非剝脫點(diǎn)陣激光聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療痤瘡瘢痕的療效觀察

尋常痤瘡是皮膚科最常見(jiàn)的一種毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性疾病，皮損部位多見(jiàn)面頰、前額、下頜，常會(huì)累及軀干，如背部、胸部和肩胛部等，好發(fā)于20～40歲群體，有5%的老年人亦會(huì)受此病困擾

。輕度痤瘡的臨床特征主要為粉刺，可自愈且極少形成瘢痕，而中重度痤瘡則極易形成瘢痕，不僅影響患者的美觀和自信心，還會(huì)引發(fā)自卑、抑郁等負(fù)面情緒影響其身心健康

。臨床上關(guān)于治療痤瘡瘢痕的方法很多，包括藥物治療、手術(shù)填充、果酸換膚、激光、微針等，但存在副作用較多、易發(fā)生色素沉著、恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)、遺留瘢痕等問(wèn)題

。隨著人們對(duì)美的追求不斷提高和激光技術(shù)的快速發(fā)展，點(diǎn)陣激光較傳統(tǒng)激光而言更符合現(xiàn)代美容整形的微創(chuàng)要求，具有基本不損傷皮膚、恢復(fù)期短、療效顯著、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為痤瘡瘢痕治療的研究熱點(diǎn)，其中以非剝脫點(diǎn)陣激光（Non-ablative fractional laser system，NFL）因具有更高的安全性應(yīng)用更為廣泛

。強(qiáng)脈沖光是一種利用脈沖強(qiáng)光對(duì)皮膚進(jìn)行美容性質(zhì)的治療，可消除或減淡色素斑、增強(qiáng)皮膚彈性、改善毛孔粗大和皮膚粗糙等

。目前，有關(guān)將這兩種方法聯(lián)合治療痤瘡瘢痕的報(bào)道較為少見(jiàn)，本研究主要觀察探討了非剝脫點(diǎn)陣激光聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療痤瘡瘢痕的療效及影響，具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年1月-2021年1月于筆者醫(yī)院皮膚科就診的140例痤瘡瘢痕患者為觀察對(duì)象。通過(guò)抽簽法將所有入選患者隨機(jī)分為聯(lián)合組和對(duì)照組各70例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)性激素檢測(cè)、顯微鏡查看、體格檢查等均符合痤瘡瘢痕的診斷標(biāo)準(zhǔn)并已確診者

；②皮損部位以面部為主，且皮損面積≥60%；③年齡14～40歲；④Fitzpatrick

皮膚分型為Ⅲ～Ⅳ型；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)光敏感、瘢痕體質(zhì)者；②皮膚外傷者或合并激素依賴性皮炎、感染性皮膚?。虎劢?個(gè)月內(nèi)接受過(guò)磨削、整形手術(shù)、注射等特殊治療者；④近6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)其它激光及脈沖強(qiáng)光治療者；⑤伴有嚴(yán)重高血壓、糖尿病、精神病等系統(tǒng)性疾病者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦對(duì)其它治療有高期望值或不能按規(guī)定進(jìn)行術(shù)后護(hù)理者。

This girl is from China.This man is from England.They are going to get married.What should I do?

1.4 方法

1.4.1 治療方法：兩組患者均于瘢痕處外敷利多卡因乳膏40～60 min，之后常規(guī)清潔面部并拍照留存，在此基礎(chǔ)上對(duì)照組患者給予強(qiáng)脈沖光治療。強(qiáng)脈沖光儀（上海皓欣醫(yī)療科技股份有限公司）采用M22強(qiáng)光系統(tǒng)，雙脈沖模式，依據(jù)患者的膚色選擇合適的濾光片（波長(zhǎng)范圍分別位于500～670 nm和870～1 200 nm）、脈沖寬度（4～6 ms）、脈沖延遲時(shí)間（30～40 ms）、能量密度（16～19 J/cm

