閆小寧教授治療黃褐斑臨床用藥經(jīng)驗(yàn)探討

黃褐斑中醫(yī)又稱為“黧黑斑”、“肝斑”，主要表現(xiàn)為面部對稱性棕色或灰棕色不規(guī)則斑片，我國發(fā)病率大概57.5%，以30～49歲女性多見

。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多與遺傳、日曬、激素水平、情緒壓力等因素相關(guān)，中醫(yī)則認(rèn)為與肝、脾、腎三大臟腑功能失調(diào)有關(guān)

。由于本病損容性的特征，嚴(yán)重影響了患者的身心健康，雖治療方法多樣，但因本病病程纏綿難愈，個體差異影響較大，且易反復(fù)，在發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識上還處于探索狀態(tài)，傳統(tǒng)西醫(yī)治療療效不確切，激光等現(xiàn)代治療手段費(fèi)用昂貴，使其成為皮膚科醫(yī)生面臨的重大難題。本研究基于中醫(yī)傳承輔助平臺V2.5，采用數(shù)據(jù)挖掘方法對閆小寧教授辨治黃褐斑進(jìn)行探討，分析、歸納、總結(jié)用藥規(guī)律，以期更好指導(dǎo)臨床。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年7月-2020年6月就診于陜西省中醫(yī)醫(yī)院閆小寧教授門診黃褐斑患者有效病案作為研究對象。首次篩選共獲得處方126張，進(jìn)行二次篩查后剔除同一患者，同一治療時間段內(nèi)重復(fù)或高度相似的處方，最后共獲得108張有效處方。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：閆小寧教授診治的黃褐斑患者涉及的有效處方用藥醫(yī)案。

除了金正恩，朝鮮也有不少普通民眾去往白頭山參觀。金正恩還曾表示，要在白頭山站附近新建一座參觀者旅館，修建各種便民設(shè)施，供參觀者在一眼望得見白頭山全景的多個地點(diǎn)拍照和休息。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷書寫不完整，缺失診療重要信息；②因各種原因而資料不全者。

在變電站中，OPGW光纜在每一熔接點(diǎn)鐵塔處使用引下線夾固定光纜，通常每隔2 m左右設(shè)置1個，確保OPGW光纜引下線無擺動。這樣處理雖然不會對OPGW光纜造成機(jī)械損傷，但是由于OPGW光纜與法蘭處之間相距太近，容易造成與門型架接觸放電，損傷光纜，如圖1所示。此類問題較為普遍，不止舟山，在浙江全省各地均有所存在。技術(shù)改造工程需關(guān)聯(lián)修試、變電和輸電等多個專業(yè)，應(yīng)納入年度計劃，對輸電線路逐條停電后方可實(shí)施。

1.4.2 數(shù)據(jù)錄入：將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案進(jìn)行信息標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)處理，后錄入系統(tǒng)的“信息采集”模塊，由兩位研究者在信息錄入會進(jìn)行交叉核對，確保所有診療資料的完整性、真實(shí)性及準(zhǔn)確性。

1.4.1 應(yīng)用軟件：中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)V2.5（中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所）。

1.4 研究方法

1.4.3 數(shù)據(jù)規(guī)范：參考《中藥學(xué)》

對中藥名稱進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一。如“麩炒白術(shù)”規(guī)范為“炒白術(shù)”，“炒六神曲”規(guī)范為“神曲”等。

三個通道的振動加速度信號通過信號調(diào)理器和INV36DF型信號采集處理儀采集得到，輸入到電腦中由與之相配套的DASP軟件紀(jì)錄和存儲。

黃褐斑是生于面部以淡褐色至深褐色色素沉著斑為主要表現(xiàn)的色素代謝異常性皮膚病，多好發(fā)于拉丁美洲和亞洲青春期后的女性

。目前西醫(yī)認(rèn)為，本病的發(fā)病原因除與紫外線照射、精神因素、遺傳、某些藥物或化妝品濫用等有關(guān)外，主要是與性激素異常及各種因素導(dǎo)致的酪氨酸酶異常有關(guān)，同時與心理因素具有很大相關(guān)性。中醫(yī)對于本病病因病機(jī)的認(rèn)識，雖歷代醫(yī)家在不同時期觀點(diǎn)各有側(cè)重，但多認(rèn)為因感受外邪、情志不暢、飲食不節(jié)、房勞過度、先天不足所致，與肝脾腎三臟及瘀血關(guān)系密切。

