眼輪匝肌與提上瞼肌腱膜固定技術對術后重瞼皺褶形態(tài)及并發(fā)癥的影響

中國大約有一半人是單瞼，大部分眼睛小，睫毛短，許多人覺得不夠美觀，在過去的20年里，中國整容手術的數(shù)量一直在增加

。但在不同的重瞼成形術中，往往會出現(xiàn)很多并發(fā)癥，包括早期并發(fā)癥如血腫、感染、睜眼困難，晚期并發(fā)癥如重瞼消失、瞼板變形、重瞼曲度問題、重瞼寬窄不恰當，其中術后腫脹最為常見

。術后腫脹疼痛和腫脹引起的青紫，必然會影響就醫(yī)者的正常生活。因此，如何減少重瞼術后腫脹的程度，如何縮短重瞼術后腫脹的時間，幫助就醫(yī)者更快地恢復，成為重瞼手術改進中的熱點和難點問題

。本文以切開重瞼成形術就醫(yī)者為研究對象，開展前瞻性研究，探討眼輪匝肌與提上瞼肌腱膜固定技術對就醫(yī)者術后重瞼皺褶形態(tài)及并發(fā)癥的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2016年9月-2020年12月收治的行切開重瞼成形術就醫(yī)者125例，隨機數(shù)表法將就醫(yī)者分為觀察組62例和對照組63例。觀察組平均年齡（26.21±3.32）歲，平均瞼裂高度（8.23±2.11）mm；對照組平均年齡（26.58±2.61）歲，平均瞼裂高度（8.57±2.03）mm。兩組就醫(yī)者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（

＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)過倫理委員會批準。

樁體參數(shù)確定后，逐次改變格柵參數(shù)，格柵模量分別選取0.1 GPa、0.5 GPa、1.0 GPa、1.5 GPa和2.0 GPa，格柵長度分別選取4 m、5 m、6 m、7 m和8 m，不同工況組合的橫坡度和路面結構層強度發(fā)揮率曲線，如圖12和圖13所示。

1.2 納入標準：①年齡20～40歲，上眼瞼皮膚彈性好；②上瞼提肌肌力＞8 mm，上瞼緣位于上瞳孔緣與上角膜緣之間的中間水平線；③單瞼、隱蔽式重瞼或多層重瞼；④首次重瞼成形術；⑤所有就醫(yī)者都知情同意本研究內(nèi)容。

1.3 排除標準：①上瞼皮膚彈性差，急性、慢性感染，內(nèi)側、眼及眼周眼疾；②瞼緣退縮、甲亢、突眼；③重癥肌無力、面癱就醫(yī)者；④高血壓、糖尿病未控制，肝、腎、心臟病就醫(yī)者；⑤血液疾病或凝血機制異常，服用維生素E、阿司匹林等抗凝劑的持續(xù)時間不到2周；⑥經(jīng)期、孕期女性；⑦心理疾病，對手術有不切實際的期望。

1.4 方法

在我國基建高速發(fā)展的過程中，邊坡穩(wěn)定性越來越成為影響工程安全運營的作用因素[1-2]。自新奧法提出以來，在世界范圍內(nèi)地下工程建設中得到了廣泛應用，成為現(xiàn)代隧道技術發(fā)展的重要標志[3]。隨著我國公路、鐵路建設規(guī)模不斷加大，越來越多的長大深埋隧道出現(xiàn)，層狀巖質(zhì)邊坡圍巖隧道支護體系的設計和施工逐漸成為隧道建設中的難題，特別是隧道的進出口的邊坡穩(wěn)定性是決定隧道工程建設成敗的關鍵問題[4]。

1.4.2 對照組：行皮膚-上瞼提肌腱膜固定法重瞼成形術。首先進行常規(guī)面部消毒及鋪巾，每側使用2.0 ml的1%利多卡因(1:20萬腎上腺素)由外眥部多點進針直達內(nèi)眥部進行局部浸潤麻醉。接著用11

刀片沿術前設計線切開上眼瞼皮膚的皮下組織，露出眼輪匝肌。如果上眼瞼皮膚松弛，用眼科剪梭形去除上下切口線之間的皮膚。將下唇沿切口向睫毛方向分開約3 mm，不要太靠近眼瞼邊緣，以免損傷睫毛毛囊。切除一個瞼板前輪匝肌和筋膜結締組織，露出瞼板，輕壓眼球，若眶隔脂肪疝出，酌情取出疝出的眶隔脂肪，徹底止血。然后用7-0強生尼龍線縫合固定瞼板上緣切口邊緣皮膚及腱膜，中心固定一針。用同樣的方法治療對側，并指示就醫(yī)者睜開眼睛，觀察重瞼形狀是否滿意。術后切口用貝復新(重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用凝膠)和無菌紗布包扎。術后1 d拆去無菌紗布，術后6 d拆線?？诜^孢拉定膠囊0.25 g，每日2次，連用3 d，預防感染。

