，激發(fā)護生興趣。在知識點講解過程中全程結(jié)合案例串講，在幫助護生掌握知識的同時培養(yǎng)其邏輯推理能力和問題處理能力。③師生合作講學。完成知識點講授后，以典型案例為劇本師生合作進行角色扮演，教師通過扮演患者分階段提出問題，引導護生配合完成護理任務。如“患者當前的主要問題是什么？”引導護生評估患者主訴、癥狀，解讀輔助檢查結(jié)果，做出護理診斷；“護士應該采取哪些措施緩解患者癥狀？”引導護生動態(tài)分析患者臨床表現(xiàn)，制訂護理目標，實施護理措施。教師全程把控案例進展，案例完成后整體回顧知識點，并進行重、難點分析。

（2）知識鞏固與轉(zhuǎn)化階段。采用小組合作共學方式進行情景模擬和反思學習。教師在案例庫中選擇與本次教學內(nèi)容相關的案例，由護生分組進行角色扮演，完成護理評估、診斷、計劃和實施護理措施，并進行個案匯報，采取小組互評、教師點評方式對案例進行反饋總結(jié)。針對個案匯報展開小組討論，引導護生從不同臨床情境陳述個人觀點，如“如何根據(jù)患者主訴，快速、準確獲取關鍵信息”“如何對護理診斷合理排序”“案例中涉及哪些知識點”等。小組協(xié)作學習中，護生暢所欲言，思考案例中存在的問題，多角度分析，在對知識點進行鞏固的同時，有助于護生評判性思維的培養(yǎng)。

（3）知識遷移與運用階段。多元化考核并舉確保知識遷移和運用：①由內(nèi)外科護理學教研組根據(jù)護士執(zhí)業(yè)資格考試和職業(yè)教育技能考試大綱，結(jié)合課程內(nèi)容建設各章節(jié)試題庫。教師利用藍墨云班課隨堂發(fā)放理論考核題目，每次5題，護生提交后自動給出考核成績，同時創(chuàng)建個人錯題庫，方便護生反復練習和鞏固復習。藍墨云班課教師端推送高頻易錯題，教師及時講解答疑，促進護生掌握知識，幫助教師實時掌握教學質(zhì)量。②采用隨堂標準化病人（SP）考核。教師在案例庫中隨機抽題，每次課選擇一組學生進行考核示范，其他組觀摩、點評，指出護理過程中的優(yōu)點和需完善的部分，通過實戰(zhàn)考核進一步深化知識遷移與應用。

1.2.3 評價方法（1）教學效果。學期結(jié)束對兩組護生進行理論知識、臨床實踐能力評價。①閉卷理論考核，由內(nèi)外科護理學教研組共同命題，題型包括選擇題、簡答題和案例分析題，滿分100分。統(tǒng)計每次隨堂考滿分率。②臨床實踐能力評定，課程結(jié)束后采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）進行臨床實踐能力考核。設置護理評估、護理診斷和計劃、護理實施、健康指導4站式考核模塊，每項25分，總分100分，其中教師評分占90%，SP評分占10%，考核總時間60分鐘[4]。

（2）評判性思維能力。采用中文版加利福尼亞評判性思維問卷[5]，分別在教學實施前和教學完成后2周對護生進行測評。該問卷由尋找真相、分析能力、開放思想、系統(tǒng)化能力、求知欲、評判性思維自信心、認知成熟度7個維度組成。每個維度包含10個條目，共70個條目，采用Likert 6級評分法，總分70～420分?？偡郑?10分代表負性評判性思維，210～279分代表評判性思維能力中等，280～349分代表正性評判性思維，≥350分代表具有很強的正性評判性思維。量表內(nèi)容效度為0.89，Cronbach's α系數(shù)為0.90。本研究測得Cronbach's α系數(shù)為0.885。

（3）課程評價。課程結(jié)束后采用中文版課程評價問卷[6]調(diào)查兩組護生對內(nèi)外科護理學課程的評價。該問卷分為課程價值、內(nèi)容學習、個人領會、行為學習4個維度，共36個條目。采用Likert 4級評分法，從“完全不贊同”到“完全贊同”分別賦值1～4分，反向題目反向計分，總分36～144分，得分越高說明課程評價越好。量表Cronbach's α系數(shù)為 0.95，本研究測得Cronbach's α系數(shù)為0.921。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的錄入與分析，計量資料采用（±s）表示，進行 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生理論考核成績比較

試驗組護生理論考核成績（88.92±2.86）分，顯著優(yōu)于對照組的（76.55±3.27）分，差異具有統(tǒng)計學意義（t=17.62，P＜0.001）。試驗組隨堂考滿分率平均為（92.17±3.82）%，顯著高于對照組的（79.83±4.71）%（P＜0.001）。

2.2 兩組護生臨床實踐能力比較

OSCE考核結(jié)果顯示，試驗組護生護理評估、護理診斷和計劃、護理實施、健康指導4個考核模塊得分及總分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護生臨床實踐能力考核成績比較（±s，分）

