自體脂肪移植隆乳后非結(jié)核分枝桿菌感染的救治策略

隨著社會發(fā)展及生活水平的提高，人們對自身形體美的要求也逐漸提高，因先天性小乳癥，哺乳后乳房變小，形態(tài)不佳等要求隆乳的就醫(yī)者越來越多

。自體脂肪移植隆乳術(shù)在滿足就醫(yī)者的乳房變豐滿需求的同時，有效去除多余脂肪，進一步塑造形體美，近年來廣受歡迎。但也存在一些并發(fā)癥，包括感染、結(jié)節(jié)、脂肪壞死、外形不佳等，其中較為棘手的并發(fā)癥為術(shù)后感染，尤其是NTM感染。NTM是一種廣泛存在于自然界的條件致病菌，近十年由此引起的皮膚軟組織感染有增加趨勢

。2018年4月-2020年12月，筆者科室共收治10例自體脂肪移植隆乳術(shù)后NTM感染患者，經(jīng)徹底清創(chuàng)聯(lián)合規(guī)律抗生素治療，根治NTM的同時保持了乳房外觀，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：2018年4月-2020年12月，筆者科室收治因自體脂肪移植隆乳術(shù)后NTM感染的患者10例，其中膿腫型分枝桿菌5例，龜分枝桿菌膿腫亞種4例，馬賽分枝桿菌1例；年齡（29.50±7.07）歲，均為女性；均有在非正規(guī)美容機構(gòu)行自體脂肪移植隆乳手術(shù)史，于隆乳術(shù)后15～70 d出現(xiàn)皮膚的紅腫疼痛，皮溫稍高；5例在外院多次清創(chuàng)加抗生素治療，5例僅口服抗生素并未清創(chuàng)治療；4例患者焦慮、抑郁，行心理干預(yù)治療?；颊叻置谖飿?biāo)本送首都醫(yī)科大學(xué)北京胸科醫(yī)院鑒定為非結(jié)核分枝桿菌感染。

1.2 臨床表現(xiàn)：5例入院時主要表現(xiàn)為患側(cè)部位紅腫，皮溫高，伴有疼痛，皮下可捫及硬結(jié)，局部可觸及波動感或者皮膚破潰有膿性分泌物流出（見圖1A）；1例患者伴有高熱、貧血、疼痛過敏；4例患者在外院處理后殘余竇道，可見膿性分泌物或稀薄液體或者肉芽組織存在（見圖1B）。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后停用不規(guī)律應(yīng)用的抗生素，監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染指標(biāo)；PPD試驗；雙側(cè)乳房超聲及磁共振檢查確定腔隙范圍及感染浸潤的深度并做體表標(biāo)記。

NTM感染的10例患者中，5例為膿腫型分枝桿菌，4例為龜分枝桿菌膿腫亞種，1例為馬賽分枝桿菌，住院時間為26～150 d，6～9個月院外繼續(xù)規(guī)律用藥，所有患者全部治愈，組織無嚴(yán)重缺損，保持了正常乳房外觀，僅遺留輕微瘢痕。2例患者出院后1年再次出現(xiàn)乳房膿腫，但是再次清創(chuàng)并未培養(yǎng)出非結(jié)核分枝桿菌，考慮脂肪移植后脂肪細(xì)胞成活差，出現(xiàn)脂肪壞死所致，清創(chuàng)處理后傷口愈合無再復(fù)發(fā)；1例患者因多種藥物過敏，用藥不規(guī)律，病情反復(fù)，調(diào)整方案后恢復(fù)正常，完成治療。隨訪1～2年，病灶無復(fù)發(fā)，10例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損傷、視神經(jīng)癥狀、胃腸道癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)障礙等毒副作用。

為找出廊道內(nèi)部的動應(yīng)力反應(yīng)規(guī)律，根據(jù)廊道結(jié)構(gòu)受力特點，在左岸選取了三個典型剖面(見圖9(a))進行分析，動靜疊加后應(yīng)力分布情況如圖9所示。