1.3.2 顯微圖像定量分析 根據(jù)陰性和陽性對照的顯色情況，在確定無假陽性和假陰性的前提下，以細胞質(zhì)染成淺黃色、棕黃色或棕褐色為陽性。用Image-pro plus圖像分析系統(tǒng)，在40倍物鏡下，每個樣本隨機選取10個視野。每例樣本共測試200個陽性細胞，用交互式測試方法測試每個陽性細胞的灰度值為Gβ，同時在相應的切片中測試背景灰度值Gα，按下式計算每個陽性細胞的陽性單位值，本圖像分析系統(tǒng)中的Gmax為256。取每個樣本中200個陽性細胞值的均值作為此樣本表達的陽性單位值( Positive Unit，PU)。PU值越大，表達強度越高；反之，表達強度越低。

項目通過環(huán)保驗收，且全廠設備運行穩(wěn)定后，對煙氣脫酸工藝運行狀況及污染物排放進行了跟蹤和數(shù)據(jù)分析，結果見圖2。

1.4.1 術前設計：術前與就醫(yī)者充分溝通，了解就醫(yī)者的審美，根據(jù)就醫(yī)者的面部特征和個人喜好設計個性化的重瞼線。術前應充分評估就醫(yī)者的瞼裂長度、寬度、內(nèi)眥皮膚、角膜顯示率、眼球突出度、眼距等眼部特征，再結合就醫(yī)者喜好以上瞼溝作為重瞼設計的下線，符合身體的自然規(guī)律，更接近術后自然重瞼的效果。

1.5.1 重瞼線寬度：在重瞼成形術后1周、1個月、3個月、6個月4個時間點測量中心線上的重瞼寬度。取仰臥位，用數(shù)字游標卡尺在中心線上測量重瞼線至瞼緣的垂直距離，單位為mm；重瞼線寬變化=設計重瞼線寬-實際重瞼線寬。為了保證文章的準確性，在此聲明，設計的重瞼線寬測量的是眼球表面從重瞼線到眼皮邊緣的弧長，而實際的重瞼線寬測量的是在水平面上從雙眼皮線到眼皮邊緣的垂直距離。

1.5.3 并發(fā)癥：觀察就醫(yī)者術后早期發(fā)生的感染（水腫和血腫）情況；術后晚期出現(xiàn)的瘢痕（上瞼溝凹陷）、上瞼下垂、上瞼出現(xiàn)除折疊線外的不規(guī)則褶皺、重瞼褶皺過高、上眼瞼皺褶變淺或消失、重瞼太窄、重瞼褶皺寬度不對稱情況。其中水腫通過腫脹評價單獨觀察，此處不再贅述。上眼瞼瘢痕狀況采用溫哥華瘢痕量表進行評估，主要從色素沉著、高度、血管分布、柔韌性4個方面描述性評價瘢痕（顏色：0分為瘢痕顏色與正常身體部位的膚色相似；1分為淺色；2分為混色；3分為顏色較深。厚度：0分為正常；1分為1 mm；2分為1.2 mm；3分為2.4 mm；4分為4 mm。血管分布：0分瘢痕處血管顏色與正常身體部位的膚色相似；1分為粉色膚色：2分為微紅膚色；3分為膚色偏紫。柔軟度：0分為正常；1分為柔軟，皮膚可以變形，阻力最??；2分為柔順，能在壓力下變形；3分為硬，不能變形，移動成塊，有抗壓能力；4分為彎曲，組織像繩子，拉伸時瘢痕會退縮；5分為攣縮，瘢痕永久縮短導致殘疾、扭曲）。量表總分15分，分數(shù)越高表示瘢痕越嚴重。由于重瞼成形術切口是沿上眼瞼皮紋方向，瘢痕較其他部位輕，所以評分為1，認為瘢痕存在。統(tǒng)計本實驗術后6個月各組并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5.2 腫脹評價

：術后7天、1個月、3個月、6個月用四級法對眼周組織腫脹程度進行分級，Ⅰ級為無明顯腫脹，評分0分；Ⅱ級為上瞼組織輕度腫脹，皮膚無發(fā)紺，質(zhì)地基本恢復，周圍組織無腫脹，評分1分；Ⅲ級為上瞼組織中度腫脹，皮膚輕度青紫，紋理明顯，周圍組織輕度腫脹，評分2分；Ⅳ級為上瞼組織高度腫脹，皮膚有光澤伴大量青紫，皮膚紋理消失，周圍組織腫脹，評分3分。

本系統(tǒng)功能設計遵從了自動化、智能化和針對不同使用人員設計不同層次功能的原則，實現(xiàn)功能的實用化、易用性和靈活性、豐富性、使用復雜性、專業(yè)性之間的平衡。

