廣東地區(qū)老年專(zhuān)科護(hù)理個(gè)案報(bào)告真實(shí)性評(píng)價(jià)的調(diào)查研究

程維 魏琳 吳杏堯 劉雪琴

(1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510282；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；3.中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東 廣州 510060)

我國(guó)第7次人口普查[1]顯示：60歲以上人口占全部人口比重18.7%，相比第6次人口普查上升5.44個(gè)百分點(diǎn)。老年人具有共病、獨(dú)居及缺乏家庭支持等特征的群體，老年護(hù)理既是一個(gè)社會(huì)命題，也是護(hù)理學(xué)科面臨的一個(gè)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題。老年護(hù)理不僅僅是單純的護(hù)理，需要護(hù)士用專(zhuān)家型知識(shí)實(shí)現(xiàn)老年護(hù)理的專(zhuān)業(yè)化發(fā)展。老年人錯(cuò)綜復(fù)雜的慢病管理更需要護(hù)士的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐能力予以解決，因此老年專(zhuān)科護(hù)士是滿(mǎn)足老年人群照護(hù)需求的最佳角色[2]。廣東地區(qū)的老年專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)最早可以追溯到2005年[3]，現(xiàn)已為各級(jí)醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)輸送了數(shù)以千計(jì)的老年專(zhuān)科護(hù)士。個(gè)案管理是集評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)決策與服務(wù)于一體的合作過(guò)程[4],作為老年專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)的考核指標(biāo)之一，是檢驗(yàn)老年專(zhuān)科護(hù)士臨床高級(jí)護(hù)理實(shí)踐能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心個(gè)案報(bào)告的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[5]對(duì)257份個(gè)案報(bào)告進(jìn)行描述性分析，該個(gè)案由老年專(zhuān)科護(hù)士自由發(fā)揮，提交能體現(xiàn)個(gè)人專(zhuān)業(yè)能力的個(gè)案報(bào)告。本研究旨在通過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具最大化洞悉老年專(zhuān)科護(hù)理個(gè)案有價(jià)值的信息，理解老年專(zhuān)科護(hù)士高級(jí)護(hù)理實(shí)踐能力的優(yōu)勢(shì)與缺陷，為老年專(zhuān)科護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)與臨床實(shí)踐提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1組建個(gè)案報(bào)告調(diào)研團(tuán)隊(duì) 個(gè)案報(bào)告調(diào)研團(tuán)隊(duì)共8名成員，包括老年專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)課程設(shè)置核心成員3人，分別負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作與數(shù)據(jù)分析，質(zhì)量評(píng)價(jià)工具解讀，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析與匯總；護(hù)理研究生2人，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與錄入；老年護(hù)理研究方向3人，分別負(fù)責(zé)差異性數(shù)據(jù)研討，質(zhì)量控制與數(shù)據(jù)核實(shí)。學(xué)歷：博士1人(12.5%)，碩士4人(50.0%)，本科3人(37.5%)；職稱(chēng)：主任護(hù)師1人(12.5%)，副主任護(hù)師3人(37.5%)，主管護(hù)師2人(25.0%)，護(hù)士2人(25.0%)。

1.2個(gè)案報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)工具 個(gè)案報(bào)告是對(duì)臨床上某種罕見(jiàn)的單個(gè)病例或少數(shù)病例進(jìn)行研究的主要形式，通常對(duì)單個(gè)或5個(gè)以下病例的病情、診斷、治療中的特殊情況或經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等進(jìn)行詳細(xì)的臨床報(bào)告，為研究者提供分析和決策的線(xiàn)索[5]。本研究使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的個(gè)案報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)個(gè)案報(bào)告質(zhì)量，該評(píng)價(jià)工具分別從患者的人口學(xué)特征、病史、臨床表現(xiàn)、診斷性試驗(yàn)、身體評(píng)估的方法及結(jié)果、治療或干預(yù)措施、干預(yù)后的臨床狀況、不良反應(yīng)或意外事件記錄及可借鑒的建議等8個(gè)條目綜合性評(píng)價(jià)個(gè)案報(bào)告。每個(gè)條目均從“是”“否”“不清楚”及“不適用”4個(gè)等級(jí)進(jìn)行判斷，每個(gè)等級(jí)主要采用百分比或例數(shù)進(jìn)行描述。

1.3質(zhì)量控制方法 為確保研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，數(shù)據(jù)收集與錄入均由2名在讀護(hù)理研究生完成并交叉核對(duì)。在應(yīng)用個(gè)案報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)工具階段，為保證所有成員對(duì)評(píng)價(jià)條目理解的一致性，隨機(jī)抽取10份個(gè)案進(jìn)行預(yù)錄入。對(duì)預(yù)錄入結(jié)果存在疑義條目，采用網(wǎng)絡(luò)視頻會(huì)議進(jìn)行依次解讀與討論。建立微信群，由1名負(fù)責(zé)質(zhì)量控制護(hù)士對(duì)評(píng)分有質(zhì)疑的條目答疑。質(zhì)控護(hù)士定期在群內(nèi)反饋質(zhì)疑問(wèn)題，必要時(shí)組織全員面對(duì)面會(huì)議。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用例、百分率表示。

