超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合富血小板血漿治療面部痤瘡后瘢痕的修復(fù)效果及機(jī)制研究

痤瘡是一種好發(fā)于青春期的慢性炎癥性皮膚病，主要是由于該時(shí)期體內(nèi)雄激素水平升高，皮膚油脂分泌旺盛毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞，加上毛囊中各類微生物合成的大量脂肪酸更加重了皮膚炎癥

。臨床表現(xiàn)為面、頸、背部出現(xiàn)囊腫、膿皰或結(jié)節(jié)，愈后往往遺留增生性或萎縮性瘢痕，嚴(yán)重影響患者正常生活及社交

。激光治療是醫(yī)學(xué)美容界廣泛認(rèn)可的治療痤瘡的有效方法，而超脈沖點(diǎn)陣CO

激光通過點(diǎn)陣高能激光進(jìn)行局部微創(chuàng)治療，能夠刺激皮膚組織再生，不過其最終治療效果較大程度上依賴于患者皮膚自身的修復(fù)功能

。為了進(jìn)一步提高痤瘡治療臨床效果，富血小板血漿（PRP）逐漸走入視野，它是由全血離心獲得的血小板、血漿濃縮物，含有豐富的生長因子，具有止痛、抗炎、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功效

。近兩年，筆者醫(yī)院應(yīng)用超脈沖點(diǎn)陣CO

激光聯(lián)合PRP對面部痤瘡進(jìn)行治療，取得了令人滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年6月-2020年6月筆者醫(yī)院門診的100例面部痤瘡患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為PRP組（50例）和對照組（50例）。PRP組男11例，女39例；年齡18～39歲，平均（26.74±6.13）歲；病程1～14年，平均（5.76±2.31）年；Fitzpatrick皮膚分型，Ⅲ型35例，Ⅳ型15例。對照組男13例，女37例；年齡19～37歲，平均（26.77±6.52）歲；病程1～12年，平均（5.80±1.99）年；Fitzpatrick皮膚分型，Ⅲ型32例，Ⅳ型18例。兩組患者性別、年齡、病程、皮膚分型等基線資料差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，審批編號：2018-024。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者6個(gè)月內(nèi)無活動(dòng)性痤瘡，面部留有痤瘡瘢痕；②瘢痕部位無感染，未見潰瘍等癥狀；③無白癜風(fēng)、銀屑病、濕疹等病史；④無激光換膚等治療史；⑤無精神方面疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕體質(zhì)者；②近6個(gè)月有肉毒桿菌注射史、面部填充物注射史者；③合并皮膚腫瘤、紅斑狼瘡；④妊娠期或哺乳期女性；⑤合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，出凝血功能紊亂，血小板紊亂，接受抗凝治療者；⑥面部合并其他皮膚病者。

1.4 研究方法：PRP組采用超脈沖點(diǎn)陣CO

激光聯(lián)合PRP治療。治療前徹底清潔面部皮膚并涂抹復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H20063466，10克/支）行表面麻醉，保鮮膜包敷1 h。根據(jù)痤瘡瘢痕面積、類型、位置、深度等選擇相應(yīng)的激光能量及頻率，儀器采用美國Lumenis公司提供的Ultra Pulse Encore型點(diǎn)陣CO

激光儀，選擇點(diǎn)陣模式，波長10 600 nm，能量密度為10～15 mJ/cm

，點(diǎn)陣覆蓋率10%～25%，光斑間距2～4 mm，共治療3次，每次治療間隔時(shí)間為1個(gè)月。PRP套裝購自浙江保爾曼生物科技有限公司，操作時(shí)佩戴無菌手套，75%酒精消毒預(yù)定抽血區(qū)域，采用20 ml注射器抽取患者外周血與抗凝劑混勻，打開血小板血漿收集器無菌包裝，將血小板血漿收集器放置在試管架上，取1 ml注射器插入收集器膠塞蓋制作排氣孔，將血液用長針緩緩注入收集器，然后離心分離血小板，離心前采用75%酒精擦拭離心機(jī)完成消毒，離心管用套裝內(nèi)自帶無菌套袋保證無菌狀態(tài)，以碘伏擦拭試管安帽，血小板濃度范圍為（900～1 400）×10

