綜合護(hù)理在NICU患者預(yù)防肺部感染中的應(yīng)用效果研究

陳燕玲，李春梅，李 輝，彭貽珍，劉東妮，蘇裕茗，梁文靜

(玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 玉林 537000)

神經(jīng)外科重癥患者大多起病急，伴隨意識(shí)障礙,以中老年患者居多，合并基礎(chǔ)疾病,在發(fā)病過(guò)程中多伴有嘔吐，容易引起誤吸，部分患者還伴有呼吸功能障礙。在治療過(guò)程中，患者需要臥床休息，容易因無(wú)力咳嗽、咳痰或咳嗽反射減弱而發(fā)生肺部感染，不利于患者康復(fù)。為有效預(yù)防肺部感染，作者采用了綜合護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)將相關(guān)應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1—12月本院神經(jīng)外科收治入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)患者156例作為對(duì)照組，另將2021年1—10月本院神經(jīng)外科收治入住NICU患者131例作為觀察組。其中，觀察組患者年齡7～90歲，平均(53.63±16.29)歲；對(duì)照組年齡8～82歲，平均(55.79±16.56)歲。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 常規(guī)措施：(1)環(huán)境管理：病室每天通風(fēng)，空氣消毒每天1次，出院時(shí)終末消毒，儀器停用后終末消毒。(2)預(yù)防交叉感染：醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，減少人員探視，留陪護(hù)1人。(3)病情穩(wěn)定,按護(hù)理常規(guī)抬高床頭15°～30°，留置腦室、腰大池引流管患者平臥位。(4)呼吸道管理：每2小時(shí)1次翻身扣背，遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥，按需吸痰，高頻振動(dòng)排痰儀輔助排痰每天2次；鼻飼前先翻身扣背吸痰，鼻飼后30～60 min內(nèi)避免吸痰、翻身，以免引起嘔吐進(jìn)而造成誤吸。(5)呼吸機(jī)管理：使用一次性呼吸回路，呼吸過(guò)濾器每周更換1次，及時(shí)傾倒集水杯的冷凝水。(6)營(yíng)養(yǎng)管理：術(shù)后第1天流質(zhì)飲食，昏迷患者留置胃管鼻飼流質(zhì)。(7)口腔護(hù)理：口腔護(hù)理每天2次。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上改進(jìn)。(1)環(huán)境管理：病室溫度維持在22～24 ℃，每天通風(fēng)透氣，病室空氣消毒每天2次，相關(guān)儀器設(shè)備表面每天用消毒巾擦拭1次，分管護(hù)士每月對(duì)儀器清潔消毒1次。床單位每天用含氯消毒液500 mg/L擦拭消毒，手術(shù)當(dāng)天、由普通病房遷至NICU的病床先用移動(dòng)式空氣消毒機(jī)消毒，再用含氯消毒液擦拭床單位，更換新床單、被套后方可進(jìn)入NICU。(2)減少交叉感染：不留陪護(hù)，每天探視時(shí)間30 min，限2人探視，每人輪流探視15 min；探視時(shí)，換鞋、洗手、穿隔離衣后方可接觸患者，探視人員衣物專(zhuān)患專(zhuān)用，每周換洗，鞋子以含氯消毒液浸泡消毒。(3)體位管理：對(duì)于生命體征平穩(wěn)、病情允許的患者，床頭抬高至40°～50°；腦室腰大池引流的患者，床頭抬高15°～30°，開(kāi)口高于側(cè)腦室10～15 cm。(4)呼吸道管理：建立人工氣道患者接人工鼻，每班監(jiān)測(cè)氣囊壓保持在25～30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，高頻振動(dòng)排痰儀輔助排痰每天3次；霧化后及時(shí)拍背，鼓勵(lì)排痰，無(wú)力排痰者及時(shí)吸痰，鼻飼后60 min內(nèi)盡量避免吸痰、翻身。痰液淤積肺部，必要時(shí)可配合纖維支氣管鏡吸痰。(5)呼吸機(jī)管理：根據(jù)痰液黏稠程度調(diào)整濕化液量，溫度控制在35 ℃左右，呼吸回路進(jìn)氣端高于呼出端。按需吸痰，過(guò)濾器隨臟隨換。(6)營(yíng)養(yǎng)管理：術(shù)后6～8 h評(píng)估無(wú)吞咽障礙者，進(jìn)食清流質(zhì)，術(shù)后第1天早上進(jìn)流質(zhì)飲食，循序漸進(jìn)過(guò)度至普通飲食，昏迷患者術(shù)后第1天留置胃管。請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診配制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，每天4次，每次鼻飼前回抽潴留量大于200 mL[1]，適當(dāng)延長(zhǎng)鼻飼時(shí)間。對(duì)于胃排空緩慢或誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，留置鼻腸管，經(jīng)腸內(nèi)給予營(yíng)養(yǎng)。(7)口腔護(hù)理：改用沖吸式口護(hù)吸痰管進(jìn)行口腔護(hù)理，每天2次；上呼吸機(jī)的患者每天進(jìn)行3～4次口腔護(hù)理。每天更換固定氣管插管膠布或氣切紗布。

