個(gè)性化唇側(cè)矯治技術(shù)的臨床療效分析

隨著生活水平的提高，要求正畸治療的患者越來(lái)越多。除了追求牙齒美觀、面部軟組織協(xié)調(diào)外，患者還追求正畸治療過(guò)程的高效、精準(zhǔn)

。盡管無(wú)托槽隱形矯治及個(gè)性化舌側(cè)矯治技術(shù)大大提高了正畸治療的舒適度及美觀度，但其高昂的價(jià)格，嚴(yán)格的適應(yīng)證把控以及對(duì)正畸醫(yī)生矯治水平的高要求等，使得部分患者和正畸醫(yī)生望而卻步。因此，個(gè)性化唇側(cè)矯治技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。該技術(shù)以“治療結(jié)果為導(dǎo)向”，在數(shù)字化模型上根據(jù)患者個(gè)體的牙弓形態(tài)進(jìn)行個(gè)性化排牙，根據(jù)不同患者牙體形態(tài)的變異，或者由于外傷、磨耗、齲壞等原因?qū)е碌难例X形態(tài)差異進(jìn)行個(gè)性化托槽設(shè)計(jì)、個(gè)性化正畸弓絲制作和個(gè)性化間接粘接，為患者“量身定制”，實(shí)現(xiàn)對(duì)牙齒三維方向上的精準(zhǔn)控制。同時(shí)，結(jié)合面部美學(xué)設(shè)計(jì)，包括治療前的面相分析，骨組織與軟組織的協(xié)調(diào)性設(shè)計(jì)等，實(shí)現(xiàn)符合不同患者個(gè)體自身美學(xué)形態(tài)的個(gè)性化正畸治療。本文通過(guò)對(duì)安氏Ⅰ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形個(gè)性化唇側(cè)矯治的臨床療效進(jìn)行分析總結(jié)，以期為臨床上進(jìn)一步推廣使用提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象：選取2018年1月-12月在合肥市口腔醫(yī)院正畸科就診的20例安氏Ⅰ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者為研究對(duì)象?；颊吣挲g18～30歲，平均為23.3歲，均接受個(gè)性化唇側(cè)矯治技術(shù)完成正畸治療，并簽署知情同意書(shū)，能配合治療前后資料收集，如取模、拍攝X片、拍攝面相等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：上下牙列完整，第二磨牙萌出到位；無(wú)牙周炎及矯治史；安氏Ⅰ類(lèi)錯(cuò)牙合，上下頜中線不對(duì)齊

；減數(shù)拔除4個(gè)第一前磨牙；強(qiáng)支抗控制。

高中語(yǔ)文課堂的提問(wèn)內(nèi)容多種多樣，教師應(yīng)將提問(wèn)內(nèi)容與語(yǔ)文教學(xué)目標(biāo)緊密結(jié)合，注重提升學(xué)生的思維能力，重視學(xué)生的思考過(guò)程，從而強(qiáng)化學(xué)生的情感態(tài)度，樹(shù)立正確的價(jià)值觀。對(duì)于文學(xué)類(lèi)文本的課堂提問(wèn)而言，教師應(yīng)抓住詩(shī)歌內(nèi)容中具有欣賞性的高品位語(yǔ)言進(jìn)行提問(wèn)，從而引發(fā)學(xué)生與作者之間的情感共鳴。教師可以采取比較提問(wèn)的方式，讓學(xué)生感受文中的語(yǔ)言使用方法；通過(guò)讀問(wèn)結(jié)合的方式，引領(lǐng)學(xué)生領(lǐng)略文中的意境，體會(huì)作者情感。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：上下牙列有牙齒缺失或牙齒缺損松動(dòng)無(wú)法保留的患牙；張口受限，依從性差，無(wú)法接受常規(guī)臨床操作者；有頜面部及顳下頜關(guān)節(jié)外傷史、手術(shù)史及頜面部畸形等；有神經(jīng)精神類(lèi)疾病和系統(tǒng)性疾病者（如：類(lèi)風(fēng)濕、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等）。

