臍部切口腹腔鏡手術(shù)與下腹橫紋小切口術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的美學(xué)效果及護(hù)理配合

小兒腹股溝斜疝為小兒疝氣常見(jiàn)類(lèi)型，俗稱(chēng)“脫腸”，與胚胎時(shí)期腹膜鞘狀突組織閉合不徹底有關(guān)

。中醫(yī)則認(rèn)為疝氣和患兒體質(zhì)存在緊密聯(lián)系，小兒各器官還未發(fā)育完全時(shí)，寒濕濁進(jìn)入體內(nèi)后引起氣血滯留，腹腔內(nèi)壓升高，部分臟器偏離正常生理解剖位置，形成疝氣

。此疾病無(wú)法自愈，且傳統(tǒng)保守療法治療效果不穩(wěn)定，手術(shù)是目前治療疝氣的有效方案

。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，下腹橫紋小切口能顯著減少患兒的生理?yè)p傷，微創(chuàng)，切口美觀且安全性較高，但仍可能對(duì)小兒腹股溝管結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定的影響，可能造成醫(yī)源性隱睪，重者可能出現(xiàn)睪丸萎縮，對(duì)術(shù)后恢復(fù)不利。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，臍部切口下腹腔鏡手術(shù)已成為小兒疝氣的主流治療術(shù)式，研究認(rèn)為臍部切口無(wú)需切開(kāi)腹股溝皮膚，微創(chuàng)價(jià)值更高，無(wú)需分離腹股溝管，無(wú)需處理提睪肌，對(duì)患兒生理解剖結(jié)構(gòu)影響少，可降低鄰近組織損傷

。為明確下腹橫紋小切口、臍部切口腹腔鏡手術(shù)在小兒腹股溝斜疝治療過(guò)程中的區(qū)別，本研究選取89例腹股溝斜疝患兒為觀察對(duì)象，收集患兒治療、護(hù)理與康復(fù)資料，并對(duì)比兩種手術(shù)的恢復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

武術(shù)對(duì)外教材語(yǔ)種單一，制約了武術(shù)國(guó)際傳播的影響力。語(yǔ)言是溝通交流的主要工具，武術(shù)的國(guó)際傳播中，解決語(yǔ)言溝通障礙是關(guān)鍵問(wèn)題。筆者通過(guò)訪談了解到，來(lái)自意大利、克羅地亞、立陶宛等國(guó)的留學(xué)生表示，在自己的國(guó)家很難找到武術(shù)的外語(yǔ)教材，現(xiàn)存較少的教材也都以英語(yǔ)為主，因此，對(duì)于大眾武術(shù)習(xí)練者來(lái)說(shuō)，自學(xué)武術(shù)基本上不可能，語(yǔ)言阻礙了大眾武術(shù)走向國(guó)際。由此，相關(guān)部門(mén)應(yīng)該予以重視，加強(qiáng)國(guó)際合作交流，出版更多語(yǔ)種的武術(shù)教材，讓更多的國(guó)際友人接觸到武術(shù)，擴(kuò)大武術(shù)國(guó)際傳播的受眾群體。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年1月-2021年1月在筆者醫(yī)院接受手術(shù)的89例腹股溝斜疝患兒為研究對(duì)象。根據(jù)不同手術(shù)方案分為臍部組（

=47）與下腹組（

=42）。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05），見(jiàn)表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，患兒家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

確診小兒腹股溝斜疝，年齡為6個(gè)月～10歲；②病變部位為單側(cè)；③陪護(hù)者均為直系家屬，非文盲，可理解及配合護(hù)理；④臨床資料詳實(shí)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診先天性心臟?。虎诖嬖谥w畸形；③確診認(rèn)知障礙；④自身免疫性疾?。虎蓦y復(fù)性疝、滑疝及嵌頓疝者；⑥以往有下腹部手術(shù)史。

