基于FMEA模型的預(yù)防性護(hù)理在乳腺癌植入輸液港化療患者中的應(yīng)用

黎東梅，王茹，任盟，張璐，翟玩

西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院腫瘤科，陜西 西安 710100

乳腺癌已經(jīng)發(fā)展成為嚴(yán)重威脅女性生命健康的疾病。目前該病主要使用切除及化、放療的方法治療，然而化療藥物會(huì)對血管造成較大損傷，且頻繁的、長時(shí)間的輸液會(huì)刺激血管，極易導(dǎo)致靜脈炎[1-2]。輸液港屬于新型的一種靜脈輸液工具，可以避免刺激性藥物損傷外周靜脈，顯著降低靜脈穿刺的難度及痛苦，能重復(fù)使用2 000多次，壽命達(dá)到30余年[3]。其維護(hù)周期長、并發(fā)癥發(fā)生率低，同時(shí)正常生活不受干擾，使患者的生活質(zhì)量大大提高[4]。然而，因?yàn)閻盒阅[瘤患者有較差的凝血功能、較低的免疫力及較為嚴(yán)重的靜脈損傷，因此輸液港長期留置會(huì)引發(fā)諸多不良事件及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[5]。預(yù)防性護(hù)理屬于有效的護(hù)理方式之一，其借助疾病的變化特點(diǎn)及發(fā)展規(guī)律，針對性較強(qiáng)地預(yù)測可能出現(xiàn)的問題，并預(yù)先實(shí)施有效的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)[6]。失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA)屬于質(zhì)量管理模式，通過量化分析、評估、改進(jìn)某個(gè)可能失效的流程，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)防范的目的[7]。基于此，本研究選取乳腺癌植入輸液港化療患者為研究對象，探討基于FMEA模型的預(yù)防性護(hù)理在乳腺癌植入輸液港化療患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月至2021年12月于西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院治療的126例乳腺癌植入輸液港化療患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌；(2)同臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；(3)無認(rèn)知障礙，可以正常溝通；(4)能夠長時(shí)間攜帶，并于我院接受維護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎、心功能不全；(2)重度并發(fā)癥者；(3)合并精神疾病者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分對照組和研究組，每組63例。對照組患者年齡28～69歲，平均(46.27±5.31)歲；病程1～6年，平均(3.64±1.37)年；臨床Ⅱ期42例，Ⅲ期21例。研究組患者年齡26～68歲，平均(46.94±5.19)歲；病程1～7年，平均(3.81±1.22)年；臨床Ⅱ期43例，Ⅲ期20例。兩組患者的年齡、病程及臨床分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