某女，26歲，因“左側(cè)乳房感染1個月余”入院?；颊呷朐呵?個月于美容機構(gòu)行“雙側(cè)乳房脂肪填充，雙大腿供脂術(shù)”，術(shù)后2個月余乳房開始出現(xiàn)硬塊并紅腫疼痛，直徑約2 cm，遂于該美容機構(gòu)穿刺負(fù)壓引流，術(shù)后硬塊范圍逐漸變大，疼痛減輕，25 d后左側(cè)乳房疼痛加強，并出現(xiàn)硬結(jié)破潰，膿性分泌物排出，于其他美容醫(yī)院在靜脈麻醉下行穿刺，并取出填充的脂肪，負(fù)壓引流持續(xù)應(yīng)用3 d，期間彈力衣壓迫，連續(xù)輸抗生素治療7 d，具體不詳，7 d后發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房部分皮膚壞死。入筆者醫(yī)院時左側(cè)乳房觸診較硬，散在包塊，部分包塊軟化，內(nèi)側(cè)可見紅腫，觸痛明顯，皮膚呈紫紅色，范圍約10 cm×5 cm，部分皮膚菲薄接近破潰，內(nèi)側(cè)可見直徑1.5 cm皮膚壞死，創(chuàng)口無明顯分泌物（見圖2）。

1.4 觀察指標(biāo)：記錄創(chuàng)面愈合時間（愈合標(biāo)準(zhǔn)為創(chuàng)腔封閉、膿腫不復(fù)發(fā)）及感染有無復(fù)發(fā)情況；評價雙側(cè)乳房外形及患者滿意度；監(jiān)測血常規(guī)及肝、腎功能。

2 結(jié)果

- 3[cψψ9/mb+ cψ?φ(ψ9?1)/ma]ψ- 3{(cψψ- sψψ92)/mb+ [cψ?φψ- sψ?φ(ψ9?1)2]/ma}ψ- (cψψ- 3sψψ9ψ- cψψ93)ψ9/mb-[cψ?φψ- 3sψ?φ(ψ9?1)ψ- cψ?φ (ψ9?1)3](ψ9?1)/ma=

3 典型病例

1.3.3 藥物治療：①抗生素。第1個月用藥為靜脈硫酸阿米卡星注射液、鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（過敏者改為鹽酸左氧氟沙星注射液）、注射用頭孢西丁鈉（頭孢類過敏者改為注射用亞胺培南西司他丁鈉），口服阿奇霉素分散片；第2個月為靜脈硫酸阿米卡星注射液，口服鹽酸莫西沙星片、阿奇霉素分散片。第3～6個月，給予口服鹽酸莫西沙星片、阿奇霉素分散片。其中1例患者用藥接近1個月時出現(xiàn)高熱，停用注射用頭孢西丁鈉后，高熱癥狀緩解；②其他?？诜倭钅z囊保護腎功能；監(jiān)測肝功能，如出現(xiàn)肝功能損傷，給予保肝治療；檢測白細(xì)胞水平，如白細(xì)胞水平低于正常范圍，予以對癥治療，如果白細(xì)胞過低，需要暫停抗NTM藥物；術(shù)后給予患者抑制瘢痕藥物治療。

4.1 非結(jié)核分枝桿菌：NTM是指除麻風(fēng)分枝桿菌、結(jié)核桿菌復(fù)合群以外的分枝桿菌，廣泛存在于自然環(huán)境中，是一種條件致病菌，以肺部感染為多見

。根據(jù)細(xì)菌學(xué)分類原則，NTM分為緩慢生長分枝桿菌和快速生長分枝桿菌。通常引起皮膚軟組織感染的NTM為快速生長型，包括膿腫分枝桿菌、偶然分枝桿菌、龜分枝桿菌等，是越來越多被鑒定出的皮膚感染病原體，特別是與整形和美容手術(shù)相關(guān)的皮膚感染

