房室間隔缺損封堵器治療氣管食管瘺

張浩宇 宋新宇 熊曉琦 滕 林 李思佳

(1. 三峽大學 第一臨床醫(yī)學院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 呼吸與危重癥醫(yī)學科， 湖北 宜昌 443003; 2. 三峽大學 第一臨床醫(yī)學院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 心血管內科， 湖北 宜昌 443003)

氣管食管瘺(tracheoesophageal fistula, TEF)是連接氣管后壁和食道前壁的瘺管，由多種原因導致氣管后壁發(fā)生壞死，并向后穿透氣管壁，形成氣管后壁與食管前壁間的異常通道[1]。TEF在臨床上為一種罕見疾病，死亡率高。除傳統(tǒng)的外科手術、內鏡下介入治療外，房室間隔缺損(atrial/ventricular septal defect, ASD/VSD)封堵也成為TEF治療的新選擇。ASD/VSD封堵器為一種自膨脹性的雙盤結構，由鎳鈦合金絲編制而成，兩盤之間通過腰部相連，在瘺道中提供支撐、封堵的作用，且邊緣稍內凹，釋放后可以相互扣住，從而進一步加強封堵作用[2]。正因為ASD/VSD封堵器自身具有以上特點，為治療良惡性TEF提供了一種微創(chuàng)和安全的治療選擇。

1 手術適應證

ASD/VSD封堵器原用于先天性心臟病的封堵治療。近年，隨著大量新技術的開展，也成為了TEF最重要的治療手段之一。2006年，國外就陸續(xù)開始有ASD/VSD封堵器治療TEF的報道，并且成功率高達90%[3-4]。ASD/VSD封堵器用于TEF的治療逐漸被臨床醫(yī)生廣泛接受，技術逐漸成熟，適應證也逐步擴大。目前，除要求氣管腔無明顯狹窄外，對各種原因導致的TEF均可考慮[2]。TEF不再僅依靠單純外科手術干預，對無外科手術指征或拒絕外科手術的患者，ASD/VSD封堵器治療是較為理想的選擇。當然， ASD/VSD封堵器治療時仍需嚴格把握適應證，對嚴重心肺功能不全、有危及生命的基礎疾病、瘺口周圍存在感染等也需要臨床醫(yī)生謹慎考慮。

2 手術過程(掃碼觀看視頻，D014138-2)

封堵器的選擇：參照治療先心病所選的尺寸[5]，應與ASD/VSD封堵器伸展后的實際尺寸相當或大于1～2 mm，若封堵器過大容易影響周圍組織循環(huán)，造成組織損傷、壞死等，而過小可能造成封堵器的移位、脫落[5]。

封堵方法：在局部麻醉、深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或全麻下，經口插入硬質支氣管導管或喉罩，連接呼吸機輔助通氣，確認氣管端瘺口位置(圖1A～1B)，將導絲通過支氣管鏡鉗子管通道進入氣管，穿過瘺口送入食管；退鏡后重新進入氣管，直視下經導絲引導將帶芯的鞘管(9F)送入氣管(圖1C)，其遠端穿過瘺口進入食道，退出鞘芯和導絲，將輸送鋼纜穿過輸送短鞘，通過螺紋連接系統(tǒng)將封堵器順時針旋轉連在輸送鋼纜上；將VSD封堵器和輸送短鞘浸泡在生理鹽水中，然后把封堵器拉入輸送短鞘；將短鞘載入長鞘，輸送鋼纜將VSD封堵器推入長鞘內徑瘺口到達食道(圖1D)；從食道入鏡，直視下展開遠盤和腰部，并輕輕將封堵器牽拉至緊貼食道壁(圖1E)；再經氣管入鏡，拉緊鋼纜，直視下緩慢撤出外鞘管，釋放近盤(圖1F)，用鋼纜輕輕來回推拉封堵器，確保已固定在食道氣管瘺口處，瘺口被完全封閉，氣管、食管通暢。逆時針旋轉鋼纜使之與封堵器分離，撤出鋼纜和鞘管，術畢。術后復查胸部CT，封堵器位置理想(圖1G～1I)。

注：A、B：胸部CT和氣管鏡下確認氣管端瘺口位置(紅色箭頭示)；C：置入鞘管；D：順鞘管置入VSD封堵器從瘺口到達食道(紅色箭頭示)；E：食管端封堵器遠盤貼壁良好；F：氣管端封堵器近盤貼壁良好；G：CT示術后封堵器橫斷面(紅色箭頭示)； H、I：CT示術后封堵器矢狀面

3 回顧與展望

文獻報道在良性疾病導致TEF的病例中，47%的患者是由于長時間機械通氣引起的；在惡性疾病病例中，74%的食管腫瘤患者可并發(fā)TEF[6]。臨床上TEF發(fā)生率雖不高，但是一旦形成瘺管，若治療不及時，病死率極高。目前，TEF主要治療方式包括外科手術、內鏡下介入治療及ASD/VSD封堵器治療。外科手術治療TEF雖然能夠根治氣管食管瘺口，但創(chuàng)傷面積大，胸腔感染機會增加，且存在二次復發(fā)率高、術后恢復時間長等缺點[7]。內鏡下介入治療，是指將支架置入術應用于TEF治療中，具有高效、微創(chuàng)及成功率高等特點。但內鏡治療可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如支架碎裂、脫落或移位、支架壓迫或侵蝕氣管引起致命性氣管狹窄、并發(fā)出血、穿孔、食物嵌頓、分泌物潴留和再次發(fā)生瘺等風險[8]。ASD/VSD成功應用于TEF治療，不僅操作過程簡單，而且短期有效性及安全性已在多項研究中證實[3-4,9]。另外，ASD/VSD封堵器能避免支架管腔覆蓋導致痰液潴留的問題[7]。此外，ASD/VSD封堵器放置后可形成上皮化，誘導局部肉芽組織形成，最終加強瘺管的封堵效果[10]。然而，近年來報道的不良事件，如封堵器移位、脫落及氣道狹窄等，成為了臨床上亟待解決的難題[4]。此外，當前VSD/ASD封堵器治療TEF在病例選擇、療效評價標準等方面無指南或專家共識指導，其器械的優(yōu)化、遠期預后的評估等仍有待進一步探究。