1.2.3觀察指標(biāo) 觀察入住NICU患者肺部感染發(fā)生例數(shù)及感染發(fā)生率；患者平均抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布,以M表示，組間比較采用非參數(shù)的秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者肺部感染發(fā)生情況比較 觀察組患者肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者肺部感染發(fā)情況[n(%)]

2.22組患者抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 觀察組患者平均抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而2組間住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較(M)

3 討 論

神經(jīng)外科危重患者多存在意識(shí)障礙、吞咽功能障礙、顱內(nèi)壓增高等情況，出現(xiàn)嚴(yán)重情況時(shí)甚至?xí){到患者的生命安全。通過(guò)對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行優(yōu)化，加強(qiáng)探視管理、陪護(hù)管理、儀器設(shè)備清潔消毒管理，可以減少交叉感染，降低院內(nèi)感染發(fā)生率。

對(duì)于鼻飼、呼吸功能障礙、使用呼吸機(jī)、長(zhǎng)期臥床的患者，在病情允許下可以抬高床頭至40°～50°。隨著床頭角度的增加，膈肌逐漸下降，胸腔內(nèi)壓力降低，有利于肺部血液循環(huán)，促使肺擴(kuò)張，減輕心肺負(fù)荷。也可以借助食物的重力作用，促進(jìn)胃排空，減少胃內(nèi)容物殘留，有效防止胃內(nèi)容物反流[2]。人工氣道的患者因長(zhǎng)期臥床，容易發(fā)生胃食管反流。隨著胃管的置入，食管下端括約肌長(zhǎng)期關(guān)閉不完全，會(huì)進(jìn)一步加重這類(lèi)患者的反流[3]。臥床患者胃排空延緩，鼻飼后適當(dāng)延長(zhǎng)至60 min后吸痰、翻身，以免引起嘔吐造成誤吸。研究表明，相比于鼻胃管喂養(yǎng)，鼻腸管喂養(yǎng)更能提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低反流發(fā)生率[4]，減少肺部感染發(fā)生。留置腦室及腰大池引流管的患者，先抬高床頭15°～30°，再根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)引流管的高度，有利于減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減輕患者疼痛[5]。顱內(nèi)壓可隨著床頭角度的抬高而逐漸降低，這是因?yàn)榇差^抬高會(huì)降低靜脈壓，加快靜脈回流，減少顱內(nèi)血容量，腦脊液受重力作用向脊髓轉(zhuǎn)移，降低腦部腦脊液容量，繼而降低顱內(nèi)壓[6-7]，以及由此引起的嘔吐、吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)建立人工氣道的患者接人工鼻，人工鼻會(huì)模擬上呼吸道功能，并循環(huán)利用呼出氣體中的熱量和水分，具有加溫、加濕、過(guò)濾病毒和細(xì)菌等作用，有效減少痰痂形成和高氣道反應(yīng)，既能增加患者舒適度，也有利于痰液的稀釋及肺內(nèi)積痰的排除，降低并發(fā)癥發(fā)生概率[8-9]。

每班監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓保持在25～30 mm Hg，以防氣道粘連或塌陷[10]。配合使用高頻振動(dòng)排痰儀進(jìn)行輔助排痰，能夠刺激患者的咳嗽反射，幫助患者排出深部痰液[11]。應(yīng)用排痰儀還可以適當(dāng)減少叩背次數(shù)，減輕患者因叩背引起的不適感。

對(duì)于痰液淤積于肺部的患者，配合纖維支氣管鏡吸痰，能避免常規(guī)吸痰的弊端。借助纖維支氣管鏡反復(fù)進(jìn)行灌洗，將氣道內(nèi)黏稠的分泌物稀釋充分，在一定程度上能夠促進(jìn)炎性分泌物的排出[12]。稀釋完痰液后，在直視狀態(tài)下精確吸痰，能盡可能地清除支氣管、肺泡中分泌物，改善氣道阻塞情況[13-14]。纖維支氣管鏡還可以直接采集痰液標(biāo)本，用于細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，保障后續(xù)的抗感染治療[15-17]。沖吸式口護(hù)吸痰管模擬正常人的刷牙模式，牙刷連接負(fù)壓吸引器，側(cè)孔連接有口腔護(hù)理液的注射器，注入口腔護(hù)理液的同時(shí)，邊刷牙邊通過(guò)負(fù)壓吸引吸出口腔護(hù)理液，能更徹底清除口腔分泌物及細(xì)菌。

采用綜合護(hù)理措施對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，能夠有效降低NICU患者肺部感染發(fā)生率，改善患者肺部感染情況，促進(jìn)患者快速康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。此外，還能縮短抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間，降低藥占比，符合臨床抗菌藥物使用規(guī)范及疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)要求。