正常孕婦妊娠中晚期血脂水平與巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系分析

高婧，陳超，程蔚蔚

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展及女性生育年齡的延遲，巨大兒的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，約占新生兒的7%～9%[1]。巨大兒增加了難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、生殖道損傷、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)，并且可能引起新生兒損傷、窒息、低血糖等并發(fā)癥，是臨床常見的不良妊娠結(jié)局[2]。妊娠期母體脂質(zhì)代謝對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育有重要意義，已有研究表明妊娠期血脂代謝異常與巨大兒相關(guān)，尤其是甘油三酯(triglycerides，TG)水平升高與胎兒出生體重存在顯著相關(guān)[3]，并且高血脂增加了孕婦妊娠期糖尿病、子癇前期的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[4]。但對(duì)于無高危因素的正常孕婦，血脂異常是否與巨大兒相關(guān)，目前尚不清楚。本研究通過收集正常孕婦一般臨床資料及血脂指標(biāo)，分析血脂水平與巨大兒發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，從而盡早識(shí)別，采取預(yù)防措施，預(yù)防母嬰并發(fā)癥。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2020年9～12月在中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院定期產(chǎn)檢及符合納入標(biāo)準(zhǔn)的孕婦作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 在我院建卡按期產(chǎn)檢的中國(guó)孕婦，電子病例及臨床資料完整；② 單胎活產(chǎn)；③ 分娩孕周為37～42周；④自然受孕的初產(chǎn)婦；⑤ 孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為18.5～24.9 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 孕前及孕期合并糖尿病、高血壓、腎病、甲狀腺功能異常等代謝性疾??；② 年齡<18歲或≥35歲；③ 有嚴(yán)重全身性疾病史或惡性腫瘤。由專人負(fù)責(zé)收集研究對(duì)象年齡、孕產(chǎn)次、身高、孕前體重、分娩前體重、妊娠中晚期血脂、分娩孕周、分娩方式、新生兒體重以及新生兒父親的身高、體重。出生后即刻測(cè)量新生兒體重。將新生兒體重≥4 000 g的孕婦納入巨大兒組[5]，共94例，出生體重2 500～3 999 g的孕婦作為對(duì)照組，共259例。

1.2 生化指標(biāo)檢測(cè)

所有研究對(duì)象均在孕14～16周及32～34周進(jìn)行空腹血脂檢測(cè)，采用Roche C702全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇(total cholesterol，TC)，TG，低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

巨大兒組孕婦身高、孕前體重、BMI、孕期增重、分娩前體重、孕婦丈夫體重均高于對(duì)照組，分娩時(shí)孕齡較對(duì)照組大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見下頁(yè)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組妊娠中晚期血脂水平比較

妊娠中期、晚期，巨大兒組TG水平、TG/HDL均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組TC、HDL、LDL水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。巨大兒組LDL/HDL在孕晚期高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，妊娠晚期與妊娠中期差值進(jìn)行比較，兩組TG差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見下頁(yè)表2。

表2 兩組妊娠中晚期血脂水平比較

2.3 巨大兒危險(xiǎn)因素分析

將孕婦身高、孕前體重、孕前BMI、孕期增重、分娩前體重、丈夫體重及孕中晚期TG、TG/HDL，孕晚期LDL/HDL均納入Logistic回歸分析中，結(jié)果提示分娩前體重、丈夫體重、分娩孕周及孕晚期TG/HDL均是分娩巨大兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；孕晚期高TG/HDL孕婦分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)約為正常孕婦的6.62倍。詳見下頁(yè)表3。

表3 巨大兒危險(xiǎn)因素分析

2.4 預(yù)測(cè)分娩巨大兒的ROC曲線

由于分娩孕周為不可控因素，因此孕婦分娩前體重、丈夫體重、孕晚期TG/HDL與聯(lián)合預(yù)測(cè)對(duì)巨大兒進(jìn)行預(yù)測(cè)，計(jì)算ROC曲線下面積(area under curve，AUC)。分析結(jié)果如下。分娩前體重、丈夫體重及孕晚期TG/HDL比值聯(lián)合預(yù)測(cè)巨大兒價(jià)值最高，AUC為0.76；其次是孕婦分娩前體重AUC為0.738，Cutoff值為70.25；孕晚期TG/HDL比值A(chǔ)UC為0.690，Cutoff值為0.94。詳見下頁(yè)表4，圖1(彩插1)。

表4 巨大兒預(yù)測(cè)指標(biāo)的預(yù)測(cè)切點(diǎn)及效能

3 討論

臨床上約20%～50%的巨大兒分娩前不能被準(zhǔn)確診斷。將孕期血糖異常作為巨大兒發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素的研究較多，而且結(jié)果比較明確[6]。但是非糖尿病孕婦中也有一定比例巨大兒發(fā)生，并且這類人群在分娩前的胎兒體重估計(jì)存在一定困難。因此，除血糖外，巨大兒的發(fā)生可能還與其他很多因素有關(guān)。