個(gè)/升；采用23G長針收集白色血小板厚層血漿。根據(jù)患者痤瘡瘢痕特點(diǎn)選擇相應(yīng)的注射方式，圓盤型瘢痕采用平行注射法；尖錐型瘢痕采用垂直注射法，車箱型采用60°斜角注射法，所有瘢痕均注射3遍。注射完畢后生理鹽水清理血漬，冰敷5～10 min，每4周治療1次，3次為1個(gè)療程。治療過程中囑患者注意補(bǔ)水并避免日光直射，期間外用夫西地酸乳膏（香港澳美制藥廠，HC20150043，5克/支）于治療后每晚外敷1次，連用2周，同時(shí)給予重組牛堿性成纖細(xì)胞生長因子凝膠（珠海億勝生物制藥有限公司，S20040001，5克/支）涂敷治療部位，2次/天，直至結(jié)痂面脫落。對照組采用超脈沖點(diǎn)陣CO

激光，治療方法及后期注意事項(xiàng)同PRP組。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。

秀容月明是英雄，還是叛徒，自由人評說。桂州失守，朝廷卻把罪責(zé)都推到秀容月明身上，看來那些皇皇史書，對掌權(quán)者來說，只不過是一張張白紙，他們想怎么寫就怎么寫。

1.6.4 并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)并記錄兩組發(fā)生紅斑、感染、囊腫、脂肪液化、硬節(jié)及鈣化等并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.6 觀察指標(biāo)

2.6.1 對照組：某女，面部痤瘡治療前瘢痕充血較嚴(yán)重，呈凹陷狀，超脈沖點(diǎn)陣CO

激光治療，治療過程中可見右側(cè)出現(xiàn)暫時(shí)性色素沉著，充血情況有所緩解；治療3個(gè)月后，紅斑未完全消退，有輕微色素沉著。見圖1。

1.6.2 p38絲裂原活化蛋白激酶（p38 MAPK）通路蛋白水平：分別于治療前、治療3個(gè)月后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定MAPK激酶1（MEK1）、MAPK激酶2（MEK2）、細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶1（ERK1）、細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶2（ERK2），試劑盒購自美國Uscn Life Science,Inc公司，采集空腹無菌外周靜脈血2 ml，抗凝處理后30 min內(nèi)離心，取上清液，嚴(yán)格遵循Uscn公司制備的試劑盒說明書進(jìn)行，酶標(biāo)儀450 nm波長下測定吸光度，建立標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算待測樣品濃度。

我縣金沙江流域沿線壩區(qū)，有著豐富的光熱資源、水源資源、肥沃的土地資源和勞動(dòng)力資源。年平均氣溫19.1℃，年降雨量800—1000毫米，全年無霜，屬亞熱帶冬干夏溫氣候，是早市蔬菜種植的最佳適宜區(qū)?，F(xiàn)有四季豆面積1.05萬畝，產(chǎn)量2.7萬噸，產(chǎn)值1.57億元，是沿江農(nóng)民群眾脫貧致富奔小康的重要途徑之一，本次研究主要結(jié)合我縣沿江早市四季豆栽培現(xiàn)狀，就沿江早市四季豆栽培技術(shù)進(jìn)行了必要分析。

1.6.3 炎性指標(biāo)：分別于治療前、治療3個(gè)月后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者血清γ干擾素（INF-γ）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）水平變化。

高等職業(yè)教育的出口在人才，人才是否符合社會(huì)的需要主要評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在于企業(yè)對人才的需求。高等職業(yè)教育人才培養(yǎng)的指揮棒主要在于對人才考核模式的選擇。借鑒德國雙元制職業(yè)教育的考核模式，我們應(yīng)該加大人才考核模式的改革。目前我們所采用的人才考核模式主要是期末考試為主，這種考核模式注重的是學(xué)生知識(shí)的考核，不利于學(xué)生職業(yè)技能的培養(yǎng)，而雙元制人才培養(yǎng)模式重點(diǎn)在于培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐動(dòng)手操作能力，因此要在我國高等職業(yè)教育考核中逐漸推行“以職業(yè)資格證代替考核”“以技能鑒定為目標(biāo)”“培訓(xùn)和考核相分離”等手段進(jìn)行考核模式改革，把技能培訓(xùn)作為考核的指向標(biāo)，倒逼教學(xué)方法和教學(xué)內(nèi)容的改革。

2 結(jié)果

2014年5月，為適應(yīng)我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的需要，黨中央、國務(wù)院作出了加快發(fā)展現(xiàn)代職業(yè)教育，逐步使一批普通本科高校向應(yīng)用技術(shù)類型高校轉(zhuǎn)型的重大戰(zhàn)略部署，并對職業(yè)教育的培養(yǎng)層次作出了進(jìn)一步界定，明確指出，要培養(yǎng)數(shù)以億計(jì)的高素質(zhì)勞動(dòng)者和技術(shù)技能型人才。2015年11月，我國教育部、發(fā)改委、財(cái)政部發(fā)布了《關(guān)于引導(dǎo)部分地方普通本科高校向應(yīng)用型轉(zhuǎn)變的指導(dǎo)意見》，要求轉(zhuǎn)變發(fā)展理念，堅(jiān)持需求導(dǎo)向，深化產(chǎn)教融合與校企合作，全面提高高校服務(wù)于區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展的能力。

