抗RNA多聚酶Ⅲ抗體相關(guān)系統(tǒng)性硬化患者的臨床特點(diǎn)

俞秋霞，張瑾，張曉群，范麗怡，俞天航，陳佳圓，王曉東，劉偉麗，劉冰冰，丁健

系統(tǒng)性硬化(systemic sclerosis，SSc)是一種以免疫紊亂、血管病變及皮膚臟器纖維化為主要臨床特征的自身免疫性疾病。由于異常的免疫激活，SSc患者血清中可檢測到多種自身抗體，如抗核抗體(antinuclear antibodie，ANA)、抗Scl- 70抗體亦稱抗拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抗體(antitopoisomerase Ⅰ antibodies，ATA)、抗著絲點(diǎn)抗體(anticentromere antibody，ACA)、抗RNA聚合酶Ⅲ抗體(anti-RNA polymerase Ⅲ antibodies，ARA)等。2013年，美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism，ACR/EULAR)首次將自身抗體納入SSc分類標(biāo)準(zhǔn)，提示自身抗體在臨床診斷中具有重要價(jià)值。然而，ARA尚未在臨床廣泛開展，且其臨床表現(xiàn)存在種族異質(zhì)性，目前關(guān)于我國ARA相關(guān)SSc患者的陽性率及其與SSc系統(tǒng)損害臨床特征的相關(guān)性少有報(bào)道。本研究探討ARA相關(guān)SSc患者的臨床特點(diǎn)，為早期診斷與建立正確的臨床決策提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2017年1月至2020年12月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院確診的56例SSc患者的一般資料及臨床資料。所有患者均符合2013年ACR/EULAR制定的SSc分類標(biāo)準(zhǔn)，并簽署知情同意書，由本院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 研究方法

收集患者的姓名、性別、起病年齡、病程等一般資料，并記錄患者的臨床資料，包括有無雷諾現(xiàn)象、腫脹指/手指硬化、指端潰瘍/凹陷性瘢痕、毛細(xì)血管擴(kuò)張、修訂Rodnan皮膚評分(modified Rodnan skin score，mRSS)、色素紊亂、皮膚潰瘍、關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎等癥狀與體征。采用線性免疫印跡法檢測抗核抗體譜(包含ATA及ACA)(深圳亞輝龍生物科技股份有限公司)，同時(shí)采用線性免疫印跡法檢測ARA(德國歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司)。所有患者均行甲襞微循環(huán)(nail-fold videocapillaroscopy，NVC)檢查(江蘇徐州同人醫(yī)療電子科技有限公司，型號(hào)：TR- 8000)，將“巨大毛細(xì)血管袢和/或毛細(xì)血管袢缺失”定義為SSc的特征性NVC表現(xiàn)。肺間質(zhì)纖維化依據(jù)肺部高分辨CT(HRCT)確定，以肺一氧化碳彌散量(diffusion capacity for carbon monoxide of lung，DLCO)<80% 作為彌散功能下降。肺動(dòng)脈高壓通過彩色多普勒超聲心動(dòng)圖，采用肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure，PASP)≥40 mm Hg作為臨界值，并排除繼發(fā)因素后診斷肺動(dòng)脈高壓及心臟受累。心臟、腎臟、消化道病變均由臨床醫(yī)師根據(jù)臨床表現(xiàn)和相應(yīng)客觀檢查做出診斷。上述資料由1名臨床醫(yī)生錄入，并由另1名臨床醫(yī)生進(jìn)行核對。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有定量資料采用中位數(shù)描述，所有定性資料采用率描述。定量資料兩組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)。 對于定性資料的組間比較采用檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)法。三組間比較，<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)，采用檢驗(yàn)水準(zhǔn)調(diào)整法(Bonferroni法)再進(jìn)行兩兩組間比較。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

56例SSc患者中，男性10例，女性46 例；中位年齡52(23～74)歲。其中，ARA(+)組8例(14.3%)、ATA(+)組15例(26.8%)、ACA(+)組23例(41.1%)。ATA與ACA同時(shí)陽性1例(1.79%)。

2.2 8例ARA(+)SSc患者臨床資料

2.2.1 一般情況：8例ARA(+)SSc患者中，男性5例，女性3例，中位年齡54(47～70)歲，病程中位數(shù)為12(6～60)月。其中5例為dcSSc，3例為lcSSc。

2.2.2 抗核抗體譜(ANAs)：8例ARA(+)患者均為ATA(-)及ACA(-)。其中1例ANA 1∶100核顆粒；1例ANA 1∶320 核顆粒；1例ANA 1∶320核顆粒+核仁；1例ANA 1∶320核顆粒+胞漿；2例ANA 1∶320核顆粒，抗Ro- 52+++；1例ANA 1∶1000核顆粒；1例ANA 1∶1 000核顆粒+線粒體型抗AMA-M2+++。

2.2.3 臨床癥狀(表1)：8例患者中，5例患者有雷諾現(xiàn)象，并為其首發(fā)癥狀(62.5%)；另3例患者無雷諾現(xiàn)象，其中1例以腫脹指及顏面皮膚腫脹起病，2例以快速皮膚硬化為首要癥狀。