2.4 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：采用TCMIPS v 2.5中“數(shù)據(jù)分析”板塊的組方規(guī)律功能，設(shè)置支持個數(shù)為54，置信度為0.95，分析藥物之間的關(guān)聯(lián)性。獲得18個藥對組合和10個核心組合，共包含7味中藥，分別是金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、黃芪、杜仲、威靈仙、牛膝、澤瀉和茯苓，見表5～6。選擇中醫(yī)傳承輔助平臺的“網(wǎng)絡(luò)展示”功能，得到藥物組合之間一種網(wǎng)絡(luò)可視化關(guān)系，見圖2。

2 結(jié)果

2.1 證型分布：對108份門診處方證型進(jìn)行分類，其中肝郁脾虛證82例（75.92%）、脾腎兩虛證12例（11.11%）、肝腎虧虛證11例（10.19%）、瘀血阻絡(luò)證3例（2.78%）。見圖1。

2.2 藥物頻次統(tǒng)計：采用TCMIPSv2.5中“數(shù)據(jù)分析”板塊的藥物頻次統(tǒng)計功能，對所納入108張?zhí)幏竭M(jìn)行分析，結(jié)果如下。共涉及143味中藥，根據(jù)藥物使用頻次進(jìn)行排序，頻次大于30的藥物共15味，其中頻次較高依次是珍珠母、玫瑰花、茯苓、白芍、炒白術(shù)、當(dāng)歸、柴胡、僵蠶等。見表1。

由此可以看到，文章中對于語義含義和語用含義的理解沖突加深了文章的內(nèi)涵，豐富了人物的性格特征。對于讀者來說，這種語言上的沖突增強(qiáng)了文章的可讀性，給讀者帶來更加深刻的閱讀體驗(yàn)。而從語言學(xué)的角度上來講，《傲慢與偏見》中的語言沖突則是研究語義學(xué)和語用學(xué)意義相關(guān)的有效真實(shí)的語料，對于文章中的語言特色和文章所著時期的交際風(fēng)格的研究與深入的理論發(fā)展都有著重要的作用。

1.4.4 數(shù)據(jù)分析：將數(shù)據(jù)規(guī)范錄入后，在系統(tǒng)“統(tǒng)計報表”模塊中“方劑統(tǒng)計”對癥候及中藥四氣五味歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計，運(yùn)用“數(shù)據(jù)分析”模塊選擇“方劑分析”對方劑進(jìn)行深度挖掘分析，主要包括藥物頻次統(tǒng)計、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和復(fù)雜層次聚類分析。

2.5 熵聚類分析：采用TCMIPSv2.5中“數(shù)據(jù)分析”板塊的新方分析功能，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，進(jìn)行藥物聚類分析，得到4837對有關(guān)聯(lián)度的藥對，關(guān)聯(lián)系數(shù)＞0.03的藥對共47對，排除含有甘草的藥對。在復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的基礎(chǔ)上，演化出3味及以上的核心藥物組合20條，見表7，將核心組合進(jìn)一步聚類得到10個新方組合，見表8。選擇中醫(yī)傳承輔助平臺的“網(wǎng)絡(luò)展示”功能，得到藥物組合之間一種網(wǎng)絡(luò)可視化關(guān)系，見圖3。

