眼輪匝肌-SMAS瓣在高位SMAS面部提升術(shù)中對眶周年輕化的作用

眶周是面部年輕化治療的重點，緊致的眶周外觀使人更具青春活力感?？糁芾匣囊蛩匕ǎ浩つw光老化、膠原蛋白流失所導(dǎo)致的眶周皮膚松弛；韌帶松弛老化，面部間隙（如顴前間隙）容積增大并下移；淺層脂肪墊再分布（如顴脂肪墊萎縮下移）、深層脂肪墊容積減少；肌肉變薄、眶骨吸收等?？糁芾匣闹饕卣靼ǎ好枷麓梗ㄓ绕渫鈧?cè)）、上瞼下垂（尤其外側(cè)）、淚槽畸形、瞼頰溝、魚尾紋、下瞼袋的形成以及下瞼垂直距離變長等

。高位SMAS面部提升術(shù)對中下面部的提升效果確切，但對眶周衰老改善有限。本研究通過處理眶外側(cè)眼輪匝肌，構(gòu)成眼輪匝肌-SMAS瓣，將下瞼眼輪匝肌連同顴部、頰部、下頜部共同提升復(fù)位，在提升中、下面部的同時，可起到填充顳部及瞼頰溝、改善下瞼皮膚松弛、淡化“魚尾紋”及縮短下瞼垂直距離等眶周年輕化作用，操作安全，效果確切。

磷灰石的F和Cl含量變化范圍分別為2.71%～3.19%(平均值為3.05%)和0.09%～0.33%(平均值為0.18%)，其中F含量介于沉積巖型(2.21%)和火成巖型(4.06%)氟磷灰石氟含量平均值之間，根據(jù)磷灰石光學(xué)特點和氟含量，有理由認為，黑鷹山富鐵礦床中的磷灰石屬氟磷灰石[1]。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取筆者醫(yī)院整形美容科2019年5月-2022年5月行高位SMAS面部提升術(shù)的30例就醫(yī)者作為研究對象，均為女性，年齡38～60歲。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備：術(shù)前標準化拍攝就醫(yī)者正面、45°、90°照片，認真與就醫(yī)者溝通面部待改善區(qū)域，并達成共識。綜合就醫(yī)者面部特點，如眶周老化程度，鼻唇溝、下頜下移程度，容積丟失區(qū)域等，個性化設(shè)計術(shù)中SMAS提升量。

1.2.2 皮膚罩的分離范圍：皮膚與SMAS組織的剝離范圍筆者采取了Marton

的觀點，更加廣泛地剝離皮膚，沿設(shè)計線切開顳部達顳淺筋膜淺面，仔細分離同時保護毛囊，分離至外眥水平，將眼輪匝肌與皮膚下組織完全分離，沿耳前切口切開皮膚，沿顳部、耳后切口線向下延伸，于皮下脂肪層由外向內(nèi)銳性剝離，仔細離斷顴弓韌帶、下頜緣韌帶與皮膚的連接，注意保持皮瓣的厚度。筆者采用雙平面法將SMAS組織與皮膚進行不同矢量的提升，SMAS組織主要以垂直矢量上提，復(fù)位顴脂肪墊，縮短下瞼垂直距離，淡化鼻唇溝，使頰部緊致、下頜輪廓線清晰；而皮膚主要以水平矢量展平。皮膚與SMAS層廣泛剝離，打斷真皮層與SMAS之間的纖維韌帶隔，減少韌帶對皮膚的牽拉，消除下瞼部、眶部眼輪匝肌收縮導(dǎo)致的魚尾紋、下瞼細紋，以及淚槽畸形、瞼頰溝、頰中溝等其他面部皺紋。廣泛的皮膚剝離還會促進皮下組織再生修復(fù)，激活成纖維細胞，合成膠原纖維和彈力纖維，使皮膚更加充盈、飽滿、富有光澤

。

1996年，最早的教學(xué)大綱出現(xiàn)，經(jīng)過實踐與修訂，新的教學(xué)大綱于2000年頒布，其強調(diào)學(xué)習(xí)內(nèi)容為“基礎(chǔ)知識、基本技能”，教學(xué)中以教師的“教”和“教材”為中心。