2 結(jié)果

2.1清晰描述了患者的人口學(xué)特征 本條目包括性別與年齡等12項(xiàng)內(nèi)容，是具體內(nèi)容最豐富的條目。257份報(bào)告均對(duì)12項(xiàng)子條目進(jìn)行不同程度的真實(shí)性描述，尤其在患者性別、年齡、病史、疾病診斷、目前診斷性試驗(yàn)結(jié)果、目前用藥與患者所處場(chǎng)所做了比較完整的描述，已描述的案例占案例數(shù)的88.77%～100%。對(duì)患者預(yù)后、既往治療措施、既往診斷性試驗(yàn)結(jié)果及既往用藥等方面做出了描述，占比在44.36%～69.65%，種族描述僅覆蓋案例總數(shù)的6.23%。12個(gè)子條目平均占比75.81%。

2.2按照時(shí)間順序清晰描述了患者的病史 老年專(zhuān)科護(hù)士個(gè)案對(duì)病人病史及心理社會(huì)狀況的關(guān)注程度高，占比分別是98.83%和95.33%。52.14%的個(gè)案了解了老年患者的既往治療效果，71.21%個(gè)案描述了既往治療措施，僅有24.12%個(gè)案描述了疾病相關(guān)的家族史。5個(gè)子條目的平均占比68.23%。

2.3清晰描述患者的臨床現(xiàn)狀 老年專(zhuān)科個(gè)案報(bào)告中的癥狀體征、發(fā)作頻次及疾病的嚴(yán)重程度的描述占85.99%～99.61%，但在鑒別診斷僅有0.88%的個(gè)案有所呈現(xiàn)。4個(gè)子條目的平均占比71.43%。

2.4清晰描述診斷性試驗(yàn)、身體評(píng)估的方法及結(jié)果 257例個(gè)案均對(duì)診斷性試驗(yàn)、身體評(píng)估的方法及結(jié)果進(jìn)行描述。6個(gè)子條目平均占比100%。

2.5清晰描述干預(yù)或治療措施 老年專(zhuān)科護(hù)士在藥物種類(lèi)、劑量和評(píng)估方面描述只占17.51%，82.10%的數(shù)據(jù)描述不清楚即未完整描述藥物種類(lèi)、劑量與評(píng)估。257例個(gè)案對(duì)非藥物種類(lèi)、劑量與評(píng)估均有描述。2個(gè)子條目平均占比58.76%。

2.6干預(yù)后的臨床狀況 老年專(zhuān)科護(hù)士善于使用文字與圖表來(lái)說(shuō)明干預(yù)后患者癥狀體征的改變，但在影像學(xué)資料上使用較少，僅占3.11%。3個(gè)子條目平均占比57.98%。

2.7不良反應(yīng)或意外事件記錄 多數(shù)老年專(zhuān)科護(hù)士未對(duì)跟蹤個(gè)案做不良事件或意外事件的描述，僅有0.39%～0.88%的病例有不良反應(yīng)或意外事件的記錄。2個(gè)子條目平均占比0.64%。

2.8可借鑒的建議 235份(91.44%)個(gè)案總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，僅有22份(8.56%)未總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。各條目描述性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，見(jiàn)表1。

表1 各條目描述性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果[例，百分率(%)]

續(xù)表1 各條目描述性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果[例，百分率(%)]

