復(fù)原活血湯對下頜下腺瓣修復(fù)軟組織缺損患者血流動力學(xué)及血清6-酮-前列腺素F1α、血栓素B2水平的影響

口咽部腫瘤切除術(shù)已成為口腔科常見術(shù)式，但該術(shù)式常導(dǎo)致口咽部軟組織缺損，因此皮瓣移植修復(fù)是治療口咽部軟組織缺損的理想方法，尤其是下頜下腺瓣修復(fù)軟組織缺損療效顯著，該皮瓣制作簡單，創(chuàng)傷小，可靠的血管蒂使其移植后成活率高，但皮瓣在移植后因血液循環(huán)及原發(fā)病灶處創(chuàng)面常發(fā)生感染，延長創(chuàng)面愈合時間，導(dǎo)致皮瓣黏膜化時間延長，不利于術(shù)后恢復(fù)

。因此，術(shù)后輔助治療成為臨床關(guān)注重點。中醫(yī)對解剖學(xué)認(rèn)識不足，但對于術(shù)后創(chuàng)傷有獨到見解，中醫(yī)認(rèn)為行氣、活血祛瘀、生新是治療手術(shù)創(chuàng)傷的重要原則，正如《普濟(jì)方·折傷門·內(nèi)肭》中所說因傷致使血行不通、血脈瘀滯，治則祛惡瘀，促氣血暢通，即傷可完好

。復(fù)原活血湯具有活血祛瘀、生肌功效，多用于骨科術(shù)后的輔助治療，具有良好的解熱鎮(zhèn)痛、抗炎以及調(diào)節(jié)免疫的作用，在口咽部軟組織缺損皮瓣移植修復(fù)中的研究較少

。故本研究以口咽部腫瘤切除術(shù)后行下頜下腺瓣缺損修復(fù)患者為研究對象，探討復(fù)原活血湯對口咽部腫瘤切除術(shù)后行下頜下腺瓣修復(fù)的患者的血流動力學(xué)及6-keto-PGF

、TXB

水平的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2014年6月-2019年6月醫(yī)院收治的應(yīng)用下頜下腺瓣修復(fù)口咽部腫瘤切除術(shù)后缺損的患者76例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，各38例。對照組男26例，女12例；年齡45～70（60.23±6.51）歲；舌根癌4例，扁桃體癌22例，軟腭癌10例，舌咽腭弓癌2例；低分化鱗狀細(xì)胞癌5例，中分化鱗狀細(xì)胞癌14例，高分化鱗狀細(xì)胞癌19例；T

N

M

6例，T

N

M

13例，T

N

M

13例，T

N

M

6例；病程1～14（6.01±1.23）個月，缺損面積3.0 cm×3.0 cm～5.0 cm×4.0 cm。研究組男27例，女11例；年齡45～72（59.91±6.42）歲；舌根癌4例，扁桃體癌23例，軟腭癌9例，舌咽腭弓癌2例；低分化鱗狀細(xì)胞癌6例，中分化鱗狀細(xì)胞癌15例，高分化鱗狀細(xì)胞癌17例；T

N

M

5例，T

N

M

13例，T

N

M

14例，T

N

M

6例；病程1～13（5.89±1.34）個月，缺損面積3.0 cm×3.0 cm～5.0 cm×4.0 cm。兩組性別、年齡、腫瘤部位、病理分型、腫瘤臨床分期、病程以及缺損面積等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05），具有可比性。本研究獲得院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《口腔頜面部惡性腫瘤治療指南》對口咽部惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)

；②口咽部腫瘤切除術(shù)后行下頜下腺瓣缺損修復(fù)；③身體條件能耐受同時行口咽部腫瘤切除術(shù)與下頜下腺瓣缺損修復(fù)術(shù)，且無切取下頜下腺瓣禁忌證；④患者及家屬自愿簽署知情同意書；⑤愿意配合術(shù)后隨訪者。

港口企業(yè)以企業(yè)利潤最大為導(dǎo)向投資港口時，無論Y港的投資能力如何，兩港口企業(yè)投資港口的規(guī)模一直不變，總是9.55億元和6.03億元，且永遠(yuǎn)小于城市的投資規(guī)模。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有下頜下腺瓣淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；②伴有出血性疾病合并有嚴(yán)重凝血功能異常者；③合并有動靜脈血栓形成或血液高凝狀態(tài)影響皮瓣成活者。