表1 兩組護生臨床實踐能力考核成績比較（±s，分）

組別總分52 55 n 護理評估 護理診斷和計劃 護理實施 健康指導對照組試驗組t P 20.68±1.12 22.92±1.15 4.822 0.008 19.13±1.23 22.79±2.02 5.102 0.006 19.08±1.45 23.62±1.38 7.522＜0.001 20.21±1.46 23.47±1.33 8.621＜0.001 78.97±5.78 89.55±5.48 12.562＜0.001

2.3 兩組護生評判性思維能力比較

課程開始前護生的評判性思維能力總分為（256.29±21.38）分，在210～279分之間，處于中等水平，且兩組護生評判性思維能力總分和各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。課程結(jié)束兩周后，試驗組護生的評判性思維能力總分和各維度得分均顯著高于對照組（P＜0.05）。試驗組護生教學后評判性思維能力總分和各維度得分均顯著高于教學前（P＜0.05），對照組護生評判性思維能力總分和各維度得分均高于教學前，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體見表2。

表2 兩組護生評判性思維能力比較（±s，分）

表2 兩組護生評判性思維能力比較（±s，分）

注：與同組教學前相比，aP＜0.05

時間教學前教學后組別對照組試驗組t P對照組試驗組t P n 52 55 52 55尋找真相33.65±5.12 34.07±5.27 0.42 0.68 35.41±6.15 46.38±5.69a 9.85＜0.001分析能力34.19±5.83 35.48±5.91 1.14 0.26 36.28±6.28 42.73±5.83a 5.48＜0.001開放思想37.83±5.01 38.25±5.47 0.41 0.68 39.55±6.85 45.17±5.95a 4.54＜0.001系統(tǒng)化能力35.87±4.98 36.15±5.32 0.55 0.61 37.62±7.62 42.90±7.84a 3.53＜0.001求知欲40.56±5.91 42.11±6.25 1.32 0.19 42.83±6.94 46.60±6.61a 2.87 0.005評判性思維自信心32.62±5.21 33.85±5.66 1.68 0.25 34.57±6.24 42.95±5.46a 8.81＜0.001認知成熟度38.08±6.01 38.82±6.72 0.60 0.55 39.98±6.85 43.68±5.92a 2.99 0.003總分253.14±19.72 259.37±20.18 1.62 0.11 266.06±20.89 310.12±21.24a 10.81＜0.001

2.4 兩組護生課程評價比較

試驗組護生對內(nèi)外科護理學課程的評價顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護生對內(nèi)外科護理學課程的評價比較（±s，分）

表3 兩組護生對內(nèi)外科護理學課程的評價比較（±s，分）

組別總分52 55 n 課程價值 內(nèi)容學習 個人領會 行為學習對照組試驗組t P 27.12±1.65 27.97±1.83 2.52 0.01 26.85±2.74 31.46±3.22 7.95＜0.001 25.76±2.29 27.25±3.16 2.78 0.008 26.63±2.79 31.30±3.05 8.24＜0.001 106.36±5.78 118.05±6.31 9.97＜0.001

3 討論

3.1 “1+X”證書導向下的“三段六步”參與式教學模式在護理教學中應用的優(yōu)勢

3.1.1 有利于提高護生的理論知識掌握度 《國家職業(yè)教育改革實施方案》中明確提出，要把“學歷證書+職業(yè)技能等級證書”制度融入職業(yè)院校教學中，以提升護生的職業(yè)技能水平。調(diào)查顯示，傳統(tǒng)的教學模式和教學方法單一，創(chuàng)新教學模式是激發(fā)“1+X”證書活力的重要舉措[7]。“三段六步”教學模式以廣義知識分類與學習階段模型為基礎，更加合理地解釋知識的理解和加工過程，促進知識內(nèi)化。本研究基于該模式，在知識習得階段、知識鞏固與轉(zhuǎn)化階段以及知識遷移與運用階段的教學中，針對職業(yè)教育考核大綱設計各章節(jié)學案、考點融入典型案例和隨堂理論考，從教學、考核層面強化護生對知識點的掌握，護生學習的目的性更強，知識掌握效果更好。研究結(jié)果提示，試驗組隨堂考滿分率和教學結(jié)束后期末理論考核成績顯著高于對照組（P＜0.05）。護生扎實掌握理論知識，是獲取各類職業(yè)教育證書的前提。

