教師標(biāo)準(zhǔn)化病人在神經(jīng)外科帶教中的應(yīng)用價(jià)值研究

趙 歡，龔霞玲

（撫州市臨川區(qū)人民醫(yī)院，江西 撫州 344000）

神經(jīng)外科是主治由于外傷導(dǎo)致的腦部、脊髓等神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，在臨床上屬于較為重要且風(fēng)險(xiǎn)較高的科室，因此神經(jīng)外科的帶教工作顯得尤為重要[1]。醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中，由于溝通表達(dá)能力較弱、臨床經(jīng)驗(yàn)較為缺乏、診療技術(shù)不成熟等諸多因素，以至于難以取得病人家屬的信任，導(dǎo)致部分病人難以接受實(shí)習(xí)生的問診、檢查等，從而減少了醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，在一定程度上影響了臨床教學(xué)的效果[2]。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，近幾年，各高校逐漸認(rèn)識(shí)到在臨床教學(xué)工作中，常規(guī)的教學(xué)模式存在著一定的局限性，需對(duì)其進(jìn)行改革及創(chuàng)新，教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（Teacher as Standardized Patients，TSP）帶教模式被逐漸應(yīng)用于臨床教學(xué)工作中[3]。因教師標(biāo)準(zhǔn)化病人能有效滿足醫(yī)學(xué)生的教學(xué)模擬需求，在提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力方面具有積極意義[4]。故本次研究以在我院實(shí)習(xí)的60名神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，采用教師標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教模式，探討其對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床思維能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2020年11月在我院神經(jīng)外科實(shí)習(xí)的120名醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生（以下簡(jiǎn)稱“實(shí)習(xí)生”）為研究對(duì)象，按照隨機(jī)抽簽法將其分為觀察組和對(duì)照組，各60例。其中觀察組男33人，女 27 人；年齡 22～25歲，平均年齡（23.51±3.52）歲。對(duì)照組男35人，女25人，年齡23～26歲，平均年齡（24.34±3.61）歲。兩組實(shí)習(xí)生一般資料差異不大（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為高考統(tǒng)一招生，且前期已經(jīng)完成神經(jīng)外科相關(guān)課程的學(xué)習(xí)；（2）本次研究已由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行，且所有實(shí)習(xí)生均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出研究；（2）患有精神類疾病，無(wú)法順利完成研究。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教模式，主要包括在課堂上對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行集體授課，通過結(jié)合多媒體等方式，分析病人病例資料、典型案例、手術(shù)錄像等進(jìn)行學(xué)習(xí)。觀察組采用教師標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教模式：（1）選取教師標(biāo)準(zhǔn)化病人：具有＞5年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，且＞3年的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)；具備良好的溝通技巧和經(jīng)驗(yàn)，并在以往的臨床帶教工作中表現(xiàn)優(yōu)秀；記憶力較好，且注意力集中，能熟練應(yīng)對(duì)、回答問診或檢查等方面的問題；臨床模擬教學(xué)結(jié)束后，能給予實(shí)習(xí)生有效的意見和建議。（2）病例選擇：按照現(xiàn)有的教學(xué)大綱，對(duì)課程內(nèi)容進(jìn)行完善，選取幾例具有代表性的病例在課堂上進(jìn)行討論，讓實(shí)習(xí)生主動(dòng)思考問題、自行查閱資料。例如：神經(jīng)外科中的腦出血病例，由教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，病人的病情基本資料為：頭部受到重創(chuàng)，伴有頭痛、嘔吐等典型臨床癥狀，且入院后血壓水平超過正常范圍。針對(duì)此情形，神經(jīng)外科實(shí)習(xí)生自行開展病人的問診、診斷以及救治措施。（3）具體實(shí)施內(nèi)容：實(shí)習(xí)生需要對(duì)病人的實(shí)際病情予以診斷，對(duì)病人的發(fā)病原因予以仔細(xì)詢問，若病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，及時(shí)給予鼓勵(lì)和安慰，隨后根據(jù)診斷結(jié)果為病人制訂針對(duì)性的治療措施。在此過程中，扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人的教師可以適當(dāng)向?qū)嵙?xí)生提出相關(guān)問題，由實(shí)習(xí)生根據(jù)自己的基礎(chǔ)理論知識(shí)及專業(yè)技能來解答。對(duì)于實(shí)習(xí)生在模擬治療中存在的問題，教師可予以及時(shí)糾正并對(duì)其進(jìn)行正確指導(dǎo)，以此來加深實(shí)習(xí)生對(duì)臨床疾病和問題的認(rèn)識(shí)。（4）讓實(shí)習(xí)生以小組為單位對(duì)問診過程和結(jié)果進(jìn)行記錄，對(duì)小組成員所記錄的內(nèi)容進(jìn)行歸納、整理，提取有價(jià)值和有意義的信息，最終形成完善、系統(tǒng)、科學(xué)的結(jié)果。在此過程中，帶教教師負(fù)責(zé)啟發(fā)和引導(dǎo)。（5）由教師對(duì)實(shí)習(xí)生的結(jié)論進(jìn)行總結(jié)和提煉，并對(duì)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)過程和結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行統(tǒng)一考試，測(cè)試內(nèi)容主要包括理論、查體實(shí)踐、出科問診，各項(xiàng)滿分均為100分，分?jǐn)?shù)越高則表示考試成績(jī)?cè)胶?。?）采用醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表（SEGUE）對(duì)兩組實(shí)習(xí)生的溝通能力和學(xué)習(xí)能力進(jìn)行評(píng)估，SEGUE量表包括準(zhǔn)備工作、信息收集、信息給予、理解病人、結(jié)束問診5個(gè)維度，選擇“是”計(jì)1分，“否”計(jì)0分，分?jǐn)?shù)越高表示溝通、學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。（3）評(píng)價(jià)兩組實(shí)習(xí)生的臨床處理能力和臨床思維能力，其中臨床思維能力采用宋俊巖[5]的臨床思維能力評(píng)價(jià)量表，包括系統(tǒng)思維能力、批判性思維能力、循證思維能力3個(gè)維度，共計(jì)15個(gè)條目，總分150分，分?jǐn)?shù)越高表示實(shí)習(xí)生的臨床思維能力越好。臨床處理能力則采用本院自制的調(diào)查量表，總分100分，得分越高提示實(shí)習(xí)生的臨床處理能力越強(qiáng)。（4）根據(jù)Bloom目標(biāo)教學(xué)分類法編制教學(xué)效果滿意度調(diào)查問卷，并對(duì)兩組實(shí)習(xí)生的教學(xué)效果滿意度進(jìn)行評(píng)估，問卷有“非常滿意”“滿意”“較滿意”和“不滿意”4個(gè)選項(xiàng)，滿意率=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)+較滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)兩組實(shí)習(xí)生考試成績(jī)、SEGUE評(píng)分等計(jì)量資料以（±s）描述，采用t檢驗(yàn)比較；對(duì)兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)效果滿意度等計(jì)數(shù)資料以百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)比較，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生考試成績(jī)比較