2.關(guān)稅。為提高農(nóng)業(yè)生產(chǎn)能力，降低農(nóng)民生產(chǎn)負(fù)擔(dān)，我國對化肥進(jìn)口關(guān)稅給予了相當(dāng)大的優(yōu)惠；化肥關(guān)稅政策的大體方向為鼓勵進(jìn)口、限制出口。1997年始，國家對化肥關(guān)稅政策實行配額內(nèi)外有別的關(guān)稅稅率。1997～2002年我國對尿素和磷酸二銨的進(jìn)口實行配額許可證限制；2002年以后，我國對全部化肥實行配額管理。為緩解化肥供需矛盾，針對不同化肥品種，不同年份會有不同的化肥進(jìn)口優(yōu)惠政策，實際執(zhí)行的關(guān)稅稅率一度低至1%。

1.5 觀察指標(biāo)：所有患者在術(shù)后均隨訪1年。觀察兩組臨床療效，在末次隨訪時評價患者的臨床療效，臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)

：移植皮瓣成活并黏膜化，黏膜表面質(zhì)地、外觀與正常黏膜組織相似，缺損處得到修復(fù)，口腔功能（吞咽、咀嚼、語言功能）與健康人無顯著差異，疼痛消失為顯效；移植皮瓣部分黏膜化，皮瓣邊緣呈灰白色，缺損處基本得到修復(fù)，口腔功能（吞咽、咀嚼、語言功能）與健康人相比稍有下降，偶有疼痛感為有效；皮瓣壞死，缺損處未得到修復(fù)，口腔功能（吞咽、咀嚼、語言功能）較健康人差為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后統(tǒng)計患者手術(shù)創(chuàng)面發(fā)生感染、血腫、口角下垂及早期縫線開脫等情況。

血清6-keto-PGF

、TXB

水平：在治療前后（用藥結(jié)束后第1天）采集患者空腹血2 ml，采用全自動生化分析儀檢測兩組患者血清6-keto-PGF

、TXB

水平。

血流動力學(xué)指標(biāo)：在治療前后（用藥結(jié)束后第1天）采用激光多普勒血流灌注影像儀（英國Moor Instruments，型號：moorTREND）檢測創(chuàng)面血流灌注量相對值（Blood perfusion relative，BPR）水平；采用雙功超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：DC-N3S）檢測創(chuàng)面血流速度（Blood flow velocity，BFV）水平。

1.4 方法：所有患者在口咽部腫瘤切除術(shù)后行下頜下腺瓣缺損修復(fù)術(shù)，具體操作如下：①根據(jù)患者病情于腫瘤外0.5～1.0 cm處完整切除腫瘤組織，采用生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，并根據(jù)手術(shù)造成的缺損面積設(shè)計皮瓣；②下頜下腺瓣制備。沿事先設(shè)計好的切口切開皮膚、皮下組織以及頸闊肌，游離出下頜下腺，其關(guān)鍵在于保持下頜下腺包膜的完整性，游離時注意保護(hù)面動脈血管管蒂及面前靜脈血管管蒂，同時注意保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支，避免損傷或折斷；③將制作好的下頜下腺瓣置入缺損部位以面動脈與面前靜脈為蒂進(jìn)行重建，縫合手術(shù)創(chuàng)面與切口。

2 結(jié)果

由于生產(chǎn)力的發(fā)展和井田制進(jìn)一步破壞，使一家一戶為生產(chǎn)單位的小農(nóng)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展起來。這樣，生產(chǎn)關(guān)系發(fā)生了變化，導(dǎo)致在社會政治制度方面也有所變化。新興地主階級和工商業(yè)者，要求打破過去是世卿世祿的權(quán)政治格局。新興的廣大擁有私田的平民也要求脫被奴役的地位；廣大的奴隸，更是極力要求解放，不斷進(jìn)行斗爭。新興地主階級和工商業(yè)者，在奴隸反抗和平民沉重打擊奴隸主反動統(tǒng)治的基礎(chǔ)上，向奴隸主貴族開了革命奪權(quán)斗爭。軍功爵制就是在這種歷史背景下產(chǎn)生、發(fā)展起來的。

2.1 兩組療效比較：研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）。見表1。研究組典型病例見圖1。