1.5 療效評價(jià)：兩組均于治療前、治療3個(gè)月后由專人用同一臺(tái)相機(jī)，采用同一光源、同一角度對治療區(qū)進(jìn)行拍照存檔。采用改良溫哥華瘢痕量表（VSS）

評估患者術(shù)后療效，由2名皮膚科醫(yī)師分別對患者進(jìn)行測評。瘢痕變平、不高于正常皮膚，無疼痛、瘙癢等判定為顯效；瘢痕軟化、變平，疼痛、瘙癢癥狀基本消失判定為有效；瘢痕50%以上軟化、變平，疼痛、瘙癢癥狀部分消失判定為一般；瘢痕質(zhì)地、大小無變化或進(jìn)行性生長，疼痛、瘙癢無任何改善判定為無效，總有效率=（顯效+有效+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.2 瘢痕情況：治療前，兩組VSS各項(xiàng)評分對比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）；治療3個(gè)月后，兩組VSS評分均獲得明顯改善，且PRP組充血程度、瘢痕厚度、瘢痕柔韌度及總分均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見表2。

2.3 p38 MAPK通路蛋白水平：治療前，兩組p38 MAPK通路蛋白水平均無顯著差異（

＞0.05）；治療3個(gè)月后，兩組MEK1、MEK2、ERK1、ERK2水平均較治療前明顯降低，且PRP組各項(xiàng)通路蛋白水平均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見表3。

2.4 炎性指標(biāo)：治療前，兩組INF-γ、IL-6、IL-8水平對比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）；治療3個(gè)月后，兩組上述炎性指標(biāo)均獲得明顯降低，且PRP組明顯低于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見表4。

2.5 并發(fā)癥：PRP組紅斑、感染、囊腫、脂肪液化、硬節(jié)及鈣化等發(fā)生率為6.00%，明顯低于對照組22.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見表5。

2.6 典型病例

1.6.1 瘢痕情況：采用VSS評估治療前、治療3個(gè)月后的充血程度、厚度及柔韌度差異。充血程度由無充血到極重度充血依次記為0～5分；瘢痕厚度從正常皮膚到超過5 mm依次記為0～5分；瘢痕柔韌度由正常逐漸到硬并攣縮分別記為0～5分，總分15分，分?jǐn)?shù)越高提示瘢痕越嚴(yán)重。

2.1 臨床療效：PRP組治療總有效率為96.00%，高于對照組80.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），見表1。

2.6.2 PRP組：某女，面部痤瘡治療前瘢痕充血較嚴(yán)重，呈凹陷狀，超脈沖點(diǎn)陣CO

激光聯(lián)合PRP治療過程中可見右側(cè)出現(xiàn)暫時(shí)性色素沉著，充血情況得到緩解，未出現(xiàn)表皮破損；治療3個(gè)月后，面部呈現(xiàn)平整光滑的狀態(tài)，色素沉著現(xiàn)象基本消失，見圖2。

只是，這灼熱與愉悅因何而生。如果說它們不是憑空而起，那么一定有其確鑿來處。追逐一束光源一條追溯而上的道路。皮膚滲出細(xì)密汗水。他的身體如同遵循一種指令，在她體內(nèi)生長、延伸、飽滿。這活躍的傳遞，靜默的渴求。耳邊發(fā)出的低沉呼吸，律動(dòng)的潮水起伏。她期待被這個(gè)男子的生命交換、充盈、清空、凈化。

3 討論

近年來，由于生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，痤瘡發(fā)病率不斷增加，強(qiáng)行挑破或擠壓痤瘡不僅會(huì)導(dǎo)致皮膚受損，其屏障能力被破壞，細(xì)菌侵入引發(fā)皮脂腺炎或化膿性皮質(zhì)炎，而且會(huì)造成真皮層萎縮，即使愈后仍會(huì)遺留色素沉著或瘢痕，給患者帶來巨大的心理壓力

。超脈沖點(diǎn)陣CO

激光是當(dāng)前治療面部瘢痕的一線方案，其原理是通過產(chǎn)生陣列樣排列的微小光束，形成柱形結(jié)構(gòu)微治療區(qū)作用于皮膚，可以在迅速修復(fù)受損表皮的同時(shí)，刺激新膠原的合成，達(dá)到修整瘢痕的目的