研究結(jié)果顯示，觀察組理論、查體實(shí)踐、出科問診考試成績(jī)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生考試成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組實(shí)習(xí)生考試成績(jī)比較（±s，分）

組別n 理論 出科問診觀察組對(duì)照組查體實(shí)踐60 60 t P 81.33±12.19 70.21±10.53 3.781 0.000 86.74±13.01 69.54±10.43 5.649 0.000 86.68±14.50 66.73±10.01 6.201 0.000

2.2 兩組實(shí)習(xí)生SEGUE評(píng)分比較

研究結(jié)果顯示，觀察組準(zhǔn)備工作、信息收集、信息給予、理解病人、結(jié)束問診評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生SEGUE評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組實(shí)習(xí)生SEGUE評(píng)分比較（±s，分）

組別 信息給予60 60 n 準(zhǔn)備工作 信息收集 理解病人 結(jié)束問診觀察組對(duì)照組t P 3.87±0.58 3.24±0.48 4.583 0.000 6.84±1.02 5.05±0.75 7.743 0.000 3.67±0.55 2.21±0.33 12.467 0.00074 3.24±0.48 2.47±0.37 6.758 0.000 1.58±0.23 1.11±0.16 9.188 0.000

2.3 兩組實(shí)習(xí)生臨床處理能力和臨床思維能力評(píng)分比較

研究結(jié)果顯示，觀察組臨床處理能力以及系統(tǒng)思維能力、批判性思維能力和循證思維能力評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生臨床處理能力和臨床思維能力評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組實(shí)習(xí)生臨床處理能力和臨床思維能力評(píng)分比較（±s，分）

組別n 臨床處理能力 系統(tǒng)思維能力 循證思維能力觀察組對(duì)照組批判性思維能力60 60 t P 95.13±14.26 84.67±12.70 4.243 0.000 45.79±6.86 39.81±5.97 5.093 0.000 18.06±2.70 15.68±2.35 5.150 0.000 29.20±4.38 26.21±3.93 3.935 0.000

2.4 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)效果滿意度比較

研究結(jié)果顯示，觀察組教學(xué)效果滿意率為96.67%，明顯高于對(duì)照組的83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)效果滿意度比較[n（%）]