2.3 兩組血清6-keto-PGF

、TXB

水平比較：治療前，兩組血清6-keto-PGF

、TXB

水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05）。治療后，兩組血清6-keto-PGF

水平高于治療前，研究組血清6-keto-PGF

水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）；兩組血清TXB

水平低于治療前，研究組血清TXB

水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）。見表3。

2.2 兩組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較：治療前兩組BPR、BFV水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05）。治療后，兩組創(chuàng)面BPR、BFV水平高于治療前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）。見表2。

燃油蒸汽發(fā)生器控制器功能為：① 燃燒器啟動時不點火。油泵工作后點火失敗時，為防止鍋爐內(nèi)的積油現(xiàn)象，判斷點火與否后，如不點火停止燃燒器的工作。② 再點火。運行中因點火火焰不能感知時，從判斷不點火開始預(yù)吹掃后重新啟動點火變壓器并再點火。③ 安全卡斷。燃燒器啟動油泵工作前感知火焰時，停止燃燒器工作的同時點亮點檢燈并報警。④ 運行中點火。在燃燒器運行中點火時，啟動再點火功能正常時繼續(xù)運行，再點火失敗時，停止燃燒器運行安全卡斷裝置啟動。⑤ 其他情況點火。運行當(dāng)中發(fā)生低水位時，首先停止油泵，安全卡斷裝置啟動。

術(shù)后，對照組采用抗感染、抗凝、抗血管痙攣的常規(guī)術(shù)后治療，即給予患者注射用頭孢唑林鈉（山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023691，規(guī)格1 g×10支/盒）2.0 g以100 ml 0.9%氯化鈉注射液為溶媒進(jìn)行稀釋，靜脈滴注，1次/天，連用3 d后，檢查患者皮瓣傷口周圍是否有明顯紅腫及滲出液，并檢查患者血常規(guī)指標(biāo)，當(dāng)上述指標(biāo)無異常方可停用抗菌藥；0.3 ml低分子量肝素鈉注射液（杭州九源基因工程有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990035，規(guī)格0.3 ml:3 000 IU），2次/天，連續(xù)使用10 d，皮下注射；1 ml鹽酸罌粟堿注射液（成都倍特藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32021764，規(guī)格1 ml:30 mg），1次/8小時，連續(xù)使用3 d，肌內(nèi)注射。研究組在對照組基礎(chǔ)上給予復(fù)原活血湯，處方為大黃（酒浸）30 g，黃芪20 g，桃仁（酒浸）、柴胡、當(dāng)歸、天花粉各15 g，穿山甲（炮）、甘草、紅花各10 g，對局部化膿或有滲出者，天花粉加倍；對伴有發(fā)熱者加連翹、梔子、黃柏各10 g，1劑/天，采用水煎，武火煎煮、文火加熱，過濾藥液取500 ml，分早晚兩次服用，連續(xù)服用3周。根據(jù)患者病情進(jìn)展制定術(shù)后口腔功能的鍛煉，并有專業(yè)醫(yī)師向患者進(jìn)行指導(dǎo)，包括面部、舌、咽喉部、顳頜關(guān)節(jié)以及口頜部位等的運動鍛煉，加速患者術(shù)后恢復(fù)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較：兩組患者均未發(fā)生口角下垂、早期縫線開脫的現(xiàn)象，對照組6例發(fā)生血腫，4例發(fā)生創(chuàng)面感染，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為26.32%（10/38）；研究組3例發(fā)生血腫，3例發(fā)生創(chuàng)面感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.79%（6/38），兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

=1.267，

＞0.05）。

3 討論

口咽部腫瘤占全身惡性腫瘤的1.3%，占頭頸部惡性腫瘤的4.2%

，隨著生活習(xí)慣的改變，其發(fā)病率呈逐年增長趨勢。隨著近年來手術(shù)整形技術(shù)的發(fā)展，口咽部腫瘤切除術(shù)聯(lián)合皮瓣移植術(shù)已成為治療口咽部腫瘤的重要方式，但該方式為有創(chuàng)療法，可造成軟組織損傷，局部微循環(huán)障礙，導(dǎo)致患者術(shù)后血液流變學(xué)存在異常，因此患者術(shù)后的輔助治療成為臨床關(guān)注重點