1.2.3 SMAS切開設(shè)計：面神經(jīng)顳支出腮腺后向顴弓方向走行，并逐漸淺出，直至眉外側(cè)1.5 cm處進入額肌內(nèi)，支配額肌。其跨越顴弓時緊貼骨膜，走行至顴弓上2 cm處淺出至顳中筋膜層，因此顴弓上2 cm以內(nèi)均為高位SMAS提升術(shù)的安全剝離范圍。筆者于顴弓上緣0.5 cm處切斷SMAS（見圖1），從耳前切口開始，于SMAS深面組織剪精細分離松解，剝離范圍局限于SMAS瓣的不動區(qū)，每剝離1 cm，向后上方輕輕牽拉SMAS瓣，當能觀察到鼻唇溝的深度和走行角度可以隨著牽拉而發(fā)生改變時，則停止向內(nèi)剝離，整體手術(shù)剝離范圍的內(nèi)界為外眥、顴突最高點、咬肌前緣、鼻翼外2 cm、口角外2 cm；垂直向下延伸到頸部至第1條頸橫紋。

1.3 評價指標

1.2.6 血腫預(yù)防：面部提升術(shù)的主要術(shù)后并發(fā)癥包括：血腫、切口感染、面神經(jīng)麻痹或損傷等。其中嚴格的無菌操作和術(shù)中仔細、精準的解剖可很大程度避免后兩者的發(fā)生。血腫的發(fā)生率約為0.9%～4%，圍手術(shù)期需要嚴格控制就醫(yī)者的收縮壓于100～139 mmHg

。腫脹液的充分注射也會減少術(shù)后血腫的發(fā)生，0.25%利多卡因配伍1:40萬復(fù)方腎上腺素，每側(cè)約注射150 ml腫脹液，但是腫脹液中的復(fù)方腎上腺素會掩蓋術(shù)中出血或滲血，因此要做到術(shù)中認真、仔細止血。為降低術(shù)后血腫的發(fā)生率，還可在術(shù)中采用特倫德倫伯格（Trendelenburg）體位，即頭低足高30°臥位。二次查驗技術(shù)（The second-look technique）同樣可以降低血腫發(fā)生率，在完成一側(cè)面部解剖后，對該側(cè)面部進行暫時性的閉合，隨后解剖對側(cè)面部，并在解剖完成后同樣進行暫時閉合，返回查看第一側(cè)面部出血情況，再次進行仔細、充分止血并縫合。該技術(shù)可以降低復(fù)方腎上腺素對于小血管滲血或出血的掩蓋作用，以及一些靜脈的延遲性出血

。

電勵磁雙凸極電機(Doubly Salient Electromagnetic Machine,DSEM)結(jié)合了永磁電機和開關(guān)磁阻電機的特點[1-2],其定轉(zhuǎn)子上無永磁材料,僅靠勵磁電流來調(diào)節(jié)磁場,且轉(zhuǎn)子上無繞組,結(jié)構(gòu)簡單,適用于航空航天等場合。其基本特性和控制方法已經(jīng)得到了學(xué)者們的廣泛研究[3-4]。然而,DSEM電動或起動發(fā)電運行時位置傳感器的引入增加了系統(tǒng)的復(fù)雜程度,限制了電機的應(yīng)用范圍。無位置傳感器技術(shù)能夠提高電機系統(tǒng)的集成度,增強系統(tǒng)的適應(yīng)性、抗干擾性和可靠性。因此,無位置傳感器技術(shù)的研究具有重要意義。

術(shù)后應(yīng)當進行彈力繃帶或網(wǎng)套加壓包扎，減小腔隙，減輕血腫形成。術(shù)后血腫多發(fā)生于耳后區(qū)，此處加壓包扎不易緊密覆蓋，一若發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時進行血腫穿刺或細引流管引流，及早干預(yù)。以上多因素聯(lián)合運用會取得更佳的術(shù)后恢復(fù)效果，極大程度減少血腫形成。

1.2.4 下瞼部處理方法：淚槽畸形、下瞼袋、瞼頰溝形成以及皮膚細紋等問題與眼輪匝肌限制韌帶關(guān)系密切。淚槽畸形成因眾多，由皮膚至骨骼各個層次均存在不同程度的老化、萎縮和下移，但根本原因為顴弓韌帶和眼輪匝肌限制韌帶交匯增厚形成的淚槽韌帶所致。淚槽畸形的矯正可以在釋放顴弓韌帶后，通過顴前間隙對淚漕韌帶進行松解或部分離斷。顴弓上緣切斷SMAS至部分外眥眼輪匝?。s0.5 cm），將下瞼眶外側(cè)眼輪匝肌連同顴頰部SMAS作為整體同步處理（見圖2）。顴前間隙的上界是眼輪匝肌限制韌帶，下界是顴弓韌帶。在離斷顴弓韌帶后，向上剝離可以進入一疏松區(qū)域，即顴前間隙。手指輔助剝離此間隙，蚊式鉗鈍性分離部分眼輪匝肌限制韌帶