1.5 觀察指標

2 結果

《意林》的編編您好，我是你們的“大齡”粉絲，現(xiàn)在已經(jīng)工作了，最近工作非常不順利，心情很煩悶，我在網(wǎng)上看到很多去西藏旅游能夠“平靜心靈”的故事，就越發(fā)覺得現(xiàn)在的生活不是我想要的，我想辭職去旅游。

2.1 兩組重瞼線寬度比較：觀察組術后1周、1個月、3個月、6個月的重瞼線寬度變化小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（

＜0.05）。重瞼線寬度的組間、時間點及交互對比，差異均有統(tǒng)計學意義（

＜0.05）。見表1。觀察組典型病例見圖1。

2.2 兩組術后腫脹情況比較：觀察組術后1周、1個月、3個月、6個月的術后腫脹評分小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（

＜0.05）。術后腫脹評分的組間、時間點及交互比較，差異有統(tǒng)計學意義（

＜0.05）。見表2。

1.4.3 觀察組：行眼輪匝肌-提上瞼肌腱膜固定技術。首先進行常規(guī)面部消毒及鋪巾，每側使用2.0 ml的1%利多卡因(1:20萬腎上腺素)由外眥至內(nèi)眥進行局部浸潤麻醉。接著用11

刀片沿術前設計線切開上眼瞼皮膚的皮下組織，露出眼輪匝肌。如果上眼瞼皮膚松弛，用眼科剪梭形去除上下切口線之間的皮膚。在瞼板上溝線以上1 mm水平切開眼輪匝肌，牽開肌，露出眶隔。沿眼輪匝肌向下分離至距眼瞼緣3 mm處，形成皮膚-眼輪匝肌瓣。切斷眼輪匝肌下脂肪，適當切斷瞼板前筋膜組織；如果上瞼組織腫脹，切掉部分切口下唇的輪匝肌。如果眶隔脂肪疝出，酌情取出疝出的眶隔脂肪，徹底止血。然后用7-0強生尼龍線將提肌腱膜固定在切口下唇眼輪匝肌內(nèi)側的3個點上，指導就醫(yī)者自然睜眼，觀察重瞼曲線滿意，切口下唇皮膚略緊繃。7-0強生尼龍線間歇縫合切口處皮膚。對側采用同樣的方法進行治療，指導就醫(yī)者自然睜眼，調(diào)整兩側重瞼形狀至對稱。術后切口用貝復新(重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用凝膠)和無菌紗布包扎。術后1 d拆去無菌紗布，術后6 d拆線。口服頭孢拉定膠囊0.25 g，每天2次，連用3 d，預防感染。

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較：觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%，低于對照組的20.63%，差異有統(tǒng)計學意義（

＜0.05）。見表3。

3 討論

無論是埋線改良重瞼術還是切開改良重瞼術，都試圖使提肌纖維或上瞼板附著在重瞼線處皮膚、眼輪匝肌上，并使附著足夠固定，以盡量減少時間過長造成的手術失敗

。這種操作機制使提肌在睜眼時收縮產(chǎn)生向內(nèi)向上的力，提起瞼板和重瞼線以下的眼瞼皮膚，而在重瞼線以上

。在改進手術的過程中，無數(shù)學者致力于使重瞼術后更加自然和諧，更類似于天然重瞼

。眼輪匝肌與皮膚結合緊密，跗骨前部無皮下脂肪組織

。提起眼輪匝肌，皮膚會相應收緊，從而達到睫毛翹起的效果

。術后眼輪匝肌與瞼板前筋膜之間形成瘢痕粘連，進一步加強了重瞼形成的穩(wěn)定性

。

本研究結果顯示，觀察組術后1周、1個月、3個月、6個月的重瞼線寬度變化小于對照組。分析其原因為：傷口愈合早期組織出現(xiàn)炎癥反應，伴有血管增生和單核細胞浸潤，纖維組織逐漸增多形成瘢痕，隨后瘢痕重塑，組織修復。重瞼成形術后，創(chuàng)傷后3個月常出現(xiàn)瘢痕重塑。之后隨著皮下瘢痕重塑纖維附著力的降低，形狀逐漸變得自然，重瞼線寬度變窄，因此重瞼線寬度無明顯差異。此外，去除瞼板前組織較少，上瞼提肌與眼輪匝肌的粘連在皮下持續(xù)，使重瞼線下皮膚不易凹陷