2.1 治療前后口內(nèi)咬合情況比較：20例安氏Ⅰ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形患者平均年齡23.3歲，使用個(gè)性化唇側(cè)矯治技術(shù)完成正畸治療后牙齒排列整齊，擁擠度由治療前（5.52±1.38）mm，降低到治療后（0.99±0.72）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）；上下牙列中線不齊情況改善良好，上下中線間差異由治療前的（0.65±1.04）mm，降低至（0.03±0.11）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）；后牙咬合接觸牙位數(shù)目增多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.5 方法：20例患者均拍攝治療前后的全景片及側(cè)位片，取初始及結(jié)束后記存模型拍攝治療前后口內(nèi)（牙尖交錯(cuò)位口內(nèi)牙齒咬合正面、左右側(cè)90°咬合照片及上下牙列牙合面照片）及面部照片（正面、左右側(cè)45°側(cè)面相及左右側(cè)90°側(cè)面相各兩張，即上下唇閉合放松狀態(tài)面相及微笑相）。分析患者資料，設(shè)計(jì)矯治方案，簽署知情同意書(shū)，并交代注意事項(xiàng)、費(fèi)用及療程等。通過(guò)硅橡膠印模獲得精準(zhǔn)的矯治患者原始數(shù)字化模型，結(jié)合患者面部美學(xué)設(shè)計(jì)，根據(jù)Andrews六要素在計(jì)算機(jī)上模擬出數(shù)字化排牙治療結(jié)果

，反向設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)制作個(gè)性化的托槽、弓絲和間接轉(zhuǎn)移托盤(pán)。所有患者根據(jù)矯治計(jì)劃減數(shù)拔牙（4顆第一前磨牙），間接粘接托槽及序列更換弓絲（初始使用的是0.012英寸鎳鈦圓絲，再更換0.016英寸鎳鈦圓絲進(jìn)一步排齊，再依次更換0.016、0.018、0.019英寸方鎳鈦絲及0.019英寸不銹鋼方絲），關(guān)閉拔牙間隙，調(diào)整覆牙合覆蓋及磨牙關(guān)系，保持。所有影像學(xué)資料均由同一臺(tái)機(jī)器同一放射科醫(yī)生拍攝，治療前后模型制取及照片拍攝均由作者一人完成。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究所有測(cè)量數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用配對(duì)

檢驗(yàn)及描述性統(tǒng)計(jì)方法，

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 觀察指標(biāo)：分析治療前后患者的口內(nèi)咬合（牙齒排列、尖牙、磨牙關(guān)系、前牙覆牙合覆蓋、上下中線、咬合接觸牙齒數(shù)目）和面部美學(xué)指標(biāo)（面部突度、微笑線、微笑弧、上前牙與下唇接觸關(guān)系及微笑寬度）；記錄臨床操作難易程度（托槽粘接時(shí)間、弓絲彎制、托槽再定位）及療程。

2 結(jié)果

1.4 材料和設(shè)備：個(gè)性化設(shè)計(jì)制作的唇側(cè)托槽、弓絲和轉(zhuǎn)移托盤(pán)（廣州瑞通生物科技有限公司）、正畸粘接劑（美國(guó)3M Unitek 704-048）、粘接劑預(yù)處理劑（美國(guó)3M Unitek 704-055）、35%酸蝕劑（德國(guó)賀利氏格魯瑪）等。

2.3 臨床操作難易程度及療程：個(gè)性化唇側(cè)矯治技術(shù)是通過(guò)排牙結(jié)果來(lái)定制托槽、弓絲、托槽定位（通過(guò)轉(zhuǎn)移托槽進(jìn)行定位），臨床操作簡(jiǎn)單，省時(shí)省力，臨床粘接托槽時(shí)間平均每個(gè)人花費(fèi)28.6 min，平均療程21.8個(gè)月。個(gè)性化唇側(cè)矯治結(jié)果精準(zhǔn)，所有患者在矯正過(guò)程中沒(méi)有進(jìn)行托槽再定位和弓絲彎制補(bǔ)償。

而剛剛掌握解開(kāi)這個(gè)世界“方法論”的孩子們首當(dāng)其沖，因此，如何在教學(xué)過(guò)程中教會(huì)同學(xué)們正確分辨虛假信息，培養(yǎng)其批判性思維，成為了新加坡中學(xué)老師們關(guān)注的重要教學(xué)目標(biāo)之一。

