透明帽輔助胃鏡下醫(yī)用膠注射治療消化性潰瘍出血的臨床研究*

吳文朝，董 紅，葉 哲，賴運(yùn)慶，曾歐陽(yáng)，郭振霖

(1.萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000；2.萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院內(nèi)二科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

消化性潰瘍是引起上消化道出血最常見(jiàn)病因，占52.7%，高危消化性潰瘍(Forrest 分級(jí)Ⅰa、b和Ⅱa、b)達(dá)28.2%，總體病死率達(dá)1.7%[1]。消化性潰瘍出血常用的內(nèi)鏡下止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血及機(jī)械止血[2]。本研究通過(guò)觀察透明帽輔助胃鏡下醫(yī)用膠注射和止血夾夾閉治療消化性潰瘍出血的即刻止血率、有效止血率、平均操作時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，探討透明帽輔助胃鏡下醫(yī)用膠注射治療消化性潰瘍出血的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年8月至2021年12月萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院收治的消化性潰瘍出血患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組30例。研究組患者中男13例，女17例；平均年齡(50.5±15.4)歲；胃潰瘍18例，十二指腸球部潰瘍12例。對(duì)照組患者中男14例，女16例；平均年齡(51.2±15.1)歲；胃潰瘍16例，十二指腸球部潰瘍14例?；颊呔試I血和(或)黑便入院，入院后24 h內(nèi)完成急診胃鏡及內(nèi)鏡下止血治療。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審核委員會(huì)審批。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)確診為消化性潰瘍出血，包括胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍和吻合口潰瘍；(2)高危消化性潰瘍(Forrest分級(jí)Ⅰa、b和Ⅱa)；(3)急診胃鏡下止血治療；(4)能耐受急診胃鏡下診療；(5)患者簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重心、肺功能不全；(2)嚴(yán)重肝、腎功能不全；(3)合并食管胃底靜脈曲張破裂出血；(4)惡性腫瘤；(5)精神病患者。

1.1.4主要儀器設(shè)備器械 (1)日本富士能公司生產(chǎn)的EG-580RD電子胃鏡和奧林巴斯GIF-HQ290電子胃鏡；(2)北京康派特醫(yī)用組織膠(成分為α-氰基丙烯酸正丁酯)，規(guī)格：0.5 mL/支，波科醫(yī)療可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾(止血夾)，南微醫(yī)療一次性止血鉗，安瑞醫(yī)療一次性注射針(針管直徑23 G)；(3)德國(guó)愛(ài)爾博電凝電切及氬氣裝置。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1研究組 以透明帽輔助胃鏡下醫(yī)用膠注射治療消化性潰瘍出血，具體步驟：進(jìn)鏡前注射針預(yù)充50%葡萄糖2 mL，胃鏡前端安裝透明帽，透明帽表面及內(nèi)鏡前端涂抹硅油，胃鏡進(jìn)入胃內(nèi)，尋找出血病灶，確診為消化性潰瘍出血，經(jīng)內(nèi)鏡附送水反復(fù)沖洗出血病灶以充分暴露出血點(diǎn)，透明帽輔助下對(duì)準(zhǔn)病灶，注射針直接刺入出血點(diǎn)或裸露血管內(nèi)，推注0.2～0.5 mL醫(yī)用膠，再推注50%葡萄糖2 mL，將注射針內(nèi)的組織膠推入血管內(nèi)，觀察病變有無(wú)再出血，確定無(wú)活動(dòng)性出血后拔出針芯，觀察5 min，無(wú)活動(dòng)性出血后退出內(nèi)鏡，仍有活動(dòng)性出血者再次重復(fù)上述操作。

1.2.1.2對(duì)照組 胃鏡進(jìn)入胃內(nèi)后尋找出血病灶，確診為消化性潰瘍出血，沖洗出血病灶以充分暴露出血點(diǎn)，以止血夾閉潰瘍創(chuàng)面或出血點(diǎn)，觀察5 min，未見(jiàn)活動(dòng)性出血后退胃鏡。

1.2.1.3術(shù)后處理 2組患者術(shù)后均予以禁食24 h，靜脈滴注艾司奧美拉唑抑酸及護(hù)胃治療。

1.2.2療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依照上消化道出血療效將最終效果評(píng)定為 3 級(jí)：(1)即刻止血成功為經(jīng)急診胃鏡下止血治療后觀察5 min，出血停止；(2)有效止血為即刻止血成功后72 h內(nèi)無(wú)再出血；(3)無(wú)效止血為即刻止血成功后72 h至2周內(nèi)再出血。

1.2.3觀察指標(biāo) 觀察2組患者平均操作時(shí)間(注射針或止血夾插入活檢孔至觀察結(jié)束的時(shí)間)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者即刻止血率、有效止血率比較 研究組患者即刻止血成功率為93.33%，平均醫(yī)用膠用量(0.6±0.4)mL，平均注射點(diǎn)位數(shù)(1.6±1.2)個(gè)，2例醫(yī)用膠即刻治療失敗患者均以胃十二指腸動(dòng)脈栓塞術(shù)止血成功。對(duì)照組患者即刻止血率為80.00%，平均所用止血夾(2.6±1.4)個(gè)，6例止血夾夾閉止血失敗者中予以醫(yī)用膠注射補(bǔ)救治療止血成功3例，電凝止血成功1例，胃十二指腸動(dòng)脈栓塞術(shù)止血成功2例。研究組患者即刻止血率略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者有效止血率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者即刻止血率、有效止血率比較[n(%)]

2.22組患者操作時(shí)間比較 研究組患者操作時(shí)間[(7.2±1.1)min]明顯短于對(duì)照組[(12.6±2.8)min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.32組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患者均出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐不良反應(yīng)，是普通胃鏡的正常反應(yīng)，非治療并發(fā)癥。2組患者均無(wú)發(fā)熱、胸痛、敗血癥、異位栓塞及死亡并發(fā)癥。研究組患者中出現(xiàn)術(shù)后上腹痛不適表現(xiàn)3例(10.0%)，對(duì)照組患者中出現(xiàn)術(shù)后上腹痛不適表現(xiàn)2例(6.7%)。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

消化性潰瘍出血是臨床常見(jiàn)的疾病，起病急，病情重，常規(guī)以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下止血為主要治療手段[3]。24 h內(nèi)行急診胃鏡檢查及治療可以顯著改善高危消化性潰瘍出血患者的預(yù)后[4]。內(nèi)鏡下止血起效迅速、療效確切，常用的內(nèi)鏡下藥物局部注射以注射腎上腺素為主，胃鏡下醫(yī)用膠注射治療消化性潰瘍出血是一種新型內(nèi)鏡下止血方法[5]。

內(nèi)鏡下止血夾夾閉是通過(guò)對(duì)肉眼可見(jiàn)的出血性血管和病灶利用機(jī)械力直接夾閉達(dá)到阻斷血管出血的機(jī)械止血方法之一[6]。內(nèi)鏡下止血夾夾閉尤其適用于潰瘍面較小的活動(dòng)性出血，潰瘍較小者可夾閉整個(gè)潰瘍面，潰瘍較大時(shí)可夾閉裸露血管[7]。本研究6例止血夾夾閉失敗患者中3例患者因潰瘍創(chuàng)面較大，無(wú)法夾閉潰瘍周圍組織，僅夾閉裸露血管表面，夾閉不