。

中醫(yī)認(rèn)為，口咽部腫瘤切除術(shù)聯(lián)合皮瓣移植術(shù)后多屬于氣滯血瘀證型，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致脈絡(luò)受阻，血溢于脈外，瘀阻于脈絡(luò)，令氣機(jī)瘀滯不通，發(fā)生局部水腫，脈絡(luò)通暢，氣血運行暢通，血瘀自消，水腫消失，故治療上以行氣、活血化瘀藥物進(jìn)行輔助治療

。復(fù)原活血湯具有活血祛瘀、疏肝通絡(luò)的功效，方中的大黃具有行瘀血、破積滯、解熱鎮(zhèn)痛的功效。桃仁具有活血祛瘀的功效，其提取物能明顯抑制凝血酶和二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集，改善血液流變學(xué)，并能降低紅細(xì)胞地聚集性

。王翔宇等

研究表明，復(fù)原活血湯可抑制運動性軟組織損傷的炎癥反應(yīng)，加速血液循環(huán)，提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示研究組總有效率較對照組高，治療后，兩組患者創(chuàng)面BPR、BFV水平高于治療前，研究組高于對照組。提示復(fù)原活血湯能明顯改善口咽部腫瘤切除術(shù)后行下頜下腺瓣缺損修復(fù)患者的血液動力學(xué)指標(biāo)水平，促進(jìn)術(shù)區(qū)血液暢通，為術(shù)后恢復(fù)提供有利條件，進(jìn)而提高臨床療效。

例4是少年閏土對“我”說的話。井上紅梅選用了日語的敬體表達(dá)，難免有些不妥。因為少年時的閏土和“我”年齡尚小，還不懂得身份尊卑。井上紅梅將其譯得如此恭敬謙卑，明顯和少年閏土的形象不符。難以和下文30年后的閏土對“我”畢恭畢敬，形成鮮明對比。而竹內(nèi)好譯運用了簡單口語化的表達(dá)，突出了少年閏土的天真，不拘世俗。所以筆者認(rèn)為竹內(nèi)好的翻譯更能表達(dá)原文內(nèi)容，給目的語讀者帶去的感受更接近原文給中國的讀者帶來的感受。

血清6-keto-PGF

是前列環(huán)素（Prostaglandin I

，PGI

）的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物。PGI

具有舒張血管和抑制血小板聚集的作用，但其在血液中的穩(wěn)定性較差，影響其在血清中的水平檢測，而PGI

的代謝產(chǎn)物6-keto-PGF

在機(jī)體中具有較高的穩(wěn)定性，因此6-keto-PGF

在血清中水平的高低可間接反應(yīng)血管內(nèi)皮功能

。TXB

是血栓素A

的代謝產(chǎn)物，其血清水平的高低可間接反應(yīng)血小板的活化程度

。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者血清6-keto-PGF

水平較治療前高，研究組較對照組高，兩組血清TXB

水平較治療前低，研究組較對照低，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示復(fù)原活血湯能明顯改善口咽部腫瘤切除術(shù)后行下頜下腺瓣缺損修復(fù)患者的血清6-keto-PGF

、T X B

水平，且安全性較高。推測其原因可能在于黃芪具有補(bǔ)氣固表、生肌、托毒排膿的作用，且黃芪中的黃芪總皂苷可通過提高機(jī)體內(nèi)NO與PGI

水平，調(diào)節(jié)血清6-keto-PGF

、TXB

水平平衡，進(jìn)而起到抗血栓形成的作用

。柴胡中所含的柴胡皂苷可抑制各種炎癥因子的釋放，降低手術(shù)創(chuàng)面發(fā)生感染的風(fēng)險

。當(dāng)歸具有補(bǔ)血、活血、止痛的功效，據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明

當(dāng)歸所含有苯酞類成分具有鎮(zhèn)痛、活血、抗炎的生物活性。穿山甲具有活血散結(jié)、活血祛瘀，另有研究

表明其具有降低血液黏度、抗炎的作用。紅花具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛的功效，紅花中所含的紅花黃色素可抑制血栓素A

的釋放及促進(jìn)PGI

釋放起到擴(kuò)張血管，從而起到抗血小板聚集和抗血栓的作用

。天花粉具有清熱瀉火、排膿消腫的功效，甘草緩急止痛，調(diào)和藥性的作用。

綜上所述，復(fù)原活血湯能明顯改善口咽部腫瘤切除術(shù)后行下頜下腺瓣缺損修復(fù)患者的血液動力學(xué)指標(biāo)水平及血清6-keto-PGF

、TXB

水平，臨床療效確切，且安全性高。

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