）等，治療結(jié)束后用清水清洗導(dǎo)光凝膠并于治療處涂抗生素軟膏。

1.5.1 臨床療效：參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》

及治療前后皮損消退情況、新生皮膚狀態(tài)和顏色等，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的皮膚?？漆t(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)估。痊愈為治療后患者皮損消退＞90%，新生皮膚功能和外觀與正常皮膚基本一致；顯效為治療后患者皮損消退60%～89%，新生皮膚觸之平坦，無(wú)新發(fā)皮損；有效為治療后患者皮損消退40%～59%，新生皮膚平坦度、顏色與周圍正常皮膚有稍微差異，無(wú)新發(fā)皮損；無(wú)效為皮損消退＜40%，新生皮膚狀態(tài)與周圍正常組織反差較明顯，甚至有新皮損出現(xiàn)。皮損消退率=（治療前皮損總數(shù)-治療后皮損總數(shù)）/治療后皮損總數(shù)×100%。

2.2 兩組瘢痕情況比較：兩組患者ECCA權(quán)重評(píng)分組間、時(shí)間點(diǎn)、組間×?xí)r間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），且聯(lián)合組與對(duì)照組同期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見(jiàn)表3。

1.5 觀察指標(biāo)

3）落實(shí)地方責(zé)任。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府是組織開(kāi)展農(nóng)村危房改造工作的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)危房改造工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、督促指導(dǎo)和負(fù)責(zé)具體實(shí)施。

聯(lián)合組在強(qiáng)脈沖光治療結(jié)束后聯(lián)合非剝脫點(diǎn)陣激光進(jìn)行治療，非剝脫點(diǎn)陣激光治療儀（科醫(yī)人醫(yī)療激光公司）波長(zhǎng)采用1 565 nm，光斑直徑設(shè)置為12 mm，能量密度為每光束25～30 mJ，光點(diǎn)密度為200～300 /cm

，治療完成即刻冷敷20～30 min。醫(yī)師和患者在治療前都需戴護(hù)目鏡，避免傷害眼睛。兩組均治療3次，每次間隔時(shí)間為4周。

1.5.3 皮膚屏障功能：治療前后使用CK多功能皮膚測(cè)試儀（上海土森視覺(jué)科技有限公司型號(hào)：CK-MPA10）對(duì)患者皮膚屏障功能進(jìn)行檢測(cè)，包括皮膚含水量、油脂、經(jīng)皮水分丟失(Transepidermal water loss，TEWL)、紅斑指數(shù)(Erythema index，EI)以及黑素指數(shù)(Melanin index，MI)等指標(biāo)。

1.5.2 瘢痕情況：分別于治療前和每次治療后采用痤瘡瘢痕權(quán)重評(píng)分(ECCA)量表評(píng)估患者瘢痕情況，其中a值反映瘢痕的點(diǎn)狀、凹陷程度，分為V型瘢痕、U型瘢痕、M型瘢痕和萎縮性瘢痕，對(duì)應(yīng)a值權(quán)重分別為15、20、25、30；b值代表瘢痕的密集度，分為無(wú)瘢痕、瘢痕數(shù)量≤5處、5處＜瘢痕數(shù)量≤20處、瘢痕數(shù)量＞20處，分別記為0分、1分、2分、3分。ECCA總分=a×b，分?jǐn)?shù)越高表明痤瘡瘢痕越嚴(yán)重。

1.5.5 不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5.4 生活質(zhì)量：治療前后采用痤瘡特異性生活質(zhì)量量表（Acne-QOL）進(jìn)行評(píng)估，量表主要從自我感知、痤瘡癥狀、情感功能和社會(huì)功能四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，前三項(xiàng)各有5個(gè)條目，采用6級(jí)評(píng)分法，滿分均為5～30分，社會(huì)功能有4個(gè)條目，采用6級(jí)評(píng)分法，滿分為4～24分，量表總分為114分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越好

。

債權(quán)管理的主要目的在于防止不良賒賬的增加。由于建立了授信額度制度，把經(jīng)銷商的信用額度作為控制出貨的依據(jù)，進(jìn)一步完善了賒賬督察體制，從而實(shí)現(xiàn)了“風(fēng)險(xiǎn)最小化，利潤(rùn)最大化”的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，也使廠家能更專心于研發(fā)生產(chǎn)。

四川工商學(xué)院的體育教育做了很好的示范。每天早自習(xí)，跑操，體育課要求人人到場(chǎng)，以及進(jìn)行嚴(yán)格的作息時(shí)間安排。這樣既能鍛煉大學(xué)生的體質(zhì)，也能幫助他們形成良好的作息安排。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較：治療后，聯(lián)合組總有效率為95.71%，對(duì)照組為77.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見(jiàn)表2。