。不過，該方案容易造成紅斑、囊腫或色素沉淀等并發(fā)癥

。PRP是近年來興起的一種新的瘢痕治療手段，它通過自體全血離心后得到濃縮的血小板血漿，其中的α顆粒經(jīng)誘導(dǎo)后釋放出如血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、成纖細(xì)胞生長因子等多種生長因子，從而促進(jìn)膠原合成、提高真皮層厚度，改善其儲(chǔ)水能力，并最終獲得光滑緊致、富有彈性的皮膚組織

。

本研究聯(lián)合超脈沖點(diǎn)陣CO

激光與PRP技術(shù)，對痤瘡瘢痕患者展開治療，結(jié)果顯示，PRP組治療總有效率顯著高于對照組，其瘢痕充血程度、瘢痕厚度、瘢痕柔韌度及mVSS總分均顯著低于對照組，提示前者的療效更佳。分析原因可能與PRP中蘊(yùn)含大量的纖維連接蛋白、纖維蛋白原、補(bǔ)體C5a等化學(xué)介質(zhì)及細(xì)胞因子，能夠刺激膠原合成及血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂、增殖，有效的抑制瘢痕生長、促進(jìn)創(chuàng)面愈合有關(guān)

。

3.加強(qiáng)消毒。球蟲卵(囊)對大部分消毒劑均有耐受性，對空雞舍最好選用火焰消毒法，用具可用熱水、熱蒸汽燙或3%～5%的熱堿水洗。

p38 MAPK信號通路與瘢痕形成的關(guān)系以往較少有文獻(xiàn)進(jìn)行報(bào)道，但該信號通路與多種皮膚系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展均有著密切聯(lián)系，當(dāng)機(jī)體受到生理應(yīng)激、熱損傷或炎性因子等外源刺激后，細(xì)胞外信號會(huì)激活p38 MAPK，使其在機(jī)體內(nèi)水平快速升高

。本研究對此展開分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療3個(gè)月后，PRP組MEK1、MEK2、ERK1、ERK2水平均顯著低于對照組，提示前者對于調(diào)控p38 MAPK信號通路效果更好，瘢痕愈合效果更佳。MEK1、MEK2、ERK1、ERK2均屬于MAPK信號通路中的重要成員，MEK1和MEK2主要負(fù)責(zé)調(diào)控細(xì)胞的生長及分化，且同樣是ERK1和ERK2的激活劑，它們聯(lián)動(dòng)效應(yīng)下刺激了成纖細(xì)胞分化、促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞劃痕愈合，加速皮膚創(chuàng)面愈合

。另一方面，有報(bào)道顯示，p38等上游激酶能夠通過調(diào)節(jié)細(xì)胞功能、介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，參與創(chuàng)口愈合過程

。本研究進(jìn)一步對兩組炎性指標(biāo)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)，治療后PRP組INF-γ、IL-6、IL-8水平差顯著低于對照組，說明其炎癥反應(yīng)獲得了更好的緩解，這也驗(yàn)證了上文結(jié)果中PRP影響了信號通路，從而抑制了機(jī)體炎癥反應(yīng)。最后，兩組并發(fā)癥情況顯示，PRP組紅斑、感染、囊腫、脂肪液化、硬節(jié)及鈣化等發(fā)生率顯著低于對照組，說明該方案安全性高，機(jī)體適應(yīng)性更好。

在本課程教學(xué)中，教師團(tuán)隊(duì)非常注重通過案例分析來達(dá)到理論聯(lián)系實(shí)際的目的。每個(gè)學(xué)習(xí)項(xiàng)目都安排了相應(yīng)的教學(xué)案例，既包括業(yè)務(wù)引導(dǎo)型案例也包括有實(shí)操性案例，案例就如一部劇本，案例來源于實(shí)踐，在分析案例的過程中，學(xué)生是演員，教師是導(dǎo)演，從而充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，通過案例分析能夠較好地促進(jìn)學(xué)生的思考，加深對會(huì)計(jì)的理解，逐步培養(yǎng)學(xué)生進(jìn)行職業(yè)判斷的意識(shí)和能力。

綜上所述，采用超脈沖點(diǎn)陣CO

激光聯(lián)合PRP治療面部痤瘡，不僅能夠提高患者瘢痕愈合效果，提升患者整體外觀，同時(shí)炎癥反應(yīng)輕微、并發(fā)癥少，適合臨床推廣應(yīng)用。

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