治療前，20例患者前牙覆牙合異常占45%，覆蓋異常占40%，治療后覆牙合覆蓋改善明顯，均建立了正常的覆牙合覆蓋；30%異常的尖牙關(guān)系糾正至中性關(guān)系、治療前后磨牙均保持著很好的中性關(guān)系，見(jiàn)表2。

在EDA課堂教學(xué)中，筆者采用BOPPPS教學(xué)模式，設(shè)計(jì)了一套完整的課程實(shí)踐內(nèi)容。從教師的角度來(lái)看，BOPPPS教學(xué)模式與教育基本規(guī)律是相契合的。導(dǎo)入和學(xué)習(xí)目標(biāo)將激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；先測(cè)可以幫助教師掌握學(xué)習(xí)情況；參與式學(xué)習(xí)可以真正關(guān)注學(xué)生；后測(cè)幫助教師在課后指導(dǎo)和安排復(fù)習(xí)內(nèi)容；總結(jié)幫助學(xué)生明確并掌握重要而困難的內(nèi)容。課堂評(píng)價(jià)結(jié)果表明，BOPPPS在EDA的應(yīng)用，能促進(jìn)教與學(xué)的雙向互動(dòng)，學(xué)生的主動(dòng)性有了很大提高。BOPPPS教學(xué)模式為中心的教學(xué)策略，可以提高學(xué)生的自我效能感，更系統(tǒng)地掌握知識(shí)，提高學(xué)生對(duì)EDA的興趣。

3 典型病例

某女，22歲，上下牙列輕度擁擠，前牙Ⅰ°深覆牙合深覆蓋，尖牙、磨牙中性關(guān)系，下中線右偏2.5 mm，側(cè)貌凸面型，頰廊較小。該患者減數(shù)4顆第一雙尖牙矯治前突，應(yīng)用個(gè)性化唇側(cè)矯治技術(shù)，22個(gè)月完成正畸治療。治療前后見(jiàn)圖1～6。

4 討論

然而，傳統(tǒng)的唇側(cè)固定矯治技術(shù)與數(shù)字化技術(shù)結(jié)合形成的個(gè)性化唇側(cè)矯治技術(shù)

有其獨(dú)一無(wú)二的優(yōu)勢(shì)。臨床開(kāi)展的個(gè)性化唇側(cè)矯治技術(shù)需具備數(shù)字化排牙、個(gè)性化托槽設(shè)計(jì)、個(gè)性化弓絲制作和間接粘接四個(gè)基本條件，這是牙齒三維方向精準(zhǔn)移動(dòng)的保證

。通過(guò)硅橡膠印?；蚩趻呖色@得精準(zhǔn)的矯治患者原始數(shù)字化模型，在Andrews六要素指導(dǎo)下，依照矯治計(jì)劃在計(jì)算機(jī)上模擬出數(shù)字化排牙治療結(jié)果即治療目標(biāo)位

；將掃描獲得的數(shù)字化成品直絲弓托槽、頰管的槽溝排列在同一平面，形成弓形，即弓絲平面，弓絲平面引導(dǎo)托槽、頰管在目標(biāo)位上尋找合適的位置，當(dāng)成品托槽、頰管底板與對(duì)應(yīng)的牙齒唇頰面形成三點(diǎn)接觸時(shí)，會(huì)在底板與牙面間出現(xiàn)“余隙”，計(jì)算機(jī)會(huì)對(duì)“余隙”虛擬補(bǔ)償，即完成托槽、頰管參數(shù)的個(gè)性化“再加工”

及定位，每個(gè)矯治器均是單一個(gè)性化設(shè)計(jì)，包含牙齒近遠(yuǎn)中向、頰舌向、垂直向的三維數(shù)據(jù)。目標(biāo)位上定位的個(gè)性化托槽、頰管在計(jì)算機(jī)上通過(guò)“復(fù)位”的方法轉(zhuǎn)移到原始數(shù)字化模型，帶有托槽、頰管的原始數(shù)字模型3D打印后壓膜即可獲得間接轉(zhuǎn)移托盤(pán)

，再利用轉(zhuǎn)移托盤(pán)將帶有樹(shù)脂補(bǔ)償“余隙”的托槽、頰管準(zhǔn)確定位在患者口內(nèi)牙面上；而以治療結(jié)果為導(dǎo)向定位后的弓絲平面即可推導(dǎo)出該患者的個(gè)性化弓形，對(duì)需用到的鎳鈦絲、不銹鋼絲個(gè)性化成形，確保實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控制牙齒三維方向移動(dòng)