1.2 護(hù)理方法對照組患者接受常規(guī)護(hù)理，主要包括心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、用藥護(hù)理及飲食護(hù)理等。研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上接受基于FMEA模型的預(yù)防性護(hù)理。(1)成立FMEA小組：主要包括護(hù)士長1名、主管護(hù)士1名、責(zé)任護(hù)士2名組成，小組組長為護(hù)士長，對所有成員進(jìn)行FMEA培訓(xùn)，使之做好對應(yīng)的學(xué)習(xí)、記錄及評估等，同時(shí)按照乳腺癌植入輸液港化療患者的實(shí)際情況設(shè)計(jì)基于FMEA模型的預(yù)防性護(hù)理方案，有關(guān)工作的開展由主管護(hù)士具體負(fù)責(zé)。(2)FMEA風(fēng)險(xiǎn)分析：組內(nèi)成員參考相關(guān)文獻(xiàn)、資料，并結(jié)合患者實(shí)際狀況，對可能發(fā)生的失效模式、風(fēng)險(xiǎn)及原因等進(jìn)行分析，并于FMEA風(fēng)險(xiǎn)分析表內(nèi)詳細(xì)記錄乳腺癌患者植入輸液港的流程，經(jīng)全體討論分析失效模式的頻率(O)、影響嚴(yán)重性(S)及失效水平(D)的準(zhǔn)則，等級賦值都介于1～10分，按照護(hù)理有效性明確護(hù)理過程中失誤的頻率，實(shí)施FMEA風(fēng)險(xiǎn)分析，計(jì)算危急值(S×O×D)。(3)具體護(hù)理措施：加強(qiáng)相關(guān)技能的操作培訓(xùn)，定期考核相關(guān)護(hù)理人員的相關(guān)知識(shí)知曉率及操作水平，避免由于護(hù)理人員的失誤導(dǎo)致不良事件。重視健康教育及心理護(hù)理，選擇簡單、易懂的語言介紹疾病及植入輸液港的相關(guān)知識(shí)，耐心回答患者的問題，使患者的心理負(fù)擔(dān)減輕，同患者進(jìn)行積極的溝通交流，了解患者心理負(fù)擔(dān)，經(jīng)專業(yè)的心理干預(yù)措施疏導(dǎo)患者，使其抑郁、焦慮等負(fù)性情緒減輕。同時(shí)列舉相關(guān)成功案例，提高患者積極性，避免由于患者的消極情緒而使其不配合護(hù)理。強(qiáng)化并發(fā)癥護(hù)理：(1)繼發(fā)性感染：定時(shí)換藥及進(jìn)行局部觀察，同時(shí)確保其局部皮膚清潔，按照醫(yī)囑實(shí)施集落刺激因子干預(yù)，以使白細(xì)胞水平提高；堅(jiān)持無菌操作，若發(fā)現(xiàn)輸液港附近發(fā)生疼痛、紅腫等狀況，需及時(shí)通知大夫，按照醫(yī)囑進(jìn)行抗感染干預(yù)。(2)靜脈炎：于治療前將生理鹽水輸入實(shí)施藥物干預(yù)，輸液期間仔細(xì)觀察是否有穿刺錯(cuò)位、回血、液體外滲等，關(guān)注穿刺部位是否出現(xiàn)瘙癢、紅腫等不正常狀況，若出現(xiàn)及時(shí)通知大夫；進(jìn)行多種化療藥物聯(lián)合治療時(shí)，按照藥物刺激性從小到大給藥，若藥物屬于強(qiáng)刺激性，就加長給藥時(shí)間使刺激緩解，同時(shí)于用藥前后滴定地塞米松5 mg以降低血管敏感度，進(jìn)而使發(fā)生靜脈炎的概率降低。(3)堵管：若發(fā)生抽回血困難或輸液不暢等現(xiàn)象時(shí)，要及時(shí)檢查蝶翼針，確保其全部進(jìn)入港座底部，若重新調(diào)整蝶翼針后依然不通暢，需注入儲(chǔ)液槽內(nèi)肝素生理鹽水5 mL，留置1 h后抽出；不使用輸液港時(shí)，需沖、封管1次/月，使用時(shí)需更換肝素帽。(4)靜脈血栓：叮囑患者適度活動(dòng)置管側(cè)肢體，防止肢體運(yùn)動(dòng)拉動(dòng)導(dǎo)管，降低血管內(nèi)壁的刺激；注重對置管側(cè)肢體進(jìn)行保暖，若出現(xiàn)疼痛、自覺酸脹等癥狀時(shí)，需及時(shí)告知；開展合理的功能鍛煉，像握彈力球、屈肘運(yùn)動(dòng)等。(5)藥液外滲：于藥物輸注前，保證回抽血沒有阻力，并用生理鹽水沖管，沖管期間需觀察輸液座處的軟組織，同時(shí)詢問有沒有燒灼或自覺疼痛感；輸液座要盡力繞開有較大活動(dòng)度的肌肉組織，脈沖式推入藥劑沖管，防止強(qiáng)行推注，如果懷疑藥液外滲，立即停止。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法(1)并發(fā)癥：主要觀察導(dǎo)管斷裂、堵管、靜脈炎、靜脈血栓、繼發(fā)感染、藥液外滲的情況；(2)輸液港及其維護(hù)知識(shí)的知曉狀況：選擇本院自行編制的問卷了解患者的知曉狀況，主要有沖港時(shí)間、沖港的優(yōu)勢、定期維護(hù)等方面的知識(shí)，滿分100分。其中，不足60分屬于不知曉，介于60～90分屬于部分知曉，超過90分屬于完全知曉。知曉率=(部分知曉+完全知曉)/例數(shù)×100%；(3)生活質(zhì)量：選擇乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，F(xiàn)ACT-B)[8]對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，量表包含36個(gè)條目，共144分。其中，社會(huì)家庭狀況有7個(gè)條目，共28分；生理狀況有7個(gè)條目，共28分；情感狀況有6個(gè)條目，共24分；功能狀況有7個(gè)條目，共28分；附加關(guān)注有9個(gè)條目，共36分。評分越低提示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的并發(fā)癥比較研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，明顯低于對照組的17.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.143，P=0.023＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

2.2 兩組患者的輸液港及其維護(hù)知識(shí)知曉率比較研究組患者對輸液港及其維護(hù)知識(shí)的知曉率為96.83%，明顯高于對照組的79.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.157，P=0.002＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的輸液港及其維護(hù)知識(shí)知曉率比較(例)