1.3.2 下腹組：連續(xù)硬膜外麻醉后將患兒調(diào)整為平臥位，適當(dāng)墊高腰部，手術(shù)部位常規(guī)消毒鋪巾；在病變側(cè)下腹橫紋部位作1.5～2.0 cm的切口，依次剝離皮膚、筋膜等組織，使腹外斜肌腱膜完全暴露在術(shù)者視野內(nèi)，從外環(huán)口向腹股溝切開(kāi)肌腱膜，使腹股溝管完全暴露在術(shù)者視野內(nèi)。采用血管鉗將提睪肌鈍性分離后定位疝囊；打開(kāi)疝囊前壁，檢查其中有無(wú)壞死組織，高位游離疝囊至腹膜外脂肪層和疝囊頸，高位雙側(cè)縫合，疝囊遠(yuǎn)端完全止血，下拉睪丸，避免出現(xiàn)高位睪丸。若女性患兒宮圓韌帶與疝囊高度粘連，將此組織與疝囊一起結(jié)扎至疝囊頸部，若患兒為輸卵管滑動(dòng)疝，需沿輸卵管遠(yuǎn)端及兩側(cè)打開(kāi)疝囊后壁，將輸卵管放置回原處后縫合疝囊后壁，最后進(jìn)行高位結(jié)扎。

1.3.1 臍部組：氣管插管全麻后將患兒調(diào)整為頭低足高位，按照患兒的病情發(fā)展進(jìn)行體位轉(zhuǎn)變；手術(shù)部位常規(guī)消毒鋪巾；在肚臍下作一約5 mm的弧形切口，埋入5 mm氣腹針建立CO

氣腹（壓力值為9 mmHg），腹腔內(nèi)壓力達(dá)9 mmHg后撤回氣腹針，后埋入套管針完成穿刺，然后撤除套管針的內(nèi)芯，置入腹腔鏡（直徑為5 mm），探查盆腔周?chē)M織有無(wú)隱性疝；在病變側(cè)盆腔內(nèi)環(huán)口皮膚投影點(diǎn)埋入套管針，沿腹膜外向內(nèi)環(huán)口游離半圈，刺入腹膜完成穿刺，撤除套管針的內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，使用鉤針眼內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)游離半周，在此過(guò)程中高度警惕避免損傷周?chē)Ｆ鞴俳M織，穿透腹膜完成穿刺，使用鉤針將導(dǎo)絲拉向腹壁外，排出病變部位的氣體，使用絲線打結(jié)，將縫合內(nèi)環(huán)，檢查患兒腹腔內(nèi)組織、腹膜外組織有無(wú)出血、損傷等，完全縫合內(nèi)環(huán)口后依次撤除手術(shù)器械，放氣，恢復(fù)腹腔壓力，逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 方法

