右美托咪定復(fù)合異丙酚和瑞芬太尼在燒傷整形手術(shù)患者全身麻醉中的應(yīng)用

燒傷患者病情復(fù)雜，良好的圍術(shù)期麻醉管理可以降低患者機體的應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)的安全性，改善患者預(yù)后

。瑞芬太尼為哌啶衍生物，屬于μ阿片受體激動劑，具有藥效強、起效迅速、易控制等多種優(yōu)點，常用于全麻誘導(dǎo)或全麻鎮(zhèn)痛

；異丙酚是短效麻醉藥物，誘導(dǎo)快

。燒傷整形手術(shù)中使用瑞芬太尼、異丙酚靜脈麻醉，患者預(yù)后情況良好。但現(xiàn)在臨床中發(fā)現(xiàn)，僅采用這兩種藥物，麻醉深度不宜控制，患者發(fā)生呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度的可能性較高。右美托咪定為α2-腎上腺素受體激動劑，經(jīng)皮下注射或肌注后可快速吸收，能夠產(chǎn)生中樞性抗交感神經(jīng)興奮效用，對于全麻患者的呼吸、循環(huán)影響較小

，可彌補瑞芬太尼、異丙酚缺陷。本研究對59例燒傷整形手術(shù)患者行右美托咪定復(fù)合異丙酚和瑞芬太尼麻醉，觀察患者圍術(shù)期生理指標(biāo)變化，為臨床應(yīng)用提供參考。

試驗井鉆遇目的地層后油氣活躍，為平穩(wěn)地層壓力，將鉆井液密度從 1.22g·cm-3提高至 1.44g·cm-3，進(jìn)行短程起下鉆測油氣上竄速度時，下鉆至1580m時發(fā)生嚴(yán)重地層失穩(wěn)漏失。進(jìn)行常規(guī)堵漏后繼續(xù)鉆至完鉆井深2227m，短程起下鉆測得油氣上竄速度128m·h-1，最低密度為 1.31g·cm-3，最高全烴值 90%，井控風(fēng)險極大，必須循環(huán)提鉆井液密度。當(dāng)密度提至1.52g·cm-3后，再次發(fā)生井漏，循環(huán)漏速 32m3·h-1。

2.2 施肥 嚴(yán)酷的霜凍不僅造成我們?nèi)庋劭梢姷难俊⒒?、新梢等變色、萎垂和組織死亡等現(xiàn)象，地下的根也會跟著受傷，反過來拖累地上部分生長的恢復(fù)。所以，受傷后的葡萄需要補充更多的營養(yǎng)才能盡快恢復(fù)到正常生長狀態(tài)。但補什么、如何補，就沒那么簡單了。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年6月-2020年12月在醫(yī)院接受治療的燒傷整形手術(shù)患者115例，采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，分別為59例、56例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05），見表1。本研究經(jīng)倫理委員會允許。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)雙黃蛋蛋黃的形態(tài)特征可以知道，拐點數(shù)目一般在1個以上。當(dāng)然，由于受到拍照時雙黃蛋的放置位置和燈光等影響，有的雙黃蛋在處理時得到的拐點數(shù)目是一個，這樣，就和單黃蛋無法區(qū)分了。因此，蛋黃拐點數(shù)目應(yīng)和其它特征值結(jié)合作為識別雙黃蛋的標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 兩組圍術(shù)期炎性因子水平比較：麻醉誘導(dǎo)前，兩組炎性因子IL-6、TNF-a水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05）；拔出氣管導(dǎo)管前15 min以及之后，兩組IL-6、TNF-a水平均有所升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）；但觀察組各時間點IL-6、TNF-a水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）。見表3。

1.4 觀察指標(biāo)：①分別于麻醉前15 min、插管后3 min、手術(shù)開始時、術(shù)后30 min檢測兩組患者的MAP以及心率（肢體燒傷無法測量血壓、脈搏時，采用動脈直接測壓、針灸針相接心電圖）；②分別于麻醉誘導(dǎo)前、拔出氣管導(dǎo)管前15 min、拔除即刻、拔除后15 min抽取兩組患者外周靜脈血5 min，采用免疫比濁法檢測IL-6、酶聯(lián)免疫吸附法檢測TNF-a，試劑盒選自上海酶聯(lián)生物有效公司；③術(shù)后第1天，采用CAM

