進(jìn)展性案例結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)法在神經(jīng)外科實習(xí)護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用

王 玎，戴經(jīng)緯，孫曉紅

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

對于臨床工作而言，護(hù)理行業(yè)的重要性不言而喻，一線護(hù)理從業(yè)人員的護(hù)理質(zhì)量高低直接關(guān)系到患者的恢復(fù)及臨床治療效果的優(yōu)劣，而實習(xí)期作為每名醫(yī)護(hù)人員必經(jīng)的階段，是從基礎(chǔ)知識走向臨床實踐的第一步，處于此階段的實習(xí)護(hù)士具有較高的可塑性，對于提升護(hù)理人員素養(yǎng)而言是一個非常重要的時期，尤其對于神經(jīng)外科的實習(xí)護(hù)士更是如此[1-2]。進(jìn)展性案例教學(xué)法是依據(jù)實際護(hù)理特點進(jìn)行編撰、充分體現(xiàn)患者臨床病情、結(jié)合動態(tài)護(hù)理情景、持續(xù)發(fā)展變化的一種整體化臨床護(hù)理案例教學(xué)法。思維導(dǎo)圖教學(xué)法則是一種對護(hù)理課程提前進(jìn)行教學(xué)設(shè)計，將相關(guān)護(hù)理知識點創(chuàng)作成一種圖文并重的層級圖例，有利于學(xué)生進(jìn)行整體把握的可隨時結(jié)合實際情況進(jìn)行調(diào)整的教學(xué)方法[3-4]。我院神經(jīng)外科在對實習(xí)護(hù)士的教學(xué)中應(yīng)用進(jìn)展性案例結(jié)合思維導(dǎo)圖的教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，取得較為滿意的教學(xué)成果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月—2021年12月在我院神經(jīng)外科實習(xí)的護(hù)士72例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（36例）和觀察組（36例）。對照組中男1例，女35例，年齡19～23歲，平均年齡（21.3±4.2）歲，碩士研究生4例，本科生27例，?？粕?例；觀察組中男2例，女34例，年齡18～24歲，平均年齡（22.1±4.5）歲，碩士研究生6例，本科生28例，專科生2例。兩組在性別、年齡及學(xué)歷等一般資料方面比較，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

分別選擇科內(nèi)兩名年資、教資等相近的主管護(hù)師作為帶教指導(dǎo)教師，隨機(jī)分組后選擇一組進(jìn)行帶教活動[5]。授課內(nèi)容為神經(jīng)外科?？谱o(hù)理知識，在帶教過程中所選擇的案例均來自臨床實際案例，選擇較為典型的案例每月進(jìn)行集中培訓(xùn)，對案例中所涉及的護(hù)理專業(yè)知識進(jìn)行講解、分析。

1.2.1 對照組 帶教過程中應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即在基礎(chǔ)知識培訓(xùn)中采用PPT結(jié)合書本知識進(jìn)行，在進(jìn)行實踐技能培訓(xùn)時采用案例分析法，同時在教學(xué)過程中選擇臨床真實的典型案例進(jìn)行展示分析。每次授課前，提前將授課內(nèi)容通知給每名實習(xí)護(hù)士，讓其帶著相關(guān)問題在案例中學(xué)習(xí)護(hù)理操作要點、相關(guān)急救措施、操作方法等，最后對實習(xí)護(hù)士的表現(xiàn)進(jìn)行點評，對其存在的問題及時進(jìn)行解答[6-7]。