1.3.3 圍術(shù)期護(hù)理：①術(shù)前，與患兒及其家屬進(jìn)行面對(duì)面溝通與交流，采取簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言講解疾病知識(shí)與手術(shù)方法，告知腹股溝斜疝的發(fā)病原因及腹腔鏡手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)、微創(chuàng)價(jià)值，安撫家屬手術(shù)成功率較高，減輕其焦慮，并耐心答疑解惑，細(xì)心解除患兒家屬的疑惑，提高患兒家屬配合度，并闡明手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)、術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)等，取得家屬配合；同時(shí)醫(yī)護(hù)人員以淺顯易懂的動(dòng)畫(huà)方式趣味性告知患兒手術(shù)類(lèi)型及基本操作步驟，以角色扮演方式使其熟悉手術(shù)配合要點(diǎn)，并給予患兒安慰與鼓勵(lì)，提高患兒的信任感與治療配合度，術(shù)前需保證患兒少食或不食用奶制品、豆制品，避免腸脹氣；并囑咐家屬患兒術(shù)前6 h需禁食、禁水，排空膀胱，并告知禁食的原因及必要性，取得其理解與配合，對(duì)肚臍進(jìn)行常規(guī)消毒與清潔等；另，術(shù)前充分準(zhǔn)備好吸氧、吸痰等，備好血壓、聽(tīng)診器，開(kāi)展必要的生命體征監(jiān)護(hù)；②術(shù)中，使用玩具、趣味性小物件或兒歌等轉(zhuǎn)移患兒的注意力，減輕麻醉誘導(dǎo)時(shí)患兒緊張與恐懼心理；術(shù)中強(qiáng)化與家屬溝通，安撫家屬，鼓勵(lì)其以游戲的方式調(diào)動(dòng)患兒配合的積極性，確保手術(shù)順利進(jìn)行；③術(shù)后，將患兒轉(zhuǎn)運(yùn)回病房后，若患者還未清醒，不應(yīng)拿走枕頭，維持水平平臥，并將其頭向左右任一側(cè)擺放，避免誤吸嘔吐物，手術(shù)6 h后轉(zhuǎn)為頭高足低臥位，維持吸氧與生命體征監(jiān)測(cè)，護(hù)理人員需定時(shí)記錄患兒的各項(xiàng)生理指標(biāo)，出現(xiàn)異常事件需及時(shí)上報(bào)主治醫(yī)生，若患兒清醒后出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的哭鬧煩躁癥狀，需根據(jù)情況選擇合適的鎮(zhèn)靜方案，可由患兒家屬或醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安撫與轉(zhuǎn)移注意力，若無(wú)效則需采取鎮(zhèn)靜藥物或冬眠療法，以此避免腹壓升高，適當(dāng)進(jìn)行按摩，通過(guò)動(dòng)畫(huà)視頻、游戲、趣味兒歌轉(zhuǎn)移患兒對(duì)疼痛的注意力，必要者可使用鎮(zhèn)痛藥物減輕其疼痛感；并引導(dǎo)家屬配合，與護(hù)理人員共同安撫患兒，避免因哭鬧引起負(fù)壓上升，造成切口疼痛，影響切口愈合。出院前，向家屬示范切口換藥方法，告知術(shù)后早期注意事項(xiàng)，如不可劇烈運(yùn)動(dòng)，避免切口撕裂；做好保溫護(hù)理，隨季節(jié)、氣溫科學(xué)增減衣物，避免感冒、發(fā)熱引起咳嗽等癥狀導(dǎo)致腹內(nèi)壓上升；飲食方面多食富含膳食纖維食物，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保持腸通暢。兩組均保持3個(gè)月的隨訪周期。

德國(guó)萊尼(Leoni)公司總部位于德國(guó)紐倫堡，是全球最大的電線、電纜及線束系統(tǒng)制造商之一，其產(chǎn)品廣泛應(yīng)用于汽車(chē)制造、電力、自動(dòng)控制、通信、醫(yī)療器械及設(shè)備、家用電器等領(lǐng)域。近幾年，Leoni通過(guò)收購(gòu)迅速成長(zhǎng)，其中收購(gòu)法雷奧的線束系統(tǒng)是最大一樁交易。2013年10月，其位于廊坊的線束系統(tǒng)生產(chǎn)工廠正式開(kāi)業(yè)。

2.1 兩組手術(shù)治療情況比較：臍部組手術(shù)耗時(shí)、失血量、切口大小、住院耗時(shí)明顯小于下腹組，而隱匿疝發(fā)現(xiàn)率明顯大于下腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見(jiàn)表2。

2 結(jié)果

我心想，她很可能要倚老賣(mài)老了。珊德拉夫人說(shuō)，我說(shuō)你年輕，是因?yàn)槲铱吹侥阍谶\(yùn)動(dòng)和感覺(jué)熱的時(shí)候，臉上還會(huì)出現(xiàn)一些紅潤(rùn)。而真正的老人，是不會(huì)出現(xiàn)這種血脈涌動(dòng)的紅潤(rùn)的。除非他患了高血壓。

我們下面來(lái)進(jìn)一步的討論這個(gè)式子.設(shè){i,j,k}是一組單位正交基向量.那么由空間向量基本定理,存在過(guò)渡矩陣T,使得

2.2 兩組疼痛水平比較：術(shù)后1 d、3 d及5 d，兩組VAS評(píng)分隨時(shí)間明顯減少，而臍部組各時(shí)間段的VAS評(píng)分均明顯低于下腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較：臍部組術(shù)后不良事件總發(fā)生率明顯低于下腹組，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）。見(jiàn)表5。

2.3 兩組美學(xué)滿意度比較：術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月，兩組患兒家屬的Kiyak滿意度評(píng)分均明顯提高，臍部組各時(shí)間段的Kiyak滿意度評(píng)分均明顯高于下腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見(jiàn)表4。