?？焖偕LNTM病變最易侵犯真皮和皮下組織，其次為深層肌肉組織，局部引流區(qū)域淋巴結(jié)也可受累

，病變早期為急性炎性反應(yīng)和滲出，隨后可見硬結(jié)、膿腫和竇道形成。常見的病理改變包括滲出、增生和壞死性病變，新舊病灶常在同一病例交替存在，表現(xiàn)為肉芽腫性病變和非特異性慢性化膿性炎癥。皮膚NTM感染的診斷需要對皮膚病變進行組織活檢，以評估是否存在抗酸桿菌，并對分泌物進行培養(yǎng)。但多數(shù)NTM體外培養(yǎng)生長緩慢（一般為6～8周，快速生長型為7 d），鑒定步驟繁瑣，從標(biāo)本取材至得到培養(yǎng)鑒定及藥物敏感試驗結(jié)果平均2.3個月，患者通常需等待2個月方能確診，往往延誤治療，且生化反應(yīng)鑒定跟不上近年NTM分型的發(fā)展，故傳統(tǒng)方法的病原檢出率及鑒定準(zhǔn)確率不高。分子生物學(xué)技術(shù)如16S rRNA基因測序，PCR分析，高效液相色譜法可提高組織標(biāo)本中分枝桿菌病原體鑒定能力。當(dāng)自體脂肪移植隆乳患者局部皮膚紅腫、疼痛、皮溫增高、伴有黃白色或乳白色干酪樣分泌物、局部可觸及硬結(jié)等表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑NTM感染，及時將分泌物送檢，以免延誤治療。

入院后查血常規(guī)，白細(xì)胞7.0×10

/L、中性粒細(xì)胞百分比為62.3%、血沉22 mm/h、球蛋白19.9 g/L。行雙乳磁共振檢查，左側(cè)乳腺腫脹，其內(nèi)信號不均勻，呈不均勻片狀稍長、長T1及長T2信號，邊界不清楚，DWI局部呈高信號，皮膚腫脹，內(nèi)側(cè)明顯，皮下見不規(guī)則長T2信號，右側(cè)乳腺腺體信號如常，乳腺內(nèi)未見異常信號，左側(cè)腋窩見多發(fā)結(jié)節(jié)狀稍長T2信號，左乳腺異常信號，考慮感染性病變，內(nèi)部膿腫形成（見圖3）。

1.3.2 手術(shù)操作：依據(jù)術(shù)前超聲及磁共振成像定位標(biāo)記，盡量隱蔽切口，如腋下、乳房下皺襞；乳房表面皮膚接近破潰者，在波動最明顯處放射狀切開；已在外院行切開治療者，從原切口處探查。徹底去除壞死組織及肉芽組織、偽膜組織，保留間生態(tài)組織，大量的銀離子傷口敷料及0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)腔，部分創(chuàng)腔較大的傷口沖洗槍沖洗。傷口清潔后，檢查無明顯活動性出血，各創(chuàng)腔內(nèi)充分填塞負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）負(fù)壓材料，無菌貼膜封閉后持續(xù)負(fù)壓吸引，沖洗管內(nèi)給予0.9%氯化鈉溶液進行沖洗，或者根據(jù)患者傷口情況給予患者銀離子抗菌溶液沖洗，間隔5～7 d清創(chuàng)1次，經(jīng)過3～6次清創(chuàng)，創(chuàng)腔清潔，肉芽組織新鮮，傷口逐漸封閉，腔內(nèi)放置負(fù)壓引流管，負(fù)壓外用，加壓，2～4 d后引流逐漸變少，拔除引流管后彈力套加壓，按期拆線。分泌物分別送筆者醫(yī)院和首都醫(yī)科大學(xué)北京胸科醫(yī)院做病理檢查及結(jié)核桿菌培養(yǎng)與鑒定、抗酸染色涂片。術(shù)后給予患者抑制瘢痕藥物及微等離子射頻治療，以減輕切口處瘢痕。