。

本研究結果還顯示，觀察組術后1周、1個月、3個月、6個月的術后腫脹評分小于對照組。分析其原因為：術后早期水腫多為炎性水腫，晚期水腫與靜脈壁受壓或管腔阻塞導致靜脈阻塞，淋巴回流不良或失代償導致淋巴水腫有關。水腫的發(fā)生和程度取決于是否建立了梗阻程度、的側支循環(huán)，以及淋巴回流的程度。重瞼成形術后的腫脹因素有：外傷引起的5-羥色胺(5-HT)、白三烯(LT)、緩激肽、組胺釋放，導致毛細血管通透性增加，血漿蛋白漏入間隙引起的非感染性炎癥反應，組織內(nèi)膠體滲透壓升高引起的水腫；與其他部位相比，上眼瞼組織疏松，動靜脈和淋巴管豐富。創(chuàng)傷性出血、靜脈和淋巴回流不暢，引起體液腫脹堆積；組織腫脹導致局部壓力升高，加重反流障礙。改良重瞼成形術后輕度水腫的可能機制是：在修復前瞼板組織時，保留了前瞼板眼的輪匝肌，減少了瞼緣、靜脈弓和外周動脈、靜脈弓及前瞼板眼淋巴叢的損傷，減少了術后上瞼血供的損失。瞼板前部組織損傷程度輕，靜脈壁和淋巴管瘢痕壓力小。手術時間短，傷口暴露時間和腫脹時間縮短。

本研究結果還表明，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。分析其原因為：術后上瞼褶皺變淺或消失的發(fā)生率較低。術后上瞼出現(xiàn)除折疊線外的不規(guī)則褶皺，可能是縫合時，切口上下邊緣皮膚與上瞼提肌腱膜固定，穿過上瞼提肌的位置不在同一弧線上，因受力方向不同，導致重瞼線下出現(xiàn)不規(guī)則褶皺；皮下縫合時固定于上瞼提肌腱膜下緣的眼輪匝肌應為切緣以下約1 mm處的肌肉。如果肌肉固定在這個位置之下，上瞼提肌懸掛在皮膚內(nèi)外的位置不同，形成皺紋。這兩個因素可能會單獨或結合導致這種并發(fā)癥

。

綜上所述，眼輪匝肌與提上瞼肌腱膜固定技術術后重瞼處不易產(chǎn)生顯著凹陷，就醫(yī)者上瞼腫脹程度更小，且能夠減少并發(fā)癥發(fā)生率。

[1]張本壽,徐志久,解潮,等.聯(lián)合眼輪匝肌-上瞼提肌雙重縫合固定在重瞼成形術中的應用[J].中華醫(yī)學美學美容雜志,2020,26(4):310-312.

[2]李欣欣,劉育鳳,劉寧,等.眼輪匝肌后脂肪眶隔瓣修復不良重瞼術組織缺損的效果[J].中華醫(yī)學美學美容雜志,2020,26(4):302-305.

[3]吳溯帆,潘蕾,趙燁,等.軟懸掛改良重瞼術的應用效果[J].中華醫(yī)學美學美容雜志,2019,25(5):354-359.

[4]郭亞東,孫要文,李曉晴.眼輪匝肌-上瞼提肌固定重瞼成形術聯(lián)合V-Y內(nèi)眥贅皮矯正術治療41例單瞼伴內(nèi)眥贅皮患者的療效[J].中國醫(yī)師雜志,2019,21(8):105-107.

[5]中華醫(yī)學會.臨床技術操作規(guī)范(美容醫(yī)學分冊)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:38-40.

[6]劉立強,范金財,何樂人,等.眼輪匝肌淺深層肌膜釋放和眶隔高位重置在切開法重瞼術中的應用[J].中華整形外科雜志,2019,35(6):533-537.

[7]李高峰,丁衛(wèi),譚軍,等.眶隔翻轉向下固定仿生法重瞼成形術[J].中華整形外科雜志,2019,35(6):529-532.

[8]朱紫薇,劉育鳳,劉寧.眼輪匝肌后脂肪定向片切矯治上瞼臃腫[J].中華整形外科雜志,2019,35(11):1124-1127.

[9]李璐,李佳玲,李文琳,等.眶隔重置法重瞼成形術[J].中國美容整形外科雜志,2019,30(9):252-528.

[10]程茜,張勇,楊巧飛,等.改良眼輪匝肌蒂皮瓣聯(lián)合上瞼皮膚松弛矯正術修復較大瞼黃瘤術后缺損[J].中華整形外科雜志,2020,36(12):1331-1334.

[11]黃成,潘萍,朱朱,等.眼輪匝肌節(jié)制韌帶解剖學研究及在眼整形手術中的應用[J].中國美容整形外科雜志,2019,30(2):92-95.

[12]宋英杰,劉立強.切開法重瞼成形術的研究進展[J].中國美容整形外科雜志,2020,31(5):36-39,51.

[13]王樹,吳國平.重瞼術后并發(fā)癥的常見原因及處理方法[J].江蘇醫(yī)藥,2019,45(1):80-82.