1.4.2 針對(duì)性護(hù)理：治療前與患者充分溝通，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病和治療方法以減輕其心理負(fù)擔(dān)提高治愈信心；治療過(guò)程中密切觀察患者是否出現(xiàn)不適并及時(shí)調(diào)整治療深度和能量，不可在出血部位重復(fù)照射；告知患者激光治療結(jié)束后可能會(huì)出現(xiàn)的癥狀，冷敷過(guò)程中不可摩擦皮膚，囑患者治療后的注意事項(xiàng)，如當(dāng)天不可洗臉，第2天開(kāi)始可用清水洗臉，3 d后可用潔面乳洗臉，術(shù)后1周內(nèi)以遮擋性防曬為主并加強(qiáng)保濕，不要蒸桑拿、劇烈運(yùn)動(dòng)，1周后再化妝，護(hù)膚品盡量選用具有天然成分的漂白乳膏防止或減少色素沉著的發(fā)生，治療過(guò)程中禁辛辣刺激飲食，禁煙酒等，創(chuàng)面結(jié)痂后不能強(qiáng)行脫痂要使其自然脫落；詳細(xì)記錄患者皮損恢復(fù)情況，及時(shí)解決和反饋患者的問(wèn)題，并據(jù)此對(duì)治療強(qiáng)度和時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。

制造故意性會(huì)計(jì)信息失真的行為，就其萌芽狀態(tài)時(shí)，涉及的人數(shù)較少，易于控制；如果任其自流且形成規(guī)模，助長(zhǎng)了社會(huì)不良風(fēng)氣，這就使得那些原來(lái)就參與會(huì)計(jì)造假的人更變本加厲。當(dāng)會(huì)計(jì)故意性信息失真現(xiàn)象頻頻出現(xiàn)后，信用將不復(fù)存在。

2.3 兩組皮膚屏障功能指標(biāo)比較：治療后，兩組患者皮膚屏障功能各指標(biāo)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），且聯(lián)合組指標(biāo)表現(xiàn)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較：治療后，兩組患者生活質(zhì)量各方面評(píng)分及總分均較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），且聯(lián)合組較對(duì)照組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 兩組不良反應(yīng)對(duì)比：治療期間兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，部分患者出現(xiàn)水腫、皮膚輕微發(fā)紅、色素沉著等癥狀，其中聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%（5例）低于對(duì)照組的18.57%（13例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。

3 討論

痤瘡若治療不及時(shí)或者治療方法選擇不當(dāng)，導(dǎo)致皮膚屏障功能減弱，造成反復(fù)感染形成惡性循環(huán)，最終使膿腫激化形成肉芽組織，破壞了傷口自然愈合過(guò)程中膠原蛋白的正常產(chǎn)生而遺留瘢痕

。因此，及時(shí)有效的治療對(duì)于痤瘡瘢痕患者而言很有必要。

本研究針對(duì)痤瘡瘢痕患者均給予了強(qiáng)脈沖光治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后所有患者ECCA權(quán)重評(píng)分顯著降低，皮膚屏障功能和生活質(zhì)量顯著提高。有研究發(fā)現(xiàn)，痤瘡丙酸桿菌（P.acne）的感染與繁殖是中重度痤瘡首要致病因素，當(dāng)毛孔被堵塞時(shí)，這類細(xì)菌會(huì)大量繁殖產(chǎn)生游離脂肪酸，進(jìn)而引起皮膚發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)使皮膚組織受損

。該細(xì)菌屬于光敏感性細(xì)菌，其正常代謝過(guò)程由內(nèi)源性卟啉維持，而卟啉在吸收藍(lán)光和近紫外線后可被活化產(chǎn)生自由基和單態(tài)氧

。本文在進(jìn)行強(qiáng)脈沖光治療中采用的強(qiáng)脈沖光波長(zhǎng)覆蓋了內(nèi)源性卟啉的吸收高峰（500～700 nm），照射后可產(chǎn)生光化學(xué)效應(yīng)，不僅可使內(nèi)源性卟啉生成游離單線態(tài)氧，使其細(xì)胞壁的脂質(zhì)層遭到摧毀；還可通過(guò)誘導(dǎo)改變細(xì)胞內(nèi)的pH值影響跨膜蛋白的轉(zhuǎn)運(yùn)功能，達(dá)到徹底殺滅P.acne的目的；同時(shí)強(qiáng)脈沖光產(chǎn)生的熱作用不僅可使氧氣進(jìn)入毛孔，形成有氧環(huán)境有效抑制了P.acne的生長(zhǎng)，還可擴(kuò)張毛孔促使毛囊內(nèi)的角化上皮和炎性物質(zhì)能夠順利排出，利于炎癥的吸收和消退