3.1.2 有利于提升護生的臨床實踐能力 職業(yè)教育注重培養(yǎng)具備動手能力、實踐能力和綜合能力的應用型人才。而培養(yǎng)具備護理專業(yè)技能的復合型人才，滿足現(xiàn)階段就業(yè)需求，除頂層設計優(yōu)化調(diào)整課程體系之外，基于已有教學內(nèi)容進行教學方法創(chuàng)新是一條有效途徑[8]。通過將職業(yè)技能考點充分融入典型案例，在知識轉(zhuǎn)化和遷移階段，重點通過案例串學和師生合作共學，以生動、活潑的情景模擬和角色扮演代替枯燥的知識點講解，在激發(fā)護生學習興趣的同時，也促進其臨床實踐能力提升。本研究中采用兼顧知識、技能和態(tài)度，客觀性強的臨床能力評估方法對兩組護生進行評價，結(jié)果顯示試驗組護生護理評估、護理診斷和計劃、護理實施、健康指導4個考核模塊得分及總分均顯著高于對照組（P＜0.05），提示“1+X”證書導向下的“三段六步”參與式教學模式能夠有效提升中職護生的臨床實踐能力，與當前職業(yè)教育改革的理念相契合。

3.1.3 有利于提高護生的評判性思維能力 評判性思維能力體現(xiàn)在護理人員通過合理的質(zhì)疑發(fā)現(xiàn)問題，并用科學的方法解決問題，是護士必須具備的護理崗位核心能力[9]。因此，護理教育應把培養(yǎng)護生的評判性思維能力作為人才培養(yǎng)的重要目標。本研究在“1+X”證書理念指導下，創(chuàng)新“三段六步”參與式教學模式，通過多維度案例訓練還原臨床實踐場景，護生、教師互動模擬演練，解決了傳統(tǒng)教學模式理論和實踐聯(lián)系不足、護生實踐能力差的問題，有效提升了護生分析問題和解決問題的能力，從而增強了其自信心和求知欲。此外，本研究中采用的典型案例均根據(jù)臨床真實案例改編，護生通過大量、反復的案例模擬練習，潛移默化地培養(yǎng)了評判性思維能力和臨床實踐能力，為護生順利走上工作崗位打下了基礎。

3.1.4 有利于提高護生對課程的整體評價 課程評價有助于了解護生的學習需求以及教學效果，為持續(xù)教學改革提供依據(jù)[10]。本研究結(jié)果顯示，試驗組對內(nèi)外科護理學課程的整體評價高于對照組（P＜0.05），提示護生對“三段六步”參與式教學模式滿意度高。在知識習得和鞏固階段，通過教師與護生緊密合作，護生主動合作探究并體驗角色，讓難懂難記的知識點更加生動，容易被護生理解和掌握。護生喜歡新鮮事物及各種團隊活動，小組合作角色扮演中護生邊思考邊自主探究，教師針對重、難點引導護生思辨，能促進護生更扎實地掌握重點、突破難點，同時護生也能更加認可課程價值。

3.1.5 有利于促進教學相長以及教師教學能力的提升 “1+X”證書制度下，護理教學改革勢在必行，這就要求教師不斷更新教學理念，積極探尋教學新模式，以達到課證融合的教學要求。本研究中，內(nèi)外科護理學教研組積極探索“三段六步”教學模式改革，將職業(yè)教育考證理念和新型教學方法融入其中，在教學過程中護生積極反饋，對教師教學能力和教學方法的持續(xù)完善起到了積極作用，教師的責任心和專業(yè)水平得到不斷提升。

3.2 “1+X”證書導向下的“三段六步”參與式教學模式面臨的挑戰(zhàn)

當前社會對擁有多項護理專科職業(yè)技能的人才需求較大，是護理職業(yè)教育面臨的新機遇，因此，深化復合型技術(shù)技能人才培養(yǎng)模式改革、促進職業(yè)院校專業(yè)建設和課程改革是當前職業(yè)教育工作的重點。對標護理相關的職業(yè)技能證書類別，如老年照護、母嬰護理、急危重癥護理、幼兒保健、健康管理、心理咨詢等，中職護理核心課，如基礎護理、內(nèi)外科護理、婦兒護理、急救護理等均為重要的先修基礎課，單一課程改革難以獲得顯著成效。建議在未來護理職業(yè)教育改革過程中，應采取多課程聯(lián)動，應用創(chuàng)新教學模式，形成教學模式創(chuàng)新集群，最大限度形成“理論與實踐相結(jié)合”“課證融合”生態(tài)，切實提高護生理論和專業(yè)實踐能力，促進護生順利考取相關職業(yè)證書，擴大就業(yè)范圍，為社會培養(yǎng)高質(zhì)量的護理人才。

4 結(jié)語

“1+X”證書導向下的“三段六步”參與式教學模式應用于內(nèi)外科護理學教學效果較好，能夠顯著提升護生的理論成績、臨床實踐能力和評判性思維能力，護生對教學改革的評價和反饋良好。但本研究僅在一所院校實踐，存在一定的局限性，未來可進一步開展多中心應用驗證其效果；同時，護生臨床實踐技能水平的提高和檢驗需真實場景驗證，本研究尚未觀察護生在真實臨床情境中的臨床實踐能力表現(xiàn)，未追蹤護生工作之后的臨床實踐能力情況，后續(xù)研究可進一步完善。