，實(shí)現(xiàn)唇側(cè)矯治之個(gè)性化。本研究20例患者均達(dá)到預(yù)期的矯治效果，矯治結(jié)束后上下牙列排列整齊，前牙覆牙合覆蓋正常，中線對(duì)齊，尖牙、磨牙達(dá)到中性關(guān)系，后牙咬合接觸牙位數(shù)目增多，獲得了良好的尖窩鎖結(jié)關(guān)系，口內(nèi)咬合良好。有研究報(bào)道上下頜牙齒咬合接觸點(diǎn)應(yīng)盡可能保持一牙對(duì)兩牙，盡量形成三點(diǎn)式咬合接觸，這樣的咬合咀嚼效率大大提高，同時(shí)可以很好地分散咬合力，有利于牙齒健康

。

Mclaughlin推薦使用定位器保證垂直向定位的精準(zhǔn)性，當(dāng)定位不準(zhǔn)就必須重新粘接或弓絲彎制補(bǔ)償。但若能正確使用間接粘接技術(shù)，則可大大提高托槽定位的準(zhǔn)確性

。此外，臨床上正畸弓絲的選擇也較單一，正畸醫(yī)生多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇尖圓形、方圓形或卵圓形弓絲，少數(shù)會(huì)制作個(gè)性化弓形。那么，參數(shù)固定的托槽、經(jīng)驗(yàn)化選擇的弓形弓絲，加之不夠準(zhǔn)確的托槽定位，會(huì)導(dǎo)致牙齒往返移動(dòng)，根骨關(guān)系異常，使得最終治療結(jié)果不可預(yù)測(cè)。若想達(dá)到滿意的矯治效果，需要額外的弓絲彎制和托槽的反復(fù)再定位，這使得臨床操作的復(fù)雜性和椅旁時(shí)間增加。不得不說(shuō)，唇側(cè)矯治的成功多存在僥幸成分，好的治療結(jié)果更多取決于正畸醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

固定唇側(cè)矯治技術(shù)已有百年歷史，正畸醫(yī)生可以很好地運(yùn)用其完成正畸治療，改善患者咬合及面部美觀。但是唇側(cè)矯治使用的托槽、頰管等多是常規(guī)參數(shù)設(shè)計(jì)，既便是MBT、ROTH或Z2等直絲弓矯治器，其預(yù)設(shè)軸傾、轉(zhuǎn)矩等數(shù)值都是固定的，難以針對(duì)臨床上所有患者開(kāi)展個(gè)性化矯治。這些經(jīng)典的直絲弓矯治器只能稱(chēng)之為部分預(yù)調(diào)矯治器，難以做到真正的直絲弓矯治

。傳統(tǒng)的托槽定位方法為直接定位法，多選擇（X±0.5）mm或臨床冠中心點(diǎn)位置，但因視野局限、個(gè)體差異及人為誤差等影響，托槽定位的準(zhǔn)確性存在較多的偶然因素。

2.2 治療前后面部美學(xué)指標(biāo)比較：納入研究的20例患者治療后面型突度有較大改善，治療前直面型患者僅占25%，治療后90%的患者獲得了良好的直面型側(cè)貌；微笑時(shí)，患者微笑線居中由治療前55%增加至90%，微笑弧、微笑寬度及唇齒關(guān)系更加協(xié)調(diào)美觀，面型改善較理想，見(jiàn)表3。

為貫徹落實(shí)中央1號(hào)文件精神，推進(jìn)農(nóng)業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革工作，聚焦“鐮刀彎”地區(qū)，實(shí)行3年5000萬(wàn)畝“糧改飼”總目標(biāo)，河北省保定市以全株玉米種植結(jié)構(gòu)調(diào)整為抓手，推進(jìn)糧食作物種植向飼草料作物種植的方向轉(zhuǎn)變。2017年全國(guó)“糧改飼”試點(diǎn)項(xiàng)目保定市是河北省唯一示范市，2018年保定市再次是河北省“糧改飼”試點(diǎn)項(xiàng)目示范市。

