預(yù)擴張眼輪匝肌皮瓣在眶下區(qū)皮膚軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

眶下區(qū)皮膚軟組織的修復(fù)重建是整形外科最具挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域之一，其重建目標不僅包括恢復(fù)正常的生理結(jié)構(gòu)和功能，還包括美學(xué)效果。目前修復(fù)眶下區(qū)皮膚缺損的方法多種多樣。應(yīng)用眼輪匝肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)是面部皮膚缺損修復(fù)的重要手段。因其血運可靠，皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后的外觀滿意，供區(qū)切口位置相對隱蔽，在臨床上取得廣泛應(yīng)用。但因眼輪匝肌皮瓣的供瓣區(qū)面積較小，不能滿足眶下區(qū)較大面積皮膚軟組織缺損的修復(fù)需求。2017年12月-2020年12月筆者科室應(yīng)用預(yù)擴張眼輪匝肌皮瓣修復(fù)眶下區(qū)大面積病變切除術(shù)后創(chuàng)面缺損患者12例，獲得了較滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組共12例患者，男8例，女4例；年齡2～12歲；均為巨痣且首次治療患者；病變?nèi)睋p面積為3 cm×4 cm～12 cm×6 cm。皮膚軟組織擴張器均埋置于眼眶外下側(cè)皮下，眼輪匝肌皮瓣及周邊，容量為50～150 ml。手術(shù)分兩期進行，一期置入，待皮膚擴張完成，行二期手術(shù)切除病變組織，應(yīng)用以眼輪匝肌為蒂部攜帶擴張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)皮膚缺損創(chuàng)面。

1.2 治療方法

1.2.1 一期擴張器置入：根據(jù)病變形態(tài)及大小選擇擴張器形態(tài)及容量。本組患者均選擇上海威寧整形制品有限公司長方形擴張器50～150 ml。根據(jù)病變組織的大小及眼輪匝肌區(qū)域正常皮膚的面積選擇合適容量的擴張器。全身麻醉成功后于預(yù)擴張皮瓣與病變組織交界處設(shè)計切口線，切開皮膚、皮下組織，然后在顳顴區(qū)皮下脂肪組織淺層銳性分離，擴張器置入的層次為皮下、SMAS層淺面。擴張器囊腔的分離不應(yīng)超過外眥角的垂直線，以免使眼輪匝肌與擴張皮瓣分離，避免損傷外眥眼輪匝肌供應(yīng)皮膚的穿支血管，并要注意對面神經(jīng)分支的保護。腔隙剝離完畢后置入擴張器，注射壺內(nèi)置，放置負壓引流管。無活動性出血后分層縫合切口。術(shù)后1～2 d拔出引流管，5 d拆線。

她的思想存在于詩人的坦率中，這種夢幻是如此的微妙(我看見所有的光芒都于此閃耀/一切的失望在這里都煙消云散/夏天為天使的衣裳裁剪云朵)，這種幻想里無時無刻不在散發(fā)著女繆斯的氣息：她的眼(“眼睛”“眼神”“淚花”)、她的才氣(“光芒”“深沉”)，甚至詩人已毫不遮掩地嫉妒她的存在(“雨后它也對你的眼睛心生妒忌”)。詩人于字里行間中時常透出自己對“詩神”的那種忐忑不安，但卻又想與她更加親密(“讓我想要附身啜飲”)。這種親密雖是黯淡的，卻帶有沉默的光環(huán)(“讓我失去了記憶”)，它無時無刻不在閃耀。

眼輪匝肌皮瓣不僅能提供相似的皮膚顏色、質(zhì)地和厚度，還因其豐富的血運、翻轉(zhuǎn)方式靈活，目前已被廣泛應(yīng)用于修補眶周皮膚缺損中

。眼輪匝肌是圍繞瞼裂周圍的橢圓形扁肌，接受顳淺動脈分支、內(nèi)眥動脈分支、眼動脈分支的多元血供，所有這些分支也供應(yīng)眼輪匝肌周圍的皮膚。以眼輪匝肌為蒂的顳顴區(qū)皮瓣，實際上是以顴眶動脈（顳淺動脈）遠端和眼瞼動脈弓（面動脈中末支）為蒂的跨區(qū)返流軸型皮瓣