1.4 觀察指標(biāo)：①手術(shù)情況，包括手術(shù)耗時(shí)、失血量、切口大小、住院耗時(shí)、隱匿疝發(fā)現(xiàn)率等；②美學(xué)滿意效果，以Kiyak滿意度標(biāo)準(zhǔn)

為評(píng)估工具，評(píng)估對(duì)象為患兒家屬，共五項(xiàng)條目，每項(xiàng)條目均以五級(jí)評(píng)分法計(jì)分，1分（十分不贊同）、2分（不贊同）、3分（一般）、4分（贊同）、5分（十分贊同），評(píng)估時(shí)間為術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月；③對(duì)比兩組疼痛情況，以VAS

為評(píng)估工具，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高患兒疼痛越嚴(yán)重，評(píng)估時(shí)間為術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d；④術(shù)后不良事件，包括腹脹、繼發(fā)鞘膜積液、切口感染、切口疝、陰囊血腫等，總發(fā)生率=各項(xiàng)不良事件發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%；⑤護(hù)理配合情況，由醫(yī)院自制兒科護(hù)理調(diào)查表

進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括四個(gè)維度，哭鬧、躁動(dòng)、飲食習(xí)慣及反抗，每個(gè)維度得分為0～25分，總分低于70分屬于配合度低，70～89分屬于中度配合，90分及以上屬于高度配合。

組別 例數(shù) 腹脹 繼發(fā)鞘膜積液 切口感染 切口疝 陰囊血腫 總發(fā)生率

由于歷史原因，我省旅游業(yè)之前一直處在地方保護(hù)的環(huán)境下，旅游企業(yè)尚未建立起現(xiàn)代企業(yè)制度，缺乏市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)鍛煉，旅游產(chǎn)品開(kāi)發(fā)缺乏全要素差異旅游產(chǎn)品，再加上煤炭經(jīng)濟(jì)擠壓、公平缺失、地方勢(shì)力盤(pán)根錯(cuò)節(jié)、旅游業(yè)長(zhǎng)期被政府忽視等原因，導(dǎo)致目前的沿黃景區(qū)、餐飲住宿、購(gòu)物娛樂(lè)等旅游產(chǎn)品多為分割經(jīng)營(yíng)，投機(jī)現(xiàn)象嚴(yán)重，旅游產(chǎn)業(yè)體系薄弱。

2.5 兩組患兒護(hù)理配合情況比較：臍部組護(hù)理配合度各維度評(píng)分及總分明顯高于下腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

腹股溝疝、臍疝、先天性膈疝都屬于小兒疝氣范疇，其中發(fā)病率最高的為腹股溝斜疝

。病因病機(jī)主要與鞘狀突閉合不全或未閉合有關(guān)，在此基礎(chǔ)上小兒哭鬧、便秘或劇烈活動(dòng)、咳嗽均可引起腹內(nèi)壓持續(xù)上升，導(dǎo)致包塊擴(kuò)大，引起腹股溝疝。一般認(rèn)為與家族史、孕期貧血、被動(dòng)吸煙等有關(guān)，且由于生理解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，腹股溝斜疝男患兒發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高，一般情況下，腹股溝斜疝患兒的主要病理特征為腹股溝區(qū)或陰囊處可復(fù)性腫物，可引起患兒經(jīng)常腹部疼痛、嘔吐、哭鬧，需及時(shí)入院診治

。手術(shù)是疝氣患兒獲得臨床痊愈的最佳途徑，早期多采用腹股溝平行斜切口手術(shù)治療，長(zhǎng)度達(dá)4 cm，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，疼痛程度高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷創(chuàng)新進(jìn)步，目前多主張采用下腹橫紋小切口手術(shù)，此方式可提高切口美觀度，但仍對(duì)腹股溝結(jié)構(gòu)存在負(fù)面影響，有一定的切口瘢痕化及局部粘連風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)而言，臍部切口下腹腔鏡手術(shù)無(wú)需切開(kāi)腹股溝區(qū)域皮膚，無(wú)需分離筋膜及解剖腹股溝管，可最大程度減少術(shù)中出血，減少手術(shù)創(chuàng)傷；且在腹腔鏡的輔助下能夠使術(shù)者更為直觀地了解患兒體內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，避免誤傷周?chē)＝M織或器官，其另一個(gè)主要優(yōu)勢(shì)則在于可以探查對(duì)側(cè)隱匿疝，但術(shù)前需要實(shí)施全麻，對(duì)低齡、腹腔空間尚小的患兒進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)具有較大挑戰(zhàn)性，且臨床不建議低于1歲的患兒接受腹腔鏡手術(shù)