3 討論

4.2 品種選擇 臨沭地瓜種植主要以鮮食品種為主，種植面積最大的品種為蘇薯8號(俗稱小花葉)；其他品種有來福一號、紅香蕉、小黃瓤、濟(jì)薯26、煙薯25等。

在進(jìn)行了橡膠試樣與潤滑油相容性浸泡試驗(yàn)之后，為得到與不同潤滑劑浸泡之后的密封圈在實(shí)際工作中的摩擦及密封性能，需要進(jìn)行氣缸O型圈摩擦及密封性能試驗(yàn)。試驗(yàn)內(nèi)容包括構(gòu)建氣缸自動試驗(yàn)系統(tǒng)，將浸泡后的橡膠密封圈裝配入相對應(yīng)的氣缸中進(jìn)行往復(fù)運(yùn)行，測量氣缸的摩擦力和泄漏量，將測量數(shù)據(jù)與未經(jīng)過相容性試驗(yàn)的O型圈相對比，分析不同潤滑油對于氣缸O型圈的摩擦及密封性能的影響，為日后氣缸的橡膠密封材料以及潤滑劑的選擇與改善提供參考數(shù)據(jù)。

2.3 藥物性味、歸經(jīng)統(tǒng)計：對所納入處方的藥物性味和歸經(jīng)進(jìn)行分析，其中四氣以溫、寒、平中藥使用頻次較多，見表2；五味以甘、苦、辛味的中藥使用頻次較多，見表3。歸經(jīng)多為入肝、脾、心三經(jīng)的藥物，其次是肺、胃、腎三經(jīng)的藥物，見表4。

3.1 閆小寧治療黃褐斑思想探究：閆教授認(rèn)為，黃褐斑病機(jī)雖然復(fù)雜，但總的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，“郁、瘀、虛”始終貫穿整個黃褐斑發(fā)病的始終。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“黧黑，面塵，此由憂思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上，婦女多有之”。肝藏血，主疏泄，藏血不足，疏泄太過或不及，平衡失調(diào)，氣機(jī)郁結(jié)，血行瘀滯；久郁化熱化火，灼傷陰血，血行不暢，故《難經(jīng)·二十四難》有：“脈不通，則血不流，血不流，則色澤去，故面黑而黧，此血先死”一說；《外科正宗》云：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤”，腎藏精，精血虧損，失于滋養(yǎng)，虛熱內(nèi)生，灼傷陰精，精血不足，虛熱內(nèi)蒸。因而總結(jié)出“治肝為先、虛實(shí)為綱、滋腎固本”的基本理念，在治療上強(qiáng)調(diào)“肝為中心，兼調(diào)脾腎”，重視后期“活血不如補(bǔ)腎”理念的運(yùn)用。這與本研究中黃褐斑證型分類是相一致的，分別為肝郁脾虛證、脾腎兩虛證、肝腎虧虛證、瘀血阻絡(luò)證，治療應(yīng)當(dāng)從疏肝解郁、補(bǔ)虛化瘀入手。

3.2 處方用藥探討

3.2.1 藥物應(yīng)用頻次：本研究中出現(xiàn)頻次≥30 的中藥有15味，前8味分別是珍珠母、玫瑰花、茯苓、白芍、炒白術(shù)、當(dāng)歸、柴胡、僵蠶。珍珠母清肝平肝、鎮(zhèn)驚安神,是來源于蚌科動物三角帆蚌、褶紋冠蚌或珍珠貝科動物馬氏珍珠貝的貝殼類藥材

。有研究表明，馬氏珍珠母貝提取液體外可抑制丙二醛的生成,具有清除活性氧的能力和提高體內(nèi)抗活性氧酶活性的作用

，同時能夠治療精神類疾病

。玫瑰花疏肝解郁、活血止痛，其多酚類物質(zhì)具有較強(qiáng)的抗氧化活性能力

。茯苓健脾寧心，能與多種藥物配伍，被稱為“四時神藥”

，對酪氨酸酶均有不同程度的抑制作用

；其微量元素Zn可有效抑制Cu與酶結(jié)合，防治色斑

。白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽，主要成分TGP具有良好的抗氧化活性及抗抑郁效果

。炒白術(shù)健脾益氣，燥濕利尿，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)多糖硒化修飾后具有顯著增強(qiáng)免疫、抗氧化的作用

。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，《本草正》曰：“當(dāng)歸……亦血中之圣藥也”。臨床研究表明當(dāng)歸與黃芪配伍時可有效達(dá)到抗氧化應(yīng)激的作用