3、棚溫控制：下種后棚溫白天保持在30～35℃之間，夜間保持在15℃以上，注意下種后棚內(nèi)溫度不能超過(guò)38℃以上，因?yàn)檫_(dá)到40℃高溫時(shí)，種子不利于發(fā)芽。根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，幼苗出土后，如果溫度超過(guò)26℃時(shí)，下胚軸會(huì)急速伸長(zhǎng)，而形成高腳苗，所以幼苗拱土后，白天棚內(nèi)溫度降到25～22℃之間，特別要注意的是此時(shí)晚間棚內(nèi)溫度不能超過(guò)10℃以上，不能低于5℃，控制夜間苗不生長(zhǎng)，棚內(nèi)高溫、高濕會(huì)導(dǎo)致幼苗徒長(zhǎng)。第一片真葉見(jiàn)長(zhǎng)后白天要適當(dāng)加大棚內(nèi)溫度，溫度白天保持在28～33℃之間，夜間5～10℃之間。真葉見(jiàn)長(zhǎng)后噴一次“金元寶”液肥，可增加植株葉綠素含量及生根量，使幼苗生長(zhǎng)旺盛健壯，提高幼苗抗寒能力。

對(duì)于牙齒排列擁擠的錯(cuò)牙合畸形患者，使用間接粘接輔助托槽定位，不僅能夠提高托槽定位的準(zhǔn)確性，還可以提高矯治效率，節(jié)省椅旁操作時(shí)間。間接粘接的臨床操作相對(duì)簡(jiǎn)單，轉(zhuǎn)移托盤(pán)的使用能夠有效避免視野、牙冠形態(tài)、角度等影響因素對(duì)托槽定位的干擾

。本研究全口托槽粘接椅旁時(shí)間平均為28.6 min，較常規(guī)唇側(cè)托槽定位粘接時(shí)間大大減少

。

通過(guò)運(yùn)用個(gè)性化唇側(cè)矯治技術(shù)，牙齒的移動(dòng)得到精準(zhǔn)控制，從而獲得較好的面型改善。本研究中患者矯治后側(cè)貌突度改善明顯，患者對(duì)矯治效果滿意。除了側(cè)貌突度改善的要求外，患者也愈加關(guān)注面下1/3的美學(xué)比例協(xié)調(diào)性。有學(xué)者將影響微笑相關(guān)的特征分為微笑線、微笑弧、上前牙與下唇接觸關(guān)系及微笑寬度等

。個(gè)性化唇側(cè)托槽的設(shè)計(jì)及定位，參考了患者治療前上前牙微笑線及微笑像，通過(guò)調(diào)整單個(gè)牙或?qū)ΨQ(chēng)調(diào)整多顆牙的排列位置來(lái)美化微笑曲線，確保患者微笑時(shí)露出足夠量的牙冠，讓微笑年輕化；同時(shí)縱觀全局考慮全口牙列的弧度和患者頰廊的大小，有針對(duì)性地設(shè)計(jì)和調(diào)整托槽的定位，使得治療結(jié)束后患者的微笑弧符合個(gè)體美學(xué)；也可以通過(guò)牙合平面分析牙列橫合曲線及縱合曲線等，從多角度詳細(xì)觀察牙齒排列，調(diào)整優(yōu)化矯治效果，以期獲得最佳個(gè)性化美學(xué)結(jié)果。本研究中18例（90%）患者在矯治后獲得了中位微笑線，16例（80%）患者的微笑弧與牙齒弧度平行，面部美觀改善效果患者滿意，但治療前后患者的微笑寬度變化不明顯。有研究發(fā)現(xiàn)，拔牙與非拔牙矯治不會(huì)顯著影響微笑寬度，與本研究結(jié)果一致

，提示個(gè)性化唇側(cè)矯治技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)后牙牙齒轉(zhuǎn)矩及橫向?qū)挾鹊牧己每刂啤?/p>

綜上，數(shù)字化主導(dǎo)的個(gè)性化唇側(cè)矯治技術(shù)實(shí)現(xiàn)了排牙、托槽、弓絲、粘接的個(gè)性化和精準(zhǔn)化，使得治療結(jié)果可視化，矯治效果具有高度可預(yù)測(cè)性，為牙齒三維方向的精準(zhǔn)移動(dòng)、臨床操作簡(jiǎn)化，矯正療程縮短提供了保證，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用，但其加工精度的控制、治療費(fèi)用及矯治力學(xué)特性還有待進(jìn)一步研究。

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