1.2.2 觀察組 在帶教過程中應(yīng)用進(jìn)展性案例結(jié)合思維導(dǎo)圖的教學(xué)法。教學(xué)前，將學(xué)生分為4個小組，每小組9名學(xué)生，選擇臨床實際案例作為帶教切入點，整合案例患者從入院到出院時的相關(guān)護(hù)理方法，疾病的發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及護(hù)理方法等由帶教教師進(jìn)行剪輯，制作成相應(yīng)的進(jìn)展性案例，同時設(shè)置相應(yīng)的護(hù)理實際情景，每個情景對應(yīng)2～3個臨床護(hù)理問題，情景中的知識點使用思維導(dǎo)圖法對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和講解[8-9]。具體實施方法：在此次教學(xué)前對上次相關(guān)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行回顧式復(fù)習(xí)，對相關(guān)疑問進(jìn)行解答；在每次進(jìn)行教學(xué)前將課堂教學(xué)護(hù)理內(nèi)容通知給每名實習(xí)護(hù)士，以使其有充足的時間進(jìn)行預(yù)習(xí)，同時對疑難點進(jìn)行匯總。在進(jìn)行護(hù)理教學(xué)時采用進(jìn)展性案例結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)法，從患者入院到出院的實際護(hù)理工作、病情變化及轉(zhuǎn)歸等，結(jié)合2～3個案例情節(jié)，每個情節(jié)中設(shè)計3個相關(guān)護(hù)理問題及知識點，應(yīng)用思維導(dǎo)圖將相關(guān)知識點進(jìn)行展現(xiàn)、互動[10-11]。如對于“急性腦梗死”病情，可分以下情節(jié)進(jìn)行：（1）案例情節(jié)1：患者，女，55歲，主因“左側(cè)肢體無力、言語不清2小時”于急診綠色通道送入科室，提問“護(hù)理該患者時需要注意的要點是什么？針對要點所需要進(jìn)行的護(hù)理內(nèi)容有哪些？”主要考查實習(xí)護(hù)士對急性腦梗死患者護(hù)理要點的掌握情況，通過思維導(dǎo)圖引入相關(guān)護(hù)理知識、護(hù)理方法等內(nèi)容，引導(dǎo)實習(xí)護(hù)士站在患者安全角度思考護(hù)理方法，及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)護(hù)理問題。（2）案例情節(jié)2：患者入科后急需進(jìn)行溶栓治療，在溶栓后患者左側(cè)肢體肌力3級，吞咽功能5級并留置胃管，提問“患者在進(jìn)行溶栓時的相關(guān)護(hù)理要點是什么？溶栓后為防止出血的護(hù)理要點是什么？如何對患者及家屬進(jìn)行充分宣教？”主要考查實習(xí)護(hù)士對溶栓時及溶栓后防止出血的護(hù)理操作及要點的掌握情況，同時應(yīng)用思維導(dǎo)圖培養(yǎng)實習(xí)護(hù)士手術(shù)時的護(hù)理要點及溶栓藥物應(yīng)用方法、宣教等。（3）案例情節(jié)3：患者溶栓8小時后出現(xiàn)譫妄、煩躁等，詢問時患者自覺左側(cè)肢體無力感加重，肌力初步評定2級，提問“碰到上述癥狀后的首要護(hù)理要點是什么？患者病情為什么會加重？”主要引導(dǎo)實習(xí)護(hù)士對患者病情進(jìn)行評估，通過思維導(dǎo)圖學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)相關(guān)腦神經(jīng)的走向、分布、分支及相關(guān)支配區(qū)域，同時有意識地對實習(xí)護(hù)士日常護(hù)理中存在的風(fēng)險進(jìn)行提前預(yù)估及預(yù)防。