皮膚表現(xiàn)，mRSS中位數(shù)為12.5(10～26)分。系統(tǒng)受累，4例患者出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化；3例患者出現(xiàn)肢端潰瘍；3例患者并發(fā)腫瘤，(1例胃癌、1例直腸癌、1例乳腺癌)；2例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，均以關(guān)節(jié)攣縮為主要表現(xiàn)；2例患者消化道受累，均以反酸及食道燒灼感為主要表現(xiàn)；2例患者出現(xiàn)心臟受累且其中1例患者同時(shí)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，其中1例左房偏大、室間隔偏厚、左室后壁厚度上限、左室舒張功能減退伴少量心包積液；另1例二尖瓣、三尖瓣反流、輕度肺動(dòng)脈高壓伴少量心包積液；1例患者血液系統(tǒng)受累，以血小板減少為主要表現(xiàn)；1例患者出現(xiàn)腎危象，以肌酐升高、高血壓為臨床表現(xiàn)，腎穿病理證實(shí)為血栓性微血管病，可見典型的腎小動(dòng)脈內(nèi)膜“蔥皮樣”改變(圖1)；1例患者出現(xiàn)三叉神經(jīng)受累同時(shí)并原發(fā)性膽汁性膽管炎。

圖 1 1例ARA(+)SSc腎危象患者腎臟病理

2.3 ARA(+)組與ARA(-)組臨床特點(diǎn)比較

56例SSc患者分為ARA(+)組與ARA(-)組比較發(fā)現(xiàn)：雷諾現(xiàn)象(62.5%)、NVC特征性改變(62.5%)、肺間質(zhì)纖維化(50.0%)是ARA(+)組患者最常見的三大臨床表現(xiàn)，且以彌漫型SSc為其主要臨床表型(62.5%)(表1)。

與ARA(-)組患者相比，ARA(+)組起病年齡、SSc分型、肢端潰瘍、毛細(xì)血管擴(kuò)張、NVC特征性改變、mRSS、關(guān)節(jié)受累、消化道受累、肺間質(zhì)纖維化、肺動(dòng)脈高壓、腎臟受累、心臟受累差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)(表1)。而ARA(+)組男性比例顯著高于陰性組(62.5%10.4%，=0.003)，且病程更短(1266，=0.006)，并發(fā)腫瘤的概率更高(37.5%0%，=0.002)，雷諾現(xiàn)象發(fā)生率更低(62.5% vs 97.9%，=0.008)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 ARA(+)組與ARA(-)組SSc患者臨床特征

2.4 ARA(+)組與ATA(+)組、ACA(+)組臨床特點(diǎn)比較

為進(jìn)一步分析ARA相關(guān)SSc與其他抗體相關(guān)SSc的臨床差異性，將SSc患者分為ARA(+)、ATA(+)、ACA(+)三組比較發(fā)現(xiàn)：男性比例、雷諾現(xiàn)象、肢端潰瘍、mRSS、肺間質(zhì)纖維化、并發(fā)腫瘤，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。隨后進(jìn)一步行兩兩組間比較，ARA(+)組與ATA(+)組比較，上述各項(xiàng)臨床特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.017)。與ACA(+)組比較，ARA(+)組男性多見，雷諾現(xiàn)象較少見，但并腫瘤更常見，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(<0.017)(表2)。ARA(+)SSc患者中1例出現(xiàn)SSc腎危象，相較于其他兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，ATA(+)組與ACA(+)組比較，男性比例更高，mRSS更重，肢端潰瘍和肺間質(zhì)纖維化更常見，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.017)(表2)。

表2 ARA(+)、ATA(+)、ACA(+)三組SSc患者臨床特征

3 討論

自身抗體檢測已成為評估SSc患者的重要組成部分。 SSc相關(guān)抗體譜包括SSc特異性抗體與SSc相關(guān)抗體。SSc特異性抗體中最為常見的有ATA和ACA，其次相對少見的有ARA、抗Fibrillarin抗體(又稱anti-U3 ribonucleoprotein，抗U3RNP 抗體)和抗Th/To抗體。SSc相關(guān)抗體包括抗Ro- 52抗體、抗PM-SCL、抗Ku、抗NOR90、抗U1核糖核蛋白抗體(anti-U1 ribonucleoprotein，抗U1RNP 抗體)等。