3 討論

3.1關(guān)于對(duì)個(gè)案的真實(shí)性評(píng)價(jià)理解 真實(shí)性評(píng)價(jià)于20世紀(jì)末由美國(guó)教育學(xué)者Wiggins[6]提出，是“學(xué)生運(yùn)用自己所學(xué)的知識(shí)和掌握的技能解決生活中的或與現(xiàn)實(shí)情境相似的真實(shí)性任務(wù)，以便通過(guò)自己的創(chuàng)造性勞動(dòng)，培養(yǎng)、展示和證明自己的知識(shí)、才能及解決問(wèn)題過(guò)程中的策略”。真實(shí)世界的適用性是評(píng)估真實(shí)性評(píng)價(jià)的關(guān)鍵特征之一[7]。個(gè)案報(bào)告即在真實(shí)的臨床環(huán)境中完成，可以反映學(xué)員知識(shí)、技能與態(tài)度相結(jié)合的活動(dòng)。因此，個(gè)案報(bào)告具備真實(shí)世界適用性的特征。學(xué)員尚可通過(guò)各種多媒體方式來(lái)展示個(gè)案的代表性與特殊性。學(xué)員的理論培訓(xùn)是知識(shí)儲(chǔ)備的過(guò)程，可以在臨床案例中實(shí)現(xiàn)從理論到實(shí)踐的升華，體現(xiàn)學(xué)員在個(gè)案報(bào)告中的創(chuàng)造性。個(gè)案報(bào)告的主體是患者，老年患者的個(gè)體差異性大又決定了學(xué)員在實(shí)施個(gè)案時(shí)是復(fù)雜性與挑戰(zhàn)并存的。個(gè)案報(bào)告同時(shí)是多學(xué)科知識(shí)轉(zhuǎn)移應(yīng)用的載體，允許不同學(xué)科知識(shí)在不同領(lǐng)域或?qū)？屏魍ㄅc使用。既然存在多學(xué)科知識(shí)轉(zhuǎn)移，那么多學(xué)科間協(xié)作在個(gè)案報(bào)告的形成過(guò)程中更是常態(tài)化的存在。

個(gè)案報(bào)告符合真實(shí)性評(píng)價(jià)的適用性、創(chuàng)造性、復(fù)雜性與挑戰(zhàn)、知識(shí)轉(zhuǎn)移及團(tuán)隊(duì)協(xié)作等特征，是學(xué)員在臨床實(shí)踐中完成的一系列真實(shí)的任務(wù)[8]。學(xué)員通過(guò)個(gè)案管理的方式解決患者非結(jié)構(gòu)化的護(hù)理問(wèn)題并以個(gè)案報(bào)告的形式呈現(xiàn)，因此個(gè)案報(bào)告可以作為老年專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)成效的總結(jié)性評(píng)價(jià)方式。

3.2對(duì)缺失內(nèi)容的分析 研究結(jié)果顯示：257份老年專(zhuān)科護(hù)理個(gè)案報(bào)告中有6個(gè)條目缺失占比最大，分別是種族、與家族史的相關(guān)疾病、用藥種類(lèi)劑量與評(píng)估、影像學(xué)資料、鑒別診斷與不良事件或意外事件的描述。

3.2.1種族 257份個(gè)案中僅16份描述了種族，且16份個(gè)案是對(duì)老年患者隸屬民族的描述，相當(dāng)于本土化的使用此項(xiàng)條目。我國(guó)本身就是一個(gè)多民族的國(guó)家(56個(gè)民族)，國(guó)家的開(kāi)放政策使不同種族的人群隨著旅游、商貿(mào)和遷徙，增加了人口的多元化發(fā)展。在改革開(kāi)放的不惑之年，人類(lèi)命運(yùn)共同體就是要跨越種族限制。老年專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)作為專(zhuān)業(yè)精英的培養(yǎng)，需要建立多元的開(kāi)放的種族意識(shí)來(lái)契合時(shí)代的需求。

3.2.2與疾病相關(guān)家族史 本條目是老年專(zhuān)科護(hù)士在信息采集中容易忽視的部分。老年人罹患的部分慢性疾病也存在家族遺傳性，如腦卒中危險(xiǎn)因素就包括了家族史[9]，家庭成員中有腦卒中病史者越多，其他成員發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)越高[10]。因此,護(hù)士在追蹤個(gè)案時(shí)有必要對(duì)慢病老年人進(jìn)行家族史的追溯，從三級(jí)預(yù)防的角度出發(fā)對(duì)老年患者周?chē)巳涸绺深A(yù)與早治療。

3.2.3用藥種類(lèi)、劑量、評(píng)估和影像學(xué)資料 老年人是用藥差錯(cuò)的高危人群，普通人群中約59%曾用過(guò)處方藥，65歲以上的老年人中約86%同時(shí)使用2種及以上的處方藥[11]。老年人用藥安全是老年專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)中不可或缺的主題。其次，老年專(zhuān)科護(hù)士甚少選擇影像學(xué)資料來(lái)說(shuō)明干預(yù)成效而傾向于使用易獲取的資料，可能與需要醫(yī)生開(kāi)具影像學(xué)檢查有關(guān)。