（4）案例情節(jié)4：急查患者顱腦CT后返回病房，回病房2小時后出現(xiàn)瞳孔不等大、意識不清、左側(cè)肢體肌力1級，提問“出現(xiàn)瞳孔不等大的臨床意義是什么？對患者進(jìn)行急救時的首要護(hù)理內(nèi)容及方法是什么？應(yīng)該怎樣做及原因是什么？”主要引導(dǎo)實習(xí)護(hù)士掌握腦疝的發(fā)生原因、易出現(xiàn)的人群及相關(guān)護(hù)理方法等，同時應(yīng)用思維導(dǎo)圖展現(xiàn)腦疝的出現(xiàn)原因、相對應(yīng)的護(hù)理方法及臨床表現(xiàn)等。（5）案例情節(jié)5：患者目前處于深昏迷，臨床呼之不應(yīng)，呼吸緩慢。提問“身為護(hù)理人員，此時應(yīng)如何配合醫(yī)生進(jìn)行治療？在進(jìn)行治療時護(hù)理操作的要點是什么？”主要引導(dǎo)實習(xí)護(hù)士充分掌握氣管插管的時機(jī)及配合操作流程，在此過程中讓實習(xí)護(hù)士充分體會到搶救時的氛圍及團(tuán)隊協(xié)作的意義。（6）案例情節(jié)6：對患者實施氣管插管后，提問“插管后如何進(jìn)一步進(jìn)行護(hù)理？相關(guān)護(hù)理操作的要點及提供生命支持的是什么？如何安撫患者家屬心情？”分組對相關(guān)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行討論，組內(nèi)提出相關(guān)解決方法，引導(dǎo)實習(xí)護(hù)士進(jìn)行批判性學(xué)習(xí)，對相關(guān)護(hù)理計劃進(jìn)行組間討論，對照教科書相關(guān)護(hù)理方法，重新評估和修訂患者護(hù)理方法，教會實習(xí)護(hù)士運轉(zhuǎn)人工氣道患者，同時與患者家屬進(jìn)行積極有效的溝通，提前預(yù)防肺炎。（7）案例情節(jié)7：術(shù)后14天患者病情穩(wěn)定，行氣管切開術(shù)，各生命體征較為穩(wěn)定，仍處于嗜睡狀態(tài)，提問“氣管插管日常護(hù)理內(nèi)容是什么？吸痰時護(hù)理操作技術(shù)要點有哪些？”由實習(xí)護(hù)士進(jìn)行臨床實際操作，由帶教指導(dǎo)教師進(jìn)行相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)。（8）案例情節(jié)8：15天后患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療，提問“轉(zhuǎn)科時如何進(jìn)一步指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)護(hù)理？如何進(jìn)一步宣教促進(jìn)患者康復(fù)？”針對患者日常護(hù)理時所遇到的問題評估患者相關(guān)風(fēng)險，指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行學(xué)習(xí)，制定好個性化出院指導(dǎo)、健康宣教等。上述教學(xué)過程結(jié)束后，結(jié)合此次進(jìn)展性案例的實際護(hù)理問題進(jìn)行相關(guān)護(hù)理知識點及思維導(dǎo)圖知識點的整理、討論，以便實習(xí)護(hù)士更好地掌握患者各階段病情的護(hù)理內(nèi)容，提升護(hù)理?？浦R水平，同時對預(yù)見性問題進(jìn)行批判性討論，充分、完全掌握相關(guān)護(hù)理內(nèi)容[12]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基礎(chǔ)理論和實踐技能成績 實習(xí)結(jié)束后，基礎(chǔ)理論考查采用閉卷答題方式進(jìn)行，滿分100分，得分越高成績越好；實踐技能成績由非帶教指導(dǎo)教師設(shè)定30個臨床實踐模擬試題，每名護(hù)士隨機(jī)選擇3題在現(xiàn)場操作作答，取其平均分作為最終成績，滿分100分，得分越高成績越好。