正常妊娠為了滿足胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育和母體能量消耗，母體的各項(xiàng)血脂指標(biāo)會(huì)隨著孕周的增加逐漸升高，到妊娠中、晚期呈生理性高血脂狀態(tài)，表現(xiàn)為TG、TC、LDL升高，HDL降低，從而為胎兒生長(zhǎng)和胎盤組織類固醇合成提供脂肪酸庫(kù)，產(chǎn)后4～6周降至正常[7]。有文獻(xiàn)表明，TG每增加1 mmol/L孕婦分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)增加27%[8]，過高的TG水平環(huán)境為宮內(nèi)胎兒發(fā)育提供過多的能量，使得胎兒糖脂沉積增多，促進(jìn)了胎兒體重的增加。本研究?jī)H納入孕中晚期血脂水平，結(jié)果顯示孕中期、孕晚期巨大兒組TG水平顯著高于對(duì)照組，但TC、HDL、LDL差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Xi F等[9]的研究結(jié)果不全一致，他們認(rèn)為TG和HDL在孕中、晚期差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本研究中兩組TG/HDL比值差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且較TG差異更顯著，說明本研究結(jié)果與其研究結(jié)果呈相同趨勢(shì)。但是對(duì)于無高危風(fēng)險(xiǎn)的正常孕婦，本研究表明孕中晚期TG水平并不是分娩巨大兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而孕晚期TG/HDL比值是正常孕婦分娩巨大兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，孕晚期高TG/HDL孕婦分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)約為正常孕婦的6.62倍。孕晚期TG/HDL>0.94可作為評(píng)估巨大兒的指標(biāo)。Misra VK等[10]在對(duì)肥胖及超重孕婦的研究中表明，HDL水平與胎兒出生體重呈負(fù)相關(guān)性，也有文獻(xiàn)提出HDL升高作為母體的保護(hù)性因子，可降低妊娠期糖尿病、子癇前期、巨大兒等孕期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。但是HDL影響新生兒出生體重的具體機(jī)制尚不清楚。有研究表明非妊娠期糖尿病孕婦孕早期TG升高、HDL降低與大于胎齡兒發(fā)生仍有顯著相關(guān)性，這說明對(duì)于分娩巨大兒的孕婦，血脂異?？赡茇灤┯谡麄€(gè)孕期，甚至孕前。健康與疾病的發(fā)育起源學(xué)說(Development Origin of Health and Disease，DOHaD)提示胚胎期間的不良因素暴露可增加子代成年后的代謝風(fēng)險(xiǎn)[12]，有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)胎兒出生后血脂與孕婦血脂水平呈顯著正相關(guān)[13]，也就是說宮內(nèi)的高脂血癥狀態(tài)將傳遞至胎兒，進(jìn)而增加子代肥胖、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于沒有合并癥的正常孕婦，母體因素(包括孕婦身高、孕前體重、孕前BMI、孕期增重、分娩前體重)與分娩巨大兒有顯著相關(guān)性，這與以往研究結(jié)果類似[14-15]。但本研究認(rèn)為僅孕婦分娩前體重為巨大兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究創(chuàng)新性地納入了丈夫的身高體重，即胎兒父系方面對(duì)巨大兒發(fā)生的影響，發(fā)現(xiàn)不僅孕婦體重,胎兒父親的體重對(duì)分娩巨大兒也有顯著相關(guān)性。這一點(diǎn)對(duì)于備孕夫妻有一定指導(dǎo)意義，也驗(yàn)證了巨大兒的遺傳方面因素。國(guó)外有研究提出孕婦丈夫BMI>30 kg/m2，新生兒為巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)增加3.7倍[16]。但也有研究報(bào)道巨大兒組和對(duì)照組父親BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]，這可能和納入的目標(biāo)孕婦人群不同有關(guān)。本研究認(rèn)為孕婦分娩前體重及父親體重是巨大兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC曲線下面積分別為0.738和0.619，截?cái)嘀捣謩e為70.25和74.50，也就是建議孕婦分娩前體重盡量控制在70.25 kg以下，丈夫孕前體重控制于74.50 kg以下，對(duì)減少巨大兒的發(fā)生有顯著幫助。

本文仍存在許多不足之處，對(duì)于無高危風(fēng)險(xiǎn)的正常孕婦，孕婦的孕期營(yíng)養(yǎng)、飲食習(xí)慣、孕婦工作休息及遺傳因素(諸如孕婦及丈夫出生體重，家族中是否有巨大兒分娩史等)等方面并未有詳細(xì)記錄，后續(xù)前瞻性研究中將全面考慮并詳細(xì)記錄。此外，有高危風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)測(cè)是復(fù)雜和困難的，后續(xù)研究將更進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，深入研究。

綜上所述，對(duì)于無高危風(fēng)險(xiǎn)的正常孕婦，孕婦及丈夫體重聯(lián)合孕晚期血脂指標(biāo)變化，可以預(yù)測(cè)巨大兒的發(fā)生，應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù)，指導(dǎo)孕婦積極控制飲食及體重。對(duì)分娩方式的選擇，指導(dǎo)產(chǎn)程處理，做好產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，選擇最優(yōu)個(gè)體化診療方案，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。