。此外，強(qiáng)脈沖光的選擇性光熱效應(yīng)能刺激皮下膠原蛋白增生修復(fù)凹陷的瘢痕，還可使異常紅血絲閉合、色素破裂分解、縮小增生的皮脂腺體積，清潔皮膚表面并提高皮膚屏障功能

。但僅接受強(qiáng)脈沖光治療對(duì)于瘢痕較嚴(yán)重患者而言效果仍有待提升，且存在整體結(jié)構(gòu)的和諧性問(wèn)題。為此，本文在強(qiáng)脈沖光治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合了NFL治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組臨床療效和ECCA權(quán)重評(píng)分、皮膚屏障功能指標(biāo)及生活質(zhì)量方面改善情況更為顯著，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。NFL治療的作用機(jī)制為以水為靶色基，將照射到皮膚上的連續(xù)激光光斑分解成一系列陣列樣排列的微小點(diǎn)陣光柱形微熱治療區(qū)（Microscopic treatment zones，MTZs），MTZs內(nèi)的水吸收激光能量發(fā)生熱損傷，但不會(huì)累及MTZs之間的組織，從而形成熱擴(kuò)散區(qū)域，使周圍正常的角質(zhì)細(xì)胞受熱刺激活化后向損傷區(qū)域遷移，進(jìn)而修復(fù)損傷的表皮，同時(shí)真皮層的Ⅰ型膠原組織產(chǎn)生一系列改變，使皮膚重塑達(dá)到治療瘢痕的目的

。因MTZs只發(fā)生凝固性壞死，不會(huì)產(chǎn)生剝脫式或微剝脫式的汽化孔，表皮角質(zhì)層基本不會(huì)受到損傷，角質(zhì)層的完整性得到了相對(duì)保留，有助于維持表皮正常的屏障功能，利于受損組織的迅速修復(fù)和治療后無(wú)創(chuàng)面、結(jié)痂形成，對(duì)患者正常的生活及工作影響更小

。此外，NFL能深達(dá)真皮中下層，激光熱效應(yīng)不僅可進(jìn)一步刺激膠原新生重排，還可破壞掉增生的皮脂腺，因此，對(duì)于面部的油膩狀態(tài)和皮脂分泌情況的改善修復(fù)效果較強(qiáng)脈沖光更佳

。同時(shí)治療完成即刻冷敷，有利于減輕疼痛，改善患者皮膚潮紅部位相關(guān)癥狀。除給予有效治療外，本研究對(duì)患者還進(jìn)行了針對(duì)性護(hù)理，不僅有利于增加患者的治療依從性和自信心，還可減少不良反應(yīng)發(fā)生提升治療效果，有助于提高患者生活質(zhì)量

。

元祐七年（1092）三月，蘇東坡赴任揚(yáng)州知府。蘇東坡來(lái)，米芾走。本來(lái)在揚(yáng)州做官的米芾，奉調(diào)雍丘任縣令。蘇東坡于是做東，招待朋友，順便為米芾餞行。蘇東坡雖然官做得不是很大，但人緣極好。聽(tīng)說(shuō)蘇東坡請(qǐng)客，一時(shí)名士云集，高朋滿座。大家盡興而來(lái)，乘興而飲。米芾喝得有點(diǎn)高。他端著酒杯走到蘇東坡面前，問(wèn)：“世人都說(shuō)我是個(gè)癲子，今天我要當(dāng)面問(wèn)一問(wèn)蘇大哥，請(qǐng)您來(lái)評(píng)一評(píng)，我到底是不是癲子？”（“世人皆以芾為顛，愿質(zhì)之子瞻！”）

綜上所述，非剝脫點(diǎn)陣激光聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療療效顯著，可明顯改善痤瘡瘢痕患者的ECCA權(quán)重評(píng)分、皮膚屏障功能和生活質(zhì)量，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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