。與臍部切口腹腔鏡手術(shù)比較，下腹橫紋小切口手術(shù)操作環(huán)節(jié)與麻醉方案更為簡(jiǎn)單，但術(shù)中不能清晰觀測(cè)腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，誤傷正常組織或器官的風(fēng)險(xiǎn)較大

。

就以肉類(lèi)食品為例，如傳統(tǒng)供應(yīng)商上，供應(yīng)鏈上任意雙方進(jìn)行交易時(shí)，都需要第三方機(jī)構(gòu)來(lái)認(rèn)證交易的是否被承認(rèn)，增加了中介費(fèi)用，擴(kuò)大了不必要的交易規(guī)模，這種交易方式的出現(xiàn)是因?yàn)榻灰纂p方互不信任，卻依然不能避免某些欺詐行為。而區(qū)塊鏈技術(shù)所具有的分布式等特點(diǎn)為解決傳統(tǒng)供應(yīng)鏈信息系統(tǒng)的痛點(diǎn)提供了新思路和方向。

本研究分析對(duì)比兩組患兒臨床資料后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臍部組手術(shù)耗時(shí)、失血量、切口大小、住院耗時(shí)明顯小于下腹組，而隱匿疝發(fā)現(xiàn)率明顯大于下腹組，提示臍部切口腹腔鏡在提高疝氣患兒手術(shù)效率、減小生理創(chuàng)傷代價(jià)、促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)進(jìn)程方面具有突出優(yōu)勢(shì)，這與張敏艷等

的研究成果一致。術(shù)后1 d、3 d及5 d，兩組VAS評(píng)分明顯減少，而臍部組各時(shí)間段的VAS評(píng)分明顯低于下腹組，提示臍部切口腹腔鏡有利于降低手術(shù)疼痛，原因在于其切口更小，手術(shù)過(guò)程中血液流失量更少，患兒病變部位周?chē)斫M織或器官受到的干擾更輕微，疼痛應(yīng)激范圍較小。葛月蘭等

的研究也支持了這一結(jié)論。此外，術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月，兩組患兒家屬Kiyak滿意度評(píng)分明顯提高，臍部組各時(shí)間段的Kiyak滿意度評(píng)分明顯高于下腹組，證明臍部切口腹腔鏡更能提高切口美學(xué)效果，患兒家屬滿意度更高，這與其手術(shù)切口位置與切口大小密切相關(guān)，肚臍的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可幫助患兒掩蓋切口瘢痕，術(shù)后美觀度更高

。另外，兩組術(shù)后不良事件總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明臍部切口腹腔鏡與下腹橫紋小切口手術(shù)在保障患兒安全性方面的效果相當(dāng)。為進(jìn)一步提高疝氣患兒預(yù)后舒適度，促進(jìn)其康復(fù)進(jìn)程，本研究還實(shí)施了階段性的圍術(shù)期護(hù)理方案，結(jié)果顯示，臍部組護(hù)理配合度各維度評(píng)分及總分明顯高于下腹組，由于兩組護(hù)理流程相同，推斷可能由于臍部組手術(shù)疼痛程度較輕、切口更小，患兒更易配合，這提示在患兒術(shù)后護(hù)理過(guò)程中需進(jìn)一步完善疼痛管理與切口護(hù)理，最大程度減輕患兒的生理疼痛，提高其舒適度與恢復(fù)進(jìn)度

。

綜上所述，在提高腹股溝斜疝患兒康復(fù)進(jìn)程與切口美觀度、減小手術(shù)創(chuàng)傷與疼痛方面，臍部切口腹腔鏡手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，除此之外，改善患兒術(shù)后的疼痛護(hù)理十分必要，有助于保障患兒預(yù)后康復(fù)配合度。

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