1.3.2 臨床護(hù)理崗位勝任力 采用實習(xí)護(hù)士崗位勝任力測評表對實習(xí)護(hù)士的護(hù)理能力、溝通能力、思維能力、心理特質(zhì)及職業(yè)發(fā)展能力5個維度進(jìn)行評價，總分越高代表實習(xí)護(hù)士的崗位勝任力越強(qiáng)。

1.3.3 批判性思維能力 應(yīng)用批判性思維能力測評量表（CTDICV）進(jìn)行評價，量表主要包括7個維度，每個維度又包含10個條目，分6級進(jìn)行評定，總分70～420分，211～280分表示批判性思維能力較弱，＞280～350分表示正性批判性思維，＞350分表示批判性思維能力較強(qiáng)。

1.3.4 教學(xué)方法滿意度 通過院內(nèi)自制的實習(xí)護(hù)士教學(xué)滿意度調(diào)查量表調(diào)查實習(xí)護(hù)士對教學(xué)方法的滿意度，滿分為100分，＞90分為滿意，86～90 分為較滿意，60～85分為一般，＜60分為不滿意，滿意度（%）=（滿意人數(shù)+較滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)理論和實踐技能成績比較

觀察組基礎(chǔ)理論成績和實踐技能成績均明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)理論成績和實踐技能成績比較（±s，分）

表1 兩組基礎(chǔ)理論成績和實踐技能成績比較（±s，分）

組別觀察組對照組n 36 36 t P基礎(chǔ)理論成績87.51±12.82 62.13±9.61 7.319＜0.05實踐技能成績88.14±17.25 63.28±10.17 8.014＜0.05

2.2 兩組臨床護(hù)理崗位勝任力比較

觀察組護(hù)理能力、思維能力、心理特質(zhì)、職業(yè)發(fā)展能力及臨床護(hù)理崗位勝任力總分均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床護(hù)理崗位勝任力比較（±s，分）

表2 兩組臨床護(hù)理崗位勝任力比較（±s，分）

組別觀察組對照組n 36 36 t P護(hù)理能力77.31±9.65 65.82±8.19-5.643＜0.001溝通能力17.58±3.07 17.51±3.01-0.792 0.497思維能力19.59±5.53 16.47±4.52-4.807＜0.001心理特質(zhì)26.19±7.52 23.95±7.18-3.721 0.015職業(yè)發(fā)展能力21.57±6.71 15.39±5.01-7.362＜0.001總分160.34±18.51 139.57±15.17-5.172＜0.001

2.3 兩組批判性思維能力比較

觀察組批判性思維能力中的尋找真相、求知欲、分析能力、思維開放力、自信心思維、系統(tǒng)化思維、認(rèn)知成熟度及總分均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組批判性思維能力比較（±s，分）

表3 兩組批判性思維能力比較（±s，分）

組別觀察組對照組t P n 36 36尋找真相44.91±0.58 38.15±0.37 7.381＜0.05求知欲42.67±0.41 34.92±0.28 8.376＜0.05分析能力40.18±0.35 35.17±0.32 5.918＜0.05思維開放力45.32±0.62 40.22±0.44 5.672＜0.05自信心思維41.26±0.42 36.05±0.34 5.437＜0.05系統(tǒng)化思維40.97±0.39 35.96±0.38 5.615＜0.05認(rèn)知成熟度43.06±0.45 38.87±0.43 5.183＜0.05總分295.64±4.18 258.37±2.06 8.934＜0.05

2.4 兩組教學(xué)方法滿意度比較

觀察組實習(xí)護(hù)士對教學(xué)方法的滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組實習(xí)護(hù)士對教學(xué)方法的滿意度比較

3 討論

3.1 進(jìn)展性案例結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)法能明顯提高實習(xí)護(hù)士的基礎(chǔ)理論和實踐技能成績

對于神經(jīng)外科實習(xí)的護(hù)理人員而言，每天都要面臨高強(qiáng)度的工作及復(fù)雜多變的病情，故而扎實的理論基礎(chǔ)及臨床實踐能力顯得尤為重要。如何更加有效地利用有限的實習(xí)時間讓實習(xí)護(hù)士進(jìn)一步提升理論基礎(chǔ)及實踐能力是臨床帶教中面臨的一個重要問題。進(jìn)展性案例結(jié)合思維導(dǎo)圖的教學(xué)法是以臨床實際案例作為基本素材，結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)，在教學(xué)過程中可以不斷地對教學(xué)對象的相關(guān)知識點進(jìn)行復(fù)習(xí)和預(yù)習(xí)，在教學(xué)過程中對臨床實踐問題及時進(jìn)行反饋，同時讓實習(xí)護(hù)士不斷學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識點，使其在相對逼真的模擬臨床環(huán)境中不斷提升自身基礎(chǔ)知識水平和實踐能力，同時以實習(xí)護(hù)士為本，在帶教過程中注重總結(jié)和反思臨床實際操作，不斷加強(qiáng)實習(xí)護(hù)士的理論知識，可在一定程度上彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)法中重計劃輕落實的不足，通過對臨床案例知識點的不斷復(fù)習(xí)，進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生理論聯(lián)系實踐的能力，使其在日后臨床工作中碰到類似問題時會通過思維導(dǎo)圖的方法聯(lián)想起相關(guān)的護(hù)理方法，在帶教后可顯著提升實習(xí)護(hù)士的理論及實踐水平。