完善相關(guān)術(shù)前檢查，在全身麻醉下選擇皮膚壞死處及乳房下皺襞切口，內(nèi)鏡下可見多間隙內(nèi)感染，用刮匙及負(fù)壓吸引刮除分泌物及壞死組織，確保不殘留，創(chuàng)腔內(nèi)分泌物送非結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)檢查及病理檢查包括分子病理。創(chuàng)腔用銀離子沖洗液沖洗，沖洗槍3 000 ml生理鹽水沖洗，沖洗完畢后負(fù)壓海綿置于創(chuàng)腔，密封完好后持續(xù)負(fù)壓吸引。術(shù)后每天給予0.9%氯化鈉注射液250 ml經(jīng)沖洗管沖洗2次。病理結(jié)果顯示為龜膿腫分枝桿菌。根據(jù)分泌物培養(yǎng)及病理結(jié)果給予抗生素聯(lián)合治療：第1個月用注射用頭孢西丁鈉每天2次，每次4 g；鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液每天1次，每次0.4 g；硫酸阿米卡星注射液每周3次，每次0.6 g；阿奇霉素腸溶片每天1次，每次0.25 g。第2個月口服鹽酸莫西沙星片0.4 g，硫酸阿米卡星注射液每周3次，每次0.6 g；阿奇霉素腸溶片每天1次，每次0.25 g。第3～6個月口服鹽酸莫西沙星片0.4 g，阿奇霉素腸溶片每天1次，每次0.25 g，間斷給予患者百令膠囊2 g，每天3次保腎保胃等治療。該患者住院38 d，經(jīng)歷6次手術(shù)清創(chuàng)、抗生素規(guī)律治療，傷口愈合后隨訪1年無復(fù)發(fā)。接受微等離子射頻治療2次后，傷口處遺留輕微瘢痕，外觀滿意，無明顯變形，患者治愈后正面觀見圖4，左乳形態(tài)較右側(cè)無差異，瘢痕不明顯。

由上文可知，缺乏財務(wù)管理的風(fēng)險意識，導(dǎo)致了企業(yè)的管理出現(xiàn)了嚴(yán)重問題，因此，強化提升企業(yè)財務(wù)管理意識也是企業(yè)發(fā)展必不可少的部分，信息化的社會，網(wǎng)絡(luò)傳播速度飛快，各種資源都能相互借鑒，然而，財會管理因其對每個企業(yè)都具有針對性的特點，以及人才的稀缺，造成很多企業(yè)對財務(wù)管理并不重視，但是，企業(yè)的發(fā)展離不開財務(wù)，管理者要加強對其重視程度，依據(jù)財會報告妥善的對企業(yè)進行規(guī)劃，將財會管理滲透到整個企業(yè)中，確保當(dāng)前財務(wù)情況能夠適應(yīng)企業(yè)今后的發(fā)展，用財務(wù)管理來對其他管理方面進行監(jiān)督，并形成相互促進的局面，使得企業(yè)的經(jīng)濟發(fā)展水平穩(wěn)步提升。

4 討論

1.3.1 測產(chǎn)。辣椒于7月20日移栽，9月20日第一次采收，12月5日最后一次采收。全生育期內(nèi)共采收 5次，每次采收按小區(qū)計實產(chǎn)。

In fact,during this period,the rise of such European countries as the Netherlands and Britain,and their gradual development into modern capitalist powers all benefited from the practice of mercantilism to some extent.

4.2 自體脂肪移植隆乳術(shù)：該手術(shù)方式目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)化，手術(shù)效果與操作醫(yī)生的專業(yè)技能相關(guān)

。自體脂肪組織作為常用的自體軟組織填充材料，無免疫原性，生物相容性好

。此外，自體脂肪顆粒用于隆乳術(shù)，在改善乳房外觀的同時，可有效去除大腿或腹部多余脂肪，是體形雕塑最理想的途徑之一

。目前的研究結(jié)果顯示，該手術(shù)具有良好的長期安全性

。相較于其他隆乳方式，自體脂肪移植隆乳術(shù)具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢，但有一些非正規(guī)整形美容機構(gòu)在脂肪抽取及移植過程欠規(guī)范，包括注射針管或針頭污染、藥物污染、空氣或環(huán)境污染、注射時未遵循無菌操作原則等，導(dǎo)致病原菌被注入體內(nèi)，產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥

。本研究中10例患者均存在“美容院”隆乳史，由此產(chǎn)生的感染并發(fā)癥對她們的生活和心理產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。

4.3 藥物治療：由于NTM表面高疏水性和細(xì)胞壁通透屏障導(dǎo)致其對于大多數(shù)抗生素存在不同程度耐藥。抗菌素的敏感性取決于不同菌種，因此NTM所致感染往往不易治療，治療周期長且易反復(fù)