評估兩組患者的譫妄情況，總共13項，該量表得分與患者的譫妄程度呈正比；④觀察記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)，包括手術(shù)時間、停藥至意識恢復(fù)時間以及術(shù)后惡心嘔吐、蘇醒期躁動發(fā)生情況。

因燒傷患者缺乏靜脈通路，無法進(jìn)行檢測，且無法估計失血量以及局部用藥后的全身效應(yīng)，燒傷手術(shù)麻醉處理存在較多難題，采取正確、恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞娇蓽p輕患者術(shù)后反應(yīng)，促進(jìn)患者的康復(fù)

。除了對患者進(jìn)行精確的術(shù)前評估，麻醉藥物的選擇也十分重要。右美托咪定適用于全身麻醉的器官插管以及機械通氣麻醉，作用峰值時間可達(dá)1 h，同時其呼吸抑制不顯著，可最大程度降低患者術(shù)中生化變化。

觀察組采用右美托咪定復(fù)合異丙酚和瑞芬太尼麻醉。手術(shù)開始前，0.8 μg/kg右美托咪定用生理鹽水稀釋成20 ml混合液，靜脈泵注15 min，同時輸注瑞芬太尼1～2 μg/kg、異丙酚2～4 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；待患者失去意識后，靜脈注射順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，待患者的肌肉放松后，選用合適的氣管導(dǎo)管行氣管插管（氧流量2 L/min、潮氣量6 ml/kg、呼吸頻率10～12次/分鐘）；微量泵持續(xù)泵入0.2～0.3 μg/（kg·min）的瑞芬太尼以維持麻醉，期間密切監(jiān)測患者生理變化。手術(shù)結(jié)束后等待患者清晰拔管，在麻醉恢復(fù)室內(nèi)觀察3 h無不良反應(yīng)后送回病房。對照組采用異丙酚、瑞芬太尼麻醉，基本操作同觀察組，僅將右美托咪定換成等量生理鹽水。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并有心、肺、腎功能障礙；②患者合并有免疫系統(tǒng)疾病；③妊娠期、哺乳期女性。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者不存在燒傷整形手術(shù)禁忌，均為燒傷創(chuàng)面的修復(fù)手術(shù)；②患者對此次研究中所使用的藥物無不良反應(yīng)；③患者燒傷總面積大于30% TBSA；④患者自愿參與此次研究，并簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.3 兩組術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較：觀察組CAM評分及譫妄持續(xù)時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）。見表4。

在發(fā)酵過程中，輔料可以吸附一定水分，貯存部分空氣且能為微生物生長提供必要的營養(yǎng)物質(zhì)。輔料一般采用麩皮、豆粕、統(tǒng)糠等，因為此類物質(zhì)不僅含有碳水化合物，還含有豐富的維生素、礦物質(zhì)和蛋白質(zhì)等，所以輔料的種類與食醋的風(fēng)味直接相關(guān)。

2.1 兩組圍術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)比較：麻醉前15 min，兩組心率、MAP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05）。插管后，觀察組心率、MAP呈小范圍上下浮動，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05）；而對照組兩種指標(biāo)均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）。插管后，觀察組心率、MAP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）。見表2。

2.4 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較：兩組手術(shù)時間及惡心嘔吐、蘇醒期躁動發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05）；觀察組停藥至意識恢復(fù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）。見表5。

3 討論

1.3 麻醉方法：兩組患者入院時，均行常規(guī)心血管、肺、肝臟、腎、電解質(zhì)平衡等檢查，對燒傷患者的體表面積、主要臟器的健康狀態(tài)進(jìn)行評估，制定合適的手術(shù)方案；術(shù)中，要檢測患者的呼吸、循環(huán)、腎功能以及體溫，防止低體溫；術(shù)后給予用藥、飲食指導(dǎo)，定點檢測患者的生理和心理變化。