3 討論

近年來每年進(jìn)入神經(jīng)外科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生呈逐年上升趨勢(shì)，這在一定程度上影響了醫(yī)院常規(guī)臨床工作有序進(jìn)行，對(duì)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐教學(xué)也造成一定影響，加之在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境下，大部分病人認(rèn)為實(shí)習(xí)生缺乏專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備、臨床經(jīng)驗(yàn)和技能水平較低，使神經(jīng)外科實(shí)習(xí)生難以從臨床實(shí)踐中獲得積累經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐水平無(wú)法得到明顯提高[6]。目前臨床上采用的傳統(tǒng)教學(xué)模式以帶教教師為主體，并以基本理論知識(shí)為教學(xué)的主要內(nèi)容，該教學(xué)模式雖具有系統(tǒng)化管理等優(yōu)勢(shì)，但卻難以調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的主觀能動(dòng)性和學(xué)習(xí)積極性，導(dǎo)致教學(xué)效果不理想，無(wú)法滿足教學(xué)要求，因此需對(duì)教學(xué)模式進(jìn)行改革及創(chuàng)新[7]。

3.1 教師標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教模式能有效提高實(shí)習(xí)生的考試成績(jī)

近年來，教師標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教模式被逐漸應(yīng)用于神經(jīng)外科臨床帶教中，該帶教模式是指通過具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和帶教經(jīng)驗(yàn)的帶教教師來扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，模擬臨床情景，以此來開展臨床教學(xué)工作，從而提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的實(shí)踐技能，達(dá)到訓(xùn)練綜合能力的目的[8]。本次研究分析兩種神經(jīng)外科帶教模式，結(jié)果顯示，教師標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教模式在提高實(shí)習(xí)生的成績(jī)方面效果顯著。分析原因可能是，教師標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教模式能夠真實(shí)地模擬出病人的狀態(tài)，同時(shí)也能模擬出神經(jīng)外科常見的應(yīng)急事件，例如腦血管病人突然出現(xiàn)腦梗死、癲癇病人突然發(fā)病等，針對(duì)上述出現(xiàn)的突發(fā)事件，教師可根據(jù)具體情況進(jìn)行講解，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生制訂相應(yīng)的救治措施，不僅能有效滿足醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)習(xí)需求，也能為其提供多樣化的病人資源，有利于提高實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐技能，在提高綜合能力和考試成績(jī)方面具有積極意義[9-10]。

3.2 教師標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教模式能有效提高實(shí)習(xí)生的溝通能力

相關(guān)臨床報(bào)道稱[11]，僅僅學(xué)習(xí)理論知識(shí)，無(wú)法有效提高醫(yī)學(xué)生的溝通技巧和能力。經(jīng)驗(yàn)在醫(yī)患溝通中十分重要，反復(fù)練習(xí)以及通過對(duì)高年資醫(yī)生行為的仔細(xì)觀察在提高實(shí)習(xí)生溝通能力方面具有重要作用。但在目前醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境下，將病人和其家屬作為實(shí)習(xí)生的溝通對(duì)象反復(fù)練習(xí)，以此來培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的溝通能力十分困難。而教師標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教模式可將教師作為實(shí)習(xí)生的溝通對(duì)象，不僅能增加實(shí)習(xí)生的溝通機(jī)會(huì)，同時(shí)教師還能指出實(shí)習(xí)生在溝通過程中存在的問題，并有針對(duì)性地再次進(jìn)行培訓(xùn)，從而達(dá)到提高其溝通能力的目的。除此之外，教師標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教模式還具有較強(qiáng)的真實(shí)性，能夠真實(shí)模擬出神經(jīng)外科病人接受手術(shù)前出現(xiàn)的緊張、恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，由此可以培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的溝通能力。同時(shí)在教學(xué)過程中注重對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行常見不良事件的交流，如對(duì)存在一些不良習(xí)慣的病人，讓實(shí)習(xí)生主動(dòng)與其進(jìn)行溝通，為病人介紹不良習(xí)慣對(duì)病情的不利影響，在提高實(shí)習(xí)生溝通能力方面具有積極意義。教師標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教模式不單單局限于課堂教學(xué)，而是發(fā)揮教師的引導(dǎo)能力，讓常規(guī)帶教中以教師為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫?shí)習(xí)生為中心，充分發(fā)揮實(shí)習(xí)生的主觀能動(dòng)性，盡量讓實(shí)習(xí)生獨(dú)立思考，教師在必要時(shí)給予相應(yīng)指導(dǎo)，有利于提高實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)能力和溝通能力[12]，故本次研究中，觀察組SEGUE各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），這與戰(zhàn)京燕等[13]的研究結(jié)果一致。

3.3 教師標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教模式能有效提高實(shí)習(xí)生的臨床處理能力