2.3 兩組患者的FACT-B評分比較研究組患者的社會(huì)家庭狀況、生理狀況、情感狀況、功能狀況及附加關(guān)注評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的FACT-B評分比較(±s，分)

表3 兩組患者的FACT-B評分比較(±s，分)

組別對照組研究組t值P值例數(shù)63 63社會(huì)家庭狀況23.90±2.05 21.03±1.92 8.110 0.001生理狀況22.84±1.05 20.41±2.54 7.018 0.001情感狀況21.86±1.64 17.47±1.93 13.758 0.001功能狀況21.67±2.07 19.44±1.86 6.360 0.001附加關(guān)注27.34±2.93 24.65±2.87 5.206 0.001

3 討論

近年來，伴隨人民生活水平的提高及診療技術(shù)的快速發(fā)展，乳腺癌的確診率不斷增加[9]。目前，植入輸液港逐漸被應(yīng)用于各大疾病患者中，且效果顯著，此技術(shù)于乳腺癌患者中也得到越來越廣泛的應(yīng)用。然而，伴隨使用率的增加及護(hù)理不規(guī)范，導(dǎo)致一些患者因此喪失了化療藥輸注通道，嚴(yán)重者甚至失去生命[10]。所以，優(yōu)化乳腺癌植入輸液港患者的護(hù)理措施十分重要。

FMEA屬于危害分析方法之一，具有前瞻性，它的本質(zhì)是連續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)過程。FMEA對流程的失效模式及事物的失效原因進(jìn)行分析，探討其影響整個(gè)系統(tǒng)的程度，目的是評估、發(fā)現(xiàn)存在的失效效應(yīng)，并進(jìn)行針對性干預(yù)以避免或減少失效效應(yīng)及其影響[11]。在臨床護(hù)理中使用FMEA模型，可以將風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)化，其特有的前瞻性、系統(tǒng)性能夠全面提升護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)經(jīng)分析失效模式從而設(shè)計(jì)對應(yīng)的護(hù)理措施，能使并發(fā)癥發(fā)生率降低[12]。多項(xiàng)相關(guān)研究表明，F(xiàn)MEA能夠較好地預(yù)測醫(yī)療操作流程內(nèi)出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件，同時(shí)通過干預(yù)措施可使發(fā)生率降低[13-14]。

植入輸液港為腫瘤患者化療及靜脈輸液的永久性通道，伴隨它在臨床的廣泛使用，發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加，對患者治療效果產(chǎn)生影響[15-16]。基于FMEA的預(yù)防性護(hù)理是系統(tǒng)的護(hù)理措施，每一措施均可改善患者結(jié)局，共同實(shí)施作用更加顯著?；贔MEA的預(yù)防性護(hù)理針對乳腺癌植入輸液港化療流程對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，只有可以熟練操作且考核合格的護(hù)理人員才可專職維護(hù)輸液港導(dǎo)管。此護(hù)理方式從護(hù)理人員的培訓(xùn)，到患者自身的準(zhǔn)備，再到化療期間的諸多事項(xiàng)均有明確規(guī)定，這些措施均維護(hù)了輸液港導(dǎo)管，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究顯示，通過基于FMEA模型的預(yù)防性護(hù)理患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于接受常規(guī)護(hù)理的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這說明基于FMEA模型的預(yù)防性護(hù)理在降低并發(fā)癥發(fā)生率方面效果顯著。生命質(zhì)量具有多維性、主觀性及動(dòng)態(tài)性，它已經(jīng)成為乳腺癌干預(yù)質(zhì)量的關(guān)鍵評價(jià)指標(biāo)之一?，F(xiàn)在，F(xiàn)ACT-B量表在乳腺癌患者中是應(yīng)用較多的一個(gè)生命質(zhì)量專用量表。本研究顯示，經(jīng)基于FMEA模型的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)后，患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于接受常規(guī)護(hù)理的患者，這提示基于FMEA模型的預(yù)防性護(hù)理能夠改善乳腺癌植入輸液港化療患者的生命質(zhì)量。基于FMEA模型的預(yù)防性護(hù)理通過分析輸液港合并癥可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，并提前預(yù)防，實(shí)現(xiàn)了并發(fā)癥發(fā)生率降低的目的，進(jìn)而改善了患者的生命質(zhì)量。

綜上所述，基于FMEA模型的預(yù)防性護(hù)理應(yīng)用于乳腺癌植入輸液港化療患者中可有效預(yù)防并發(fā)癥，提高患者對輸液港及其維護(hù)知識(shí)的知曉率，同時(shí)能改善患者生活質(zhì)量。