。偶然分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和龜分枝桿菌對所有抗結(jié)核藥物均有耐藥性。膿腫分枝桿菌復(fù)合體的成員往往對大環(huán)內(nèi)酯類、阿米卡星、頭孢西丁、亞胺培南敏感。目前，阿奇霉素是治療膿腫分枝桿菌感染的首選藥物；偶然分枝桿菌對大環(huán)內(nèi)酯類、阿米卡星、強力霉素、氟喹諾酮類和甲氧芐啶-磺胺甲惡唑敏感；龜分枝桿菌通常對大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢西丁、氟喹諾酮類和妥布霉素敏感

。治療指南建議對分枝桿菌分離株進行藥敏試驗，目的是優(yōu)化特異性抗菌藥物組合的選擇，因為特定抗菌素的最低抑菌濃度與抗菌素治療分枝桿菌的體內(nèi)反應(yīng)相關(guān)，建議快速生長型分枝桿菌選擇性檢測不同類別的抗菌藥物的敏感性

。本研究中患者用藥方案經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)北京胸科醫(yī)院會診后制定，即聯(lián)合應(yīng)用頭孢西丁、莫西沙星、阿米卡星、阿奇霉素，隨著用藥時間延長逐漸減藥，用藥最短療程4個月。此外，對于抗生素聯(lián)合治療產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥，如肝腎功能受損，白細(xì)胞降低等，予以對癥支持治療；囑患者定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能，門診隨訪；每月查心電圖，及時發(fā)現(xiàn)并處理因服用莫西沙星引起的Q-T間期延長等并發(fā)癥。部分患者因隆乳手術(shù)失敗，心理落差較大，出現(xiàn)焦慮、抑郁，需及時給予患者神經(jīng)科會診，經(jīng)心理測評后用藥治療。以上提示臨床醫(yī)生在處理類似疾病過程中，除疾病本身外，也需關(guān)注患者的心理狀態(tài)。

4.4 手術(shù)治療：單純的藥物治療無法徹底清除NTM感染，且病程長，易復(fù)發(fā)，往往需要配合局部的手術(shù)徹底清創(chuàng)治療。清創(chuàng)治療可有效去除壞死組織，減少傷口細(xì)菌負(fù)荷，是皮膚軟組織感染常見的治療手段。乳房NTM感染后手術(shù)擴創(chuàng)和充分引流通常是必要的。擴創(chuàng)即在病灶外正常組織包繞病灶作切口，包括竇道、瘺管、肉芽、硬結(jié)及瘢痕組織，行整塊切除。若對乳房感染非結(jié)核分枝桿菌的患者行如此擴創(chuàng)治療，必然導(dǎo)致乳房正常組織的缺損，形態(tài)改變，處理不當(dāng)將對患者是終身的傷害，雖然病情可得到一定控制，但對患者形體的損傷將難以恢復(fù)，造成患者難以接受的后果，本次采取內(nèi)鏡引導(dǎo)下清創(chuàng)探查，避免組織的大量缺損

。充分引流即采取持續(xù)密閉式負(fù)壓吸引的方法使創(chuàng)口保持開放并且無菌狀態(tài)，避免創(chuàng)口過早閉合、膿液積聚、引流竇管形成等。本組病例中，所有患者均選擇全身麻醉，避免針道種植感染，在清創(chuàng)時要做到徹底，微小切口，盡量減少對正常組織的損傷，術(shù)后持續(xù)的沖洗。

綜上所述，早期診斷、足量聯(lián)合應(yīng)用抗生素、及時手術(shù)干預(yù)、盡可能最小程度破壞乳房組織是該手術(shù)的治療原則。早期診斷，通過合理的治療措施，可有效地控制病情發(fā)展，治愈該病，減少對乳房外形的損害。更重要的是預(yù)防NTM感染，關(guān)鍵要抓好醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)療器械的消毒工作，醫(yī)生遵守?zé)o菌操作原則，拒絕在無消毒條件的環(huán)境下行有創(chuàng)操作，拒絕違規(guī)的醫(yī)療行為；其次，一旦發(fā)生感染，就要及時到正規(guī)醫(yī)院治療，將所取到的標(biāo)本送至權(quán)威機構(gòu)進行檢測，做好NTM菌種鑒定工作，使NTM能及時檢出，以提高對NTM感染的處理能力和結(jié)果。

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