。移植后美學(xué)及眼瞼的功能多能保證，但是由于局部皮膚所能提供的皮瓣組織量有限，故皮瓣移植不能用于較大面積皮膚缺損的修復(fù)

。對于面積較大的皮膚缺損，應(yīng)用分次切除或者皮膚移植，較應(yīng)用面部組織擴張技術(shù)的患者，術(shù)后更易出現(xiàn)美學(xué)并發(fā)癥，如嚴重瘢痕、攣縮、顏色不匹配和面部缺陷

。

因各種原因造成的面部皮膚缺損，從美學(xué)的角度來看都是一場災(zāi)難，尤其是對于兒童來說。早期有效地治療，可以提高孩子的自尊

。臉頰是最大的面部單元，在面部具有突出的位置，通常分為三個美學(xué)亞單元：眶下、耳前和下頜頰區(qū)

。常見的損傷原因包括創(chuàng)傷、燒傷和皮膚腫瘤等，通過自然愈合會產(chǎn)生明顯的瘢痕。手術(shù)修復(fù)的重點是三維幾何結(jié)構(gòu)的重建、顏面部對稱性的建立以及與周圍組織顏色和紋理差異的最小化

?？粝聠挝坏倪吔绨ū谴綔?、下眼瞼、鬢角前和牙齦溝的體表投影。修復(fù)該單元中的缺損時，當(dāng)累及眼瞼和鼻腔時，必須考慮到下瞼外翻和鼻唇溝變淺的可能

。

2 結(jié)果

本組共納入病例12例，所有超量擴張的擴張器均未出現(xiàn)破裂、滲液或外露等現(xiàn)象。擴張皮瓣血運、色澤良好，未出現(xiàn)感染。應(yīng)用擴張后眼輪匝肌皮瓣修復(fù)眶下區(qū)皮膚軟組織缺損，血運可靠，皮瓣顏色質(zhì)地接近面部正常皮膚，術(shù)后效果滿意。術(shù)后平均隨訪1年，皮瓣色澤與受區(qū)相近，效果滿意，瘢痕不明顯，瞼緣位置恢復(fù)正常，表情自然，未出現(xiàn)眼瞼外翻。

3 典型病例

某男，3歲，出生時即被發(fā)現(xiàn)面部黑色皮膚腫物。既往體健。專科查體：左側(cè)眶下區(qū)及鼻根部可見黑色皮膚腫物，大小約10 cm×5 cm，界限清楚，無壓痛，無糜爛，下瞼無外翻。診斷為黑痣。一期手術(shù)在全身麻醉下于患者同側(cè)顳顴區(qū)皮下層置入50 ml長方形擴張器1枚。術(shù)后規(guī)律注水3個月，共注水200 ml。注水完成后行二期手術(shù)，在全身麻醉下完整切除黑痣，將左側(cè)顳顴區(qū)預(yù)擴張的下瞼眼輪匝肌蒂島狀顳顴區(qū)皮瓣（12 cm×6 cm）旋轉(zhuǎn)180°，完整覆蓋缺損創(chuàng)面，修整皮瓣，供瓣區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合，供瓣區(qū)切口留于顳部發(fā)髻緣及耳前，術(shù)后皮瓣成活良好，瘢痕不明顯，瞼緣位置正常，表情自然，未出現(xiàn)眼瞼外翻，效果滿意。見圖1。

4 討論

1.2.3 二期病損切除+擴張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)：全身麻醉成功后，根據(jù)患者病損大小及形狀，逆行設(shè)計以眼輪匝肌為蒂的島狀擴張皮瓣。于病變組織與擴張皮膚交界處正常皮膚上做切口，切開皮膚皮下，于皮下層向病變組織剝離，完整切除病變組織。電凝確切止血，切開擴張器包膜，完整取出擴張器。解剖分離預(yù)擴張的眼輪匝肌皮瓣，形成以外眥眼輪匝肌為蒂的島狀皮瓣，注意保護皮瓣蒂部，確保皮瓣血運可靠。將形成的預(yù)擴張眼輪匝肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，檢查皮瓣血運良好后，修整皮瓣后逐層無張力縫合，供瓣區(qū)直接拉攏減張縫合。皮瓣下放置負壓引流，術(shù)后5 d拆線。