3.3個(gè)案報(bào)告對(duì)培訓(xùn)的指導(dǎo)意義

3.3.1鑒別診斷能力，高級(jí)護(hù)理實(shí)踐能力的薄弱區(qū)域 257例個(gè)案報(bào)告2例描述了對(duì)癥狀體征的鑒別診斷，說(shuō)明鑒別診斷能力是專(zhuān)科護(hù)士在高級(jí)護(hù)理實(shí)踐能力中的薄弱點(diǎn)。為彌補(bǔ)各區(qū)域醫(yī)療資源不均衡，近年各專(zhuān)科日益涌現(xiàn),各專(zhuān)科職能也在不斷延申來(lái)滿(mǎn)足醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。2017年新加坡衛(wèi)生部拓展了專(zhuān)科護(hù)士臨床實(shí)踐權(quán)利，其中就包括處方權(quán)[12]，尤其在醫(yī)療資源短缺或偏遠(yuǎn)地區(qū)，專(zhuān)科護(hù)士的處方權(quán)可及時(shí)改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[13]。專(zhuān)科護(hù)士授權(quán)開(kāi)具處方的前提具備疾病的鑒別診斷能力。因此，鑒別診斷能力的培養(yǎng)在專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)中起到關(guān)鍵作用。

老年專(zhuān)科護(hù)士的鑒別診斷能力可以體現(xiàn)在癥狀的風(fēng)險(xiǎn)管理。綜合性較強(qiáng)的科室，如急診科需要老年專(zhuān)科護(hù)士快速有效的識(shí)別暈厥患者的風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)，加速患者分診[14]。由此可見(jiàn)，老年專(zhuān)科護(hù)士的崗位權(quán)責(zé)與工作性質(zhì)是鑒別診斷能力構(gòu)建的驅(qū)動(dòng)。其次，在個(gè)案管理中鑒別診斷能力則體現(xiàn)在護(hù)理問(wèn)題優(yōu)先級(jí)別的識(shí)別。老年患者癥狀體征的非特異性[15]又決定了老年專(zhuān)科護(hù)士應(yīng)具備鑒別診斷的能力。因此，老年專(zhuān)科護(hù)士鑒別診斷能力的培養(yǎng)可綜合崗位權(quán)責(zé)、工作性質(zhì)和照護(hù)對(duì)象來(lái)做具體設(shè)置。

3.3.2批判性評(píng)價(jià)，弱化個(gè)案報(bào)告的陽(yáng)性結(jié)果偏倚效應(yīng) 老年專(zhuān)科護(hù)士收集的個(gè)案中99.12%的個(gè)案報(bào)告了有利的結(jié)果與成功的干預(yù)措施。僅有2份個(gè)案是未成功個(gè)案，通過(guò)不良事件與意外事件描述出來(lái)。老年專(zhuān)科護(hù)士基本上選擇性報(bào)告了具有陽(yáng)性結(jié)果的干預(yù)措施，因此老年專(zhuān)科護(hù)士的個(gè)案普遍存在陽(yáng)性結(jié)果偏倚效應(yīng)。陽(yáng)性結(jié)果偏倚效應(yīng)在個(gè)案報(bào)告中較常見(jiàn)，有研究學(xué)者對(duì)巴西牙科期刊刊出的435份個(gè)案報(bào)告進(jìn)行分析，其中99.1%的病例報(bào)道了陽(yáng)性結(jié)果[16]。陽(yáng)性結(jié)果一方面可以說(shuō)明老年專(zhuān)科護(hù)士經(jīng)過(guò)專(zhuān)科培訓(xùn)后的專(zhuān)業(yè)干預(yù)有效性逐漸凸顯。老年專(zhuān)科護(hù)士在護(hù)理個(gè)案報(bào)告類(lèi)似的老年患者上已具備了一定的個(gè)體化高級(jí)護(hù)理實(shí)踐能力。另一方面不排除老年專(zhuān)科護(hù)士對(duì)失敗個(gè)案的忽略，甚至回避。當(dāng)老年專(zhuān)科護(hù)士的個(gè)案報(bào)告過(guò)于關(guān)注成功個(gè)案而忽略失敗個(gè)案給出的教訓(xùn)時(shí)，則容易對(duì)低年資護(hù)士帶來(lái)誤導(dǎo)性的概念。因此，培養(yǎng)老年專(zhuān)科護(hù)士時(shí)可以靈活應(yīng)用失敗案例，批判性的評(píng)價(jià)個(gè)案報(bào)告中的失敗因素，從而弱化案例的陽(yáng)性結(jié)果偏倚效應(yīng)。

綜上所述，個(gè)案報(bào)告作為老年專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)成效的評(píng)價(jià)方式，可真實(shí)的反映老年專(zhuān)科護(hù)士的個(gè)體化臨床高級(jí)護(hù)理實(shí)踐能力。應(yīng)用JBI關(guān)于個(gè)案報(bào)告的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)257名老年專(zhuān)科護(hù)士提交的個(gè)案報(bào)告進(jìn)行描述性分析，清晰的認(rèn)識(shí)到老年專(zhuān)科護(hù)士臨床思維的薄弱點(diǎn)，理解每個(gè)條目在老年專(zhuān)科護(hù)士個(gè)案中的意義，為老年專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)與護(hù)理思維的拓展指明了方向。