。

創(chuàng)新校企合作的機制體制，深化教育教學(xué)改革，探索產(chǎn)學(xué)合作的有效途徑，提高辦學(xué)水平和人才培養(yǎng)質(zhì)量，實現(xiàn)“合作辦學(xué)、合作育人、合作就業(yè)、合作發(fā)展”的目標。學(xué)院建立由行業(yè)企業(yè)合作組成的專業(yè)群建設(shè)指導(dǎo)委員會，形成“人才共育、過程共管、成果共享”的緊密型合作辦學(xué)體制機制，校企雙方要互聘互兼，密切合作，增強辦學(xué)活力。

1.3.2 使用中下面部衰老量表對手術(shù)前后就醫(yī)者效果照片進行評分

。分級標準：①0分，無衰老；②0＜分數(shù)≤5，輕度衰老；③5＜分數(shù)≤10，中度衰老；④10＜分數(shù)≤15，重度衰老。

1.2.5 個性化SMAS矢量提升：若就醫(yī)者顴骨體表投影突出，術(shù)中應(yīng)以更多水平矢量提升SMAS組織，垂直矢量與水平矢量比值可達3:2～1:1，若完全以垂直矢量提升SMAS，會使顴骨更加突出，而降低滿意度。同理，若就醫(yī)者顴骨扁平，顴脂肪墊下移明顯，可增大垂直矢量與水平矢量的比值至3:1～4:1，在復(fù)位顴脂肪墊的同時，增加顴部容積，使面部結(jié)構(gòu)更加立體、凸凹有致，而不是一味的扁平樣外觀。若就醫(yī)者較年輕或顴脂肪墊移位不明顯者，可以參照顴大肌走行方向進行SMAS提升。面部提升的張力主要位于SMAS層，故分離開來的皮膚僅需在自然張力下，垂直于鼻唇溝的矢量斜向提升固定，利于改善鼻唇溝深度。

2 結(jié)果

2.1 30例就醫(yī)者術(shù)后平均隨訪（13.23±9.36）月，F(xiàn)ace-Q調(diào)查問卷統(tǒng)計就醫(yī)者自認為年輕（7.97±2.14）歲。平均總得分為（1 244.17±76.17）分，其中3例很滿意，27例非常滿意。見表1。

確定觀測范圍內(nèi)的節(jié)點數(shù)量,再依據(jù)觀測范圍內(nèi)的拓撲狀態(tài)來構(gòu)建對應(yīng)的鄰接矩陣(狀態(tài)矩陣),如式(2)所示.

3.1 病例1：某女，53歲，術(shù)后27個月。就醫(yī)者術(shù)前顴骨突出、顳部凹陷、下頜松垂，術(shù)后顳部豐滿（為面部最寬點）、顴部飽滿，下瞼平整，淚槽畸形消失，面部各亞單位過渡平滑、自然。瘢痕愈合良好、隱蔽，無瘢痕增生。見圖3。

3 典型病例

2.2 中下面部衰老評分量表：術(shù)前平均得分（10.06±1.98）分，術(shù)后平均得分（4.27±1.40）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05），見表2。

1.3.1 術(shù)后對就醫(yī)者臨床療效進行Face-Q調(diào)查問卷分析，主要評估就醫(yī)者的美觀滿意度，分級標準如下：①0～280分，很不滿意；②281～560分，不滿意；③561～840分，滿意；④841～1 120分，很滿意；⑤1 121～1 400分，非常滿意。

3.2 病例2：某女，51歲，術(shù)后26個月?？糁芗毤y改善明顯，瞼頰溝消失，面頰皺紋消失。眶顴外側(cè)部體積充盈。見圖4。

4 討論

SMAS由膠原、彈性蛋白和脂肪組織構(gòu)成，具有良好的粘彈性，可以承受很強的拉力，在面部提升術(shù)中起到重要作用。高位SMAS面部提升術(shù)重點改善中下面部下垂，使中下面部重獲緊致、年輕樣外觀。眼瞼的皮膚很薄，約為1 mm，且皮下脂肪極少，因此眼瞼皮膚與眼輪匝肌連接緊密，而衰老松弛也常同步伴隨。內(nèi)眥部位的眼輪匝肌緊密附著于骨膜，而且是眼輪匝肌的動力源，所以即使其他部位的眼輪匝肌受到損傷或被部分切除，只要內(nèi)眥部眼輪匝肌及其支配神經(jīng)保持完整，就不會影響眼瞼的閉合功能，這也為筆者構(gòu)建眼輪匝肌-SMAS瓣的安全性提供了保障