以上研究結(jié)果在英語語音教學(xué)中有一定啟示。教師可以對英語的元音進(jìn)行歸類，將與漢語中幾乎完全一致的發(fā)音和相似實則不同的發(fā)音分別教授，充分發(fā)揮正遷移的作用，抑制負(fù)遷移。

右美托咪定對α2-腎上腺素受體的親和力較高，具有良好的鎮(zhèn)靜以及一定的鎮(zhèn)痛作用，在臨床中是作為麻醉輔助藥物使用

。同時重度燒傷患者機體處于高代謝狀態(tài)，創(chuàng)面的熱量、水分蒸發(fā)會導(dǎo)致血容量降低，所以常常行皮下注射腎上腺素、生理鹽水以緩解，然而由此會造成患者血流動力學(xué)大幅度波動

。右美托咪定的使用可降低機體去甲腎上腺素的生存和釋放，不僅可以阻斷疼痛信號、抑制交感神經(jīng)活性，同時也能降低血壓、穩(wěn)定患者心率。本研究中觀察組患者插管后3 min、術(shù)后30 min等時間節(jié)點的心率、MAP均低于對照組，可能與此有關(guān)。賈曉鵬等

的研究中指出，采用右美托咪定復(fù)合異丙酚和瑞芬太尼術(shù)中鎮(zhèn)靜，可維持患者圍術(shù)期血流動力學(xué)平衡，與本研究結(jié)果一致。

IL-6具有重要的應(yīng)激反應(yīng)、免疫系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)作用，術(shù)中持續(xù)地檢測其水平可判斷患者的炎性程度。TNF-a水平也與機體的炎癥程度呈正相關(guān)。在本研究中，麻醉后，兩組患者炎性指標(biāo)均升高與麻醉藥物作用、插管刺激有關(guān)，對照組IL-6、TNF-a水平顯著升高，則說明該組患者術(shù)中機體應(yīng)激反應(yīng)較為強烈，這可能與患者血流動力學(xué)波動幅度較大有關(guān)。維持術(shù)中呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)，同時減少術(shù)后反應(yīng)以及炎癥反應(yīng)。張昆等

表示，一定劑量的右美托咪定顯著抑制燒傷植皮手術(shù)患者術(shù)中的炎性反應(yīng)，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示觀察組CAM評分低于對照組，譫妄持續(xù)時間較短，與其術(shù)中炎癥反應(yīng)、應(yīng)激水平均有一定聯(lián)系

。燒傷患者其體循環(huán)不穩(wěn)定，可導(dǎo)致蘇醒期躁動、寒戰(zhàn)發(fā)生

。圍術(shù)期麻醉規(guī)范化、合理化，可降低患者機體應(yīng)激反應(yīng)，減輕譫妄程度以及縮短譫妄持續(xù)時間。在本研究中，兩組術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意

（本文未完，）義，這可能與本研究樣本量過少有關(guān)。同時兩組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，說明右美托咪定并不會對患者造成較大的不良反應(yīng)。此外，患者術(shù)后恢復(fù)時間與右美托咪定可產(chǎn)生近似與自然睡眠類似的鎮(zhèn)痛效果有關(guān)，對于呼吸的影響不大，還能降低患者心肌缺血發(fā)生率。燒傷患者術(shù)后的恢復(fù)情況還與患者圍術(shù)期護(hù)理、合并癥等多種因素有關(guān)，因此本研究中患者術(shù)后癥狀以及恢復(fù)指標(biāo)可能存在一定誤差。在今后的研究中，會進(jìn)一步完善研究方法、增加樣本量，提高結(jié)果的可信度。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合異丙酚和瑞芬太尼麻醉可降低燒傷整形患者術(shù)中炎癥反應(yīng)以及機體應(yīng)激水平，穩(wěn)定圍術(shù)期血流動力學(xué)平衡，緩解術(shù)后譫妄、躁動等并發(fā)癥發(fā)生，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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