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比較，觀察組的臨床處理能力評(píng)分明顯較高（P＜0.05），提示教師標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教模式能有效提高神經(jīng)外科實(shí)習(xí)生的臨床處理能力。與常規(guī)的帶教模式相比較，教師標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教模式能通過模擬臨床救治中常見的應(yīng)急事件和突發(fā)事件，例如神經(jīng)外科中的腦出血病例，由教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，病人的病情基本資料為頭部受到重創(chuàng)，且入院后血壓水平超過正常范圍，針對(duì)此情形，實(shí)習(xí)生自行開展病人的問診、診斷以及救治。在進(jìn)行教師標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教時(shí)，應(yīng)注重實(shí)習(xí)生獨(dú)立對(duì)教師標(biāo)準(zhǔn)化病人演繹的情景予以有效判斷，使其能夠在第一時(shí)間做出正確的判斷并制訂有效的治療措施，從而使實(shí)習(xí)生的臨床處理能力得到有效提高。除此之外，在進(jìn)行教師標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教過程中，對(duì)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)情況以及實(shí)際操作予以有效評(píng)價(jià)，讓其知曉存在的問題并進(jìn)行解決，有利于提高實(shí)習(xí)生的綜合能力[14]。

3.4 教師標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教模式能有效提高實(shí)習(xí)生的臨床思維能力

臨床思維能力是臨床教育培養(yǎng)的基本內(nèi)容，其能力水平在一定程度上決定著實(shí)習(xí)生的綜合能力。本研究中，觀察組的各項(xiàng)臨床思維能力評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示將教師標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教模式應(yīng)用于神經(jīng)外科實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐教學(xué)中，在提高其臨床思維能力方面具有積極意義。例如，在神經(jīng)外科腦出血病人救治的情景模擬中，場(chǎng)景開始教師標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬病人頭部受到嚴(yán)重外傷，實(shí)習(xí)生需要全面整合腦出血病人診斷和救治的相關(guān)知識(shí)，并分析可能出現(xiàn)的突發(fā)事件。隨著病人病情的發(fā)展，教師標(biāo)準(zhǔn)化病人表現(xiàn)出頭痛、嘔吐等典型臨床癥狀，實(shí)習(xí)生立刻制訂有效的治療措施，同時(shí)在救治過程中積極安慰病人和其家屬的情緒。待病人病情穩(wěn)定后，實(shí)習(xí)生以小組為單位進(jìn)行討論，分析此次救治過程中存在的優(yōu)、缺點(diǎn)，然后自主查找相關(guān)文獻(xiàn)和資料，對(duì)存在的不足予以完善。在整個(gè)教師標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教過程中，實(shí)習(xí)生對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)的查找和討論，使其能學(xué)會(huì)從多個(gè)角度分析問題，有效培養(yǎng)了實(shí)習(xí)生的臨床思維能力。同時(shí)設(shè)置急救場(chǎng)景，不僅使實(shí)習(xí)生的急救診療思維得到有效梳理，同時(shí)真實(shí)再現(xiàn)急救場(chǎng)景，加強(qiáng)了實(shí)習(xí)生的臨床體驗(yàn)感，使其能有機(jī)會(huì)充分鍛煉診療優(yōu)先次序的選擇和判斷技巧，有利于提高實(shí)習(xí)生處理問題的能力，使其批判性思維能力有效提高[15]。除此之外，教師標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教模式能讓實(shí)習(xí)生在面對(duì)外界信息時(shí)積極主動(dòng)思考，利用所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床操作能力做出及時(shí)、準(zhǔn)確的判斷，同時(shí)能幫助其進(jìn)行自我反思，有利于提高實(shí)習(xí)生的臨床思維能力。

3.5 教師標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教模式能有效提高實(shí)習(xí)生的教學(xué)效果滿意度

本次研究結(jié)果還表明，與對(duì)照組相比較，觀察組教學(xué)效果滿意度較高（P＜0.05），究其原因可能是實(shí)施教師標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教模式，實(shí)習(xí)生能將課堂上所學(xué)的理論知識(shí)應(yīng)用于模擬實(shí)踐中，并按照病人的實(shí)際病情給予不同的診療措施，且在模擬實(shí)踐中，有利于促進(jìn)實(shí)習(xí)生與標(biāo)準(zhǔn)化病人的交流，讓實(shí)習(xí)生提前學(xué)習(xí)如何與病人進(jìn)行溝通，在增強(qiáng)臨床實(shí)踐信心、提高人文關(guān)懷意識(shí)方面具有積極意義[16-17]。凌陶等[18]在報(bào)道中也稱，將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于神經(jīng)外科實(shí)習(xí)生的臨床帶教工作中，實(shí)習(xí)生的考核成績(jī)、醫(yī)患溝通能力以及對(duì)教學(xué)的滿意度均得到明顯提高，這與本次研究結(jié)果相符。

綜上所述，在神經(jīng)外科帶教中采用教師標(biāo)準(zhǔn)化病人帶教模式，不僅能有效提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的成績(jī)，提高其臨床思維能力和臨床處理能力，還能提高其溝通能力和教學(xué)效果滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。