。

眶外側(cè)緣的眼輪匝肌與骨膜之間通過疏松結(jié)締組織形成附著，并構(gòu)成一增厚的筋膜區(qū)，稱為眶外側(cè)筋膜增厚區(qū)。眼輪匝肌限制韌帶起源于眶緣，止于眼輪匝肌瞼部和眶部的交匯處，是形成下瞼淚槽畸形和瞼頰溝的重要解剖結(jié)構(gòu)。在眶外側(cè)區(qū)，眶外側(cè)筋膜增厚區(qū)與眼輪匝肌限制韌帶相延續(xù)，因此處理眼輪匝肌限制韌帶是下瞼年輕化手術(shù)的關(guān)鍵。通過適度增加皮膚剝離范圍，橫向劈開部分眶外側(cè)眼輪匝肌肌束，松解或部分離斷眼輪匝肌限制韌帶，松解淚槽韌帶，劈開的眶外側(cè)部分眼輪匝肌同面部SMAS組織、頸闊肌構(gòu)成類似矩形的眼輪匝肌-SMAS瓣，可對中、下面部及下瞼同時提升。由于皮膚與眼輪匝肌分離，并在提升過程中插入眼輪匝肌-SMAS瓣，可以使眶外側(cè)及顳部更加飽滿，同時改善魚尾紋和下瞼細紋。

顴脂肪墊是覆蓋于眶部眼輪匝肌及面頰部表情肌上方的皮下脂肪增厚區(qū)，上緣處于眼輪匝肌瞼部、眶部交匯處。隨著年齡的增長，顴脂肪墊上緣以及整體的萎縮和下移是淚槽畸形、瞼頰溝形成、鼻唇溝加深的重要因素之一。顴脂肪墊的提升復(fù)位有助于恢復(fù)眶下“V”字畸形以及淡化鼻唇溝。而高位SMAS提升術(shù)的切開高度充足，能夠?qū)E脂肪墊整體上移復(fù)位，改善眶下區(qū)和鼻唇溝的衰老。位于眶外側(cè)緣至下頜這一連線上的面部韌帶自上而下分別為顳附著韌帶、眼輪匝肌限制韌帶（眶外側(cè)）、顴弓韌帶、皮膚-咬肌韌帶，下頜韌帶

。其中，顴弓韌帶的生物力學(xué)對抗能力最強，充分松解顴弓韌帶的必要性不言而喻

。高位SMAS提升術(shù)相關(guān)的面部間隙主要包含顴前間隙和咬肌前間隙，松解韌帶意味著將各面部間隙打通并融為一體，在復(fù)位眼輪匝肌-SMAS瓣過程中，各面部間隙容積減小，眶外側(cè)眼輪匝肌疊加縫合于眶外側(cè)筋膜增厚區(qū)，對眶外側(cè)的衰老凹陷填充效果確切，冗余SMAS瓣填充縫合于顳部凹陷處，進行充分二次利用，對顳部凹陷的改善明顯。

本研究采取術(shù)中持續(xù)輸注米庫氯銨的給藥方式，試驗中可以觀察到患者氣道壓維持在較滿意的水平，這一點在肥胖患者中尤為重要。并且手術(shù)中沒有觀察到患者存在體動、聲帶自主運動以及電刀引起喉肌運動產(chǎn)生肌電信號對神經(jīng)功能監(jiān)測儀的干擾，同時未影響術(shù)中喉返神經(jīng)功能監(jiān)測的實施。肌松監(jiān)測儀產(chǎn)生臨界信號值時候?qū)?yīng)的TOF數(shù)值在本次研究由于試驗方法的限制并未涉及，有待進一步的研究來明確。

綜上所述，在高位SMAS提升術(shù)中構(gòu)建眼輪匝肌-SMAS瓣安全、簡單，效果確切，很好的解決了瞼衰老的難題，無不良并發(fā)癥出現(xiàn)，滿意的實現(xiàn)了下瞼年輕化。

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