，而通過改善氧化應(yīng)激又能發(fā)揮抗血管生成作用

。柴胡擅疏肝解郁，其不同部位均具有不同程度的抗氧化能力

。僵蠶祛風(fēng)化痰、通絡(luò)散結(jié)，僵蠶胃蛋白酶提取液中的寡肽是其主要抗凝活性成分

。

3.2.2 藥物歸經(jīng)分析：用藥歸經(jīng)前2位為肝、脾兩經(jīng)，這與證型統(tǒng)計中最多的肝郁脾虛證相符合。閆教授認(rèn)為黃褐斑的發(fā)病雖有多種原因，但肝氣郁結(jié)為其基本病機(jī)，也是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。《讀醫(yī)隨筆》所言“肝者,貫陰陽,統(tǒng)血?dú)?握升降之樞”。黃褐斑多發(fā)于女性，易受情志影響致使體內(nèi)氣機(jī)失調(diào)，肝失條達(dá)，疏泄太過或不及，氣機(jī)郁結(jié)，則血行不暢，瘀滯發(fā)斑；或郁久化熱，灼傷陰血，血行不暢，導(dǎo)致顏面肌膚失養(yǎng)而發(fā)斑。故治宜疏肝理氣，應(yīng)用最多的便為肝經(jīng)藥物。然“見肝之病，知當(dāng)傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。肝的疏泄功能還表現(xiàn)在對脾胃的運(yùn)化上。生理情況下，肝的疏泄能夠協(xié)助脾氣的升清和運(yùn)化，脾氣通暢，也有助于肝氣條達(dá)。若情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，則肝氣乘克脾土，致脾失健運(yùn)，氣血不能上行于頭面部，發(fā)為面塵。因此，閆教授治療黃褐斑多從肝脾入手。

3.2.3 組方規(guī)律、核心藥物組合及新方分析：在組方規(guī)律關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中治療黃褐斑的藥物組合前2位是“茯苓，玫瑰花、珍珠母”“白芍、玫瑰花、珍珠母”。玫瑰花疏肝解郁、活血化瘀，珍珠母平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神以養(yǎng)顏，與茯苓配伍，活血逐瘀，養(yǎng)血柔肝，三者相互作用，活血而不傷血，養(yǎng)血而不留邪，共奏疏肝安神、養(yǎng)血活血之效。白芍養(yǎng)血斂陰柔肝、瀉肝緩急、和血固藏肝血，與玫瑰花、珍珠母相伍，一疏一斂，疏之肝郁，斂之養(yǎng)陰，相互為用，則疏肝而不傷陰血，斂肝而不郁滯氣機(jī)。基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類方法提取得到10個閆小寧教授治療黃褐斑的核心藥物組合，以疏肝、健脾、益腎功效為主，符合閆教授治療黃褐斑注重疏肝解郁，佐以健脾益氣、補(bǔ)腎祛瘀的治療方向。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步經(jīng)無監(jiān)督的熵層次聚類分析，演化出潛在新處方10首，每張?zhí)幏酱淼闹委煼较蚨寂c閆教授的治療理念相符。如方1，木香健脾行氣，黨參補(bǔ)血健脾，黃芪健脾補(bǔ)中，郁金行氣解郁活血，四藥合用補(bǔ)而不滯，去實(shí)而不傷正；如方6酒萸肉、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，山藥補(bǔ)脾益腎，巴戟天補(bǔ)腎助陽，腎虛為黃褐斑發(fā)病之根本，本方意在補(bǔ)虛以固先天之本。

本研究基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)平臺分析閆小寧教授用藥規(guī)律，可以看出中藥治療黃褐斑應(yīng)以辨證論治為基礎(chǔ)，從病癥的特點(diǎn)出發(fā)，立足病因病機(jī)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)在規(guī)律，以指導(dǎo)用藥。但由于病例數(shù)量有限，結(jié)論尚具有局限性，還需多層次開展進(jìn)一步的挖掘分析。

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