1.2.2 擴張器注水：一期手術(shù)切口愈合后開始注水，1～2次/周，注水量根據(jù)患者擴張皮瓣表面張力及耐受程度而定，通常為擴張器容量的10%～20%，平均注水時長2～4個月。本組患者均超量擴張，平均為超出額定容量的200%。

6.對社會需求的長短期影響比較。從匯率政策變動對社會需求的脈沖響應(yīng)來看，匯率政策變動對社會總需求在長期并沒有很大的影響，但短期內(nèi)匯率政策變動對社會需求的影響相當(dāng)顯著。2005年7月和2015年8月兩次大匯改的影響尤甚，對社會需求的影響趨勢也大致相同，在匯改后立刻有一個顯著的正向沖擊，隨后沖擊方向改變，最終漸漸趨平。

胡適聽說過學(xué)校有一個天資過人的女生叫吳健雄，但是他對不上號。他們的相識于是有了一段佳話，還是因為她天資聰穎。有次歷史考試，吳健雄就坐在前排，她只花了兩個鐘頭就把三個小時容量的試卷做完了，還第一個交卷。作為監(jiān)考老師的胡適很快看完她的卷子，興奮地送到教務(wù)室去，正巧學(xué)校的兩位名師楊鴻烈、馬君武也在。善作伯樂識人的胡博士激動地告訴他們，他剛看了一份完美的試卷，給了她一百分，因為迄今為止他還沒有看到哪個學(xué)生把清朝三百年思想史分析得那么透徹。那兩人立馬也說，班上有一個女生總是考一百分的。于是三人做了個小游戲，各自把這個學(xué)生的名字寫下來，拿來一看，不約而同寫的都是“吳健雄”，不禁哈哈大笑。

綜上，考慮到眼輪匝肌皮瓣血供可靠、修復(fù)組織缺損時可取得功能與外觀雙重滿意的效果等諸多優(yōu)點，本組病例將眼輪匝肌附近區(qū)域皮膚先行擴張，再以眼輪匝肌為蒂應(yīng)用擴張皮瓣進行大面積修復(fù)。由于應(yīng)用的是鄰近區(qū)域皮膚，在彈性、色澤、質(zhì)地、厚度等方面均與缺損區(qū)較一致，而通過應(yīng)用皮膚軟組織擴張技術(shù)獲得了更多的額外皮膚對缺損區(qū)進行修復(fù)。這就既保證了“量”的需求，也不會降低“質(zhì)”的標準。通過切口的設(shè)計，將切口留于顳區(qū)發(fā)髻緣及耳前皮膚，進一步降低供區(qū)的影響，使對外觀的影響降到最低。且皮膚經(jīng)過擴張后，穿支動脈的直徑擴大、血流阻力指數(shù)減少，相鄰穿支之間原本細小的吻合支增生、變粗，使皮瓣灌注增加

，增加了眼輪匝肌攜帶皮瓣的供血能力，使眼輪匝肌攜帶皮瓣的大小遠遠超過常規(guī)眼輪匝肌皮瓣所能修復(fù)的面積。由于預(yù)擴張技術(shù)能夠使眼輪匝肌攜帶更大面積的皮瓣，在設(shè)計皮瓣時可稍大于缺損區(qū)域，這樣能夠保證轉(zhuǎn)移皮瓣的無張力縫合，避免下瞼外翻和對附近組織牽拉移位的發(fā)生。應(yīng)用預(yù)擴張技術(shù)可以使眼輪匝肌攜帶皮瓣的大小遠遠超過常規(guī)眼輪匝肌皮瓣所能修復(fù)的面積，術(shù)后皮膚在色澤、質(zhì)地、厚度等方面差異較小，且可以有效減少下瞼外翻等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，患者滿意度較高，具有良好的美容效果，是一種值得推廣的手術(shù)方式。

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