近年來，隨著實(shí)驗(yàn)檢測技術(shù)的發(fā)展，ARA在SSc診斷和預(yù)后評估中的作用越來越受到重視，已腎小管上皮細(xì)胞空泡及顆粒變性，可見少量蛋白管型，部分腎小管管腔擴(kuò)張，部分腎小管基底膜增厚，上皮細(xì)胞扁平，小灶狀萎縮(萎縮面積約5%)，腎間質(zhì)水腫，小灶狀炎癥細(xì)胞浸潤伴纖維化，小動(dòng)脈管壁增厚，有黏液變性，內(nèi)膜蔥皮樣增生(箭頭)，管腔狹窄，未見明顯纖維素樣壞死作為臨床分類標(biāo)準(zhǔn)的重要證據(jù)。1993年Okano等科學(xué)家首次用放射免疫沉淀技術(shù)證明ARA是SSc患者的第三類特異性抗體。ARA的靶抗原RNA聚合酶Ⅲ抗體是位于核質(zhì)中的多蛋白復(fù)合物，RP155被認(rèn)為是其主要表位。國際上報(bào)道該抗體在SSc患者的陽性率為5%～23%，且在不同國家與種族的陽性率存在較大差異，甚至同一國家不同地區(qū)間其陽性率也存在差異。有學(xué)者進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，ARA與ACA和ATA很少共存。Nihtyanova等也證實(shí)，SSc特異性自身抗體“雙陽性”極為罕見。我國關(guān)于ARA抗體的研究相對較少，白伊娜等曾前瞻性研究報(bào)道北京協(xié)和醫(yī)院單中心ARA陽性率為8.9%，并發(fā)現(xiàn)ARA與ATA共陽性5例，ARA、ACA、ATA三者同時(shí)陽性1例。隨后Liu等進(jìn)行我國多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，ARA陽性率為5.93%。本研究檢測本中心SSc患者ARA表達(dá)，發(fā)現(xiàn)ARA陽性率為14.3%，且8例ARA陽性患者ATA及ACA均為陰性，證實(shí)ARA表達(dá)在不同地區(qū)間存在遺傳和地域差異，提示臨床上應(yīng)進(jìn)一步仔細(xì)和準(zhǔn)確分析SSc自身抗體，ARA也應(yīng)作為臨床高危SSc患者的常規(guī)抗體檢測。

SSc患者系統(tǒng)受累是其主要死亡原因，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。已有研究證實(shí)，ARA陽性SSc在疾病早期可快速出現(xiàn)更為嚴(yán)重的mRSS、硬皮病腎危象及消化系統(tǒng)受累等并發(fā)癥，且有學(xué)者提出ARA可作為預(yù)測dcSSc的危險(xiǎn)因子。本研究對ARA陽性和陰性的SSc患者進(jìn)行分組后發(fā)現(xiàn)，ARA陽性組患者以男性更為多見，病程更短，這與國外文獻(xiàn)報(bào)道一致。但與國外研究不同的是，尚未發(fā)現(xiàn)ARA陽性與mRSS有顯著相關(guān)性，且在SSc分型上無顯著差異，這與國內(nèi)研究報(bào)道相似，推測可能是我國ARA陽性SSc患者的獨(dú)特之處，尚待進(jìn)一步研究。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)ARA患者中1例發(fā)生硬皮病腎危象并經(jīng)腎活檢病理證實(shí)，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，考慮與統(tǒng)計(jì)樣本量太小有關(guān)。本研究未發(fā)現(xiàn)ARA陽性患者與消化系統(tǒng)受累的關(guān)聯(lián)，考慮可能與消化道癥狀評價(jià)與患者主觀因素密切相關(guān)，缺乏客觀有效的評價(jià)。進(jìn)一步將SSc患者按經(jīng)典特異性抗體分為三組后發(fā)現(xiàn)，ARA陽性患者臨床特點(diǎn)與ATA陽性患者相似，但與ACA陽性患者的臨床特點(diǎn)存在較大差異。由于ARA陽性患者常常ANAs滴度較低，其雷諾現(xiàn)象顯著低于陰性患者，且其病程更短起病更急，容易在疾病早期被忽略，提示臨床中早期識(shí)別ARA陽性SSc的重要性。

本研究還發(fā)現(xiàn)，ARA陽性SSc患者腫瘤發(fā)生率顯著升高，8例ARA陽性患者中3例并發(fā)腫瘤(分別為乳腺癌、直腸癌、胃癌)。近年來，關(guān)于SSc患者與腫瘤的研究也越來越受到關(guān)注。有研究報(bào)道，ARA陽性是SSc患者發(fā)生腫瘤的危險(xiǎn)因素，且以乳腺癌、黑色素瘤、血液腫瘤與肺癌最為高發(fā)。同時(shí)，男性患者并發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，推測兩種疾病密切相關(guān)可能的機(jī)制：(1)SSc治療過程中使用免疫抑制劑的藥物暴露可能增加了腫瘤的發(fā)生；(2)SSc疾病過程中反復(fù)慢性炎癥的影響；(3)SSc與惡性腫瘤可能有較為相似的遺傳傾向。

綜上，ARA陽性SSc患者以男性更為多見，往往病程更短，腫瘤發(fā)生率更高，但雷諾現(xiàn)象往往不典型，臨床上更需早期識(shí)別并積極診治。ARA檢測應(yīng)作為高危SSc患者的臨床常規(guī)診療手段。本研究還存在許多不足。首先這是一項(xiàng)單中心研究，某些結(jié)論可能并不適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，本研究樣本量小，部分?jǐn)?shù)據(jù)，如消化道受累的客觀評價(jià)手段如胃鏡、食道測壓因部分患者無法耐受等原因而缺乏，且隨訪時(shí)間尚短，有待于今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及隨訪。