3.2 進(jìn)展性案例結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)法能明顯提高實習(xí)護(hù)士的臨床護(hù)理崗位勝任力

對于日后需要進(jìn)入神經(jīng)外科工作的護(hù)理工作者而言，能否提前對疾病的預(yù)后及發(fā)展做出正確的評判是關(guān)系到患者能否盡快恢復(fù)的關(guān)鍵。在本研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用進(jìn)展性案例結(jié)合思維導(dǎo)圖的教學(xué)法，可使實習(xí)護(hù)士通過日常臨床情景模擬掌握相關(guān)實踐技能及基礎(chǔ)護(hù)理知識，在進(jìn)展性臨床案例開展的同時，有效促使實習(xí)護(hù)士思考臨床相關(guān)護(hù)理方法，不斷評估病情，并通過組間討論及與帶教指導(dǎo)教師的互動得出最佳護(hù)理方案，通過不斷的錘煉，在一定程度上提高實習(xí)護(hù)士對于病情的洞察能力，進(jìn)一步提升其臨床崗位勝任力。

3.3 進(jìn)展性案例結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)法能明顯提高實習(xí)護(hù)士的批判性思維能力

目前，批判性思維能力逐漸受到重視，對于從事醫(yī)學(xué)行業(yè)的人而言，批判性思維能力是臨床工作者必備的核心能力之一，尤其對于神經(jīng)外科而言，病情變化快且復(fù)雜，需要從業(yè)人員具備較高的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。在本研究中，通過對案例的不斷剖析及思維導(dǎo)圖教學(xué)的應(yīng)用，可使實習(xí)護(hù)士將基礎(chǔ)知識和實踐能力聯(lián)系起來，提高實習(xí)護(hù)士的臨床思維能力。同時在學(xué)習(xí)過程中，通過重復(fù)學(xué)習(xí)不同疾病的護(hù)理方法，促使實習(xí)護(hù)士進(jìn)一步思考相關(guān)的護(hù)理處置方法。在傳統(tǒng)的神經(jīng)外科護(hù)理教學(xué)中，主要以帶教教師的講授為主，“填鴨式”的教學(xué)方法往往會使實習(xí)護(hù)士處于被動位置，缺少對護(hù)理方法正確與否的思考，在遇到急危重癥患者時，只是進(jìn)行簡單的護(hù)理操作，缺乏獨立思考，不能獨立處理緊急病情。而在進(jìn)展性案例結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)中，實習(xí)護(hù)士分組后輪流扮演臨床中的各種角色，并對病例進(jìn)行思考，結(jié)合帶教教師引導(dǎo)，從而自主發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，逐漸培養(yǎng)獨立處理問題的能力。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組批判性思維能力評分顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），這說明進(jìn)展性案例結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)法能明顯提高實習(xí)護(hù)士的批判性思維能力。

3.4 進(jìn)展性案例結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)法能明顯提高實習(xí)護(hù)士對教學(xué)方法的滿意度

相較而言，常規(guī)教學(xué)法有著死板、乏味等不足，傳統(tǒng)教學(xué)方法按教學(xué)大綱進(jìn)行教學(xué)，在教學(xué)過程中極易忽略護(hù)士的團(tuán)隊協(xié)調(diào)能力，容易引起實習(xí)護(hù)士的反感。而進(jìn)展性案例結(jié)合思維導(dǎo)圖的教學(xué)法在臨床帶教過程中不僅可有效激發(fā)實習(xí)護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，而且可讓實習(xí)護(hù)士主動思考臨床問題，在討論和教師引導(dǎo)中掌握護(hù)理方法。本研究中觀察組對教學(xué)方法的滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），這說明進(jìn)展性案例結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)法能明顯提高實習(xí)護(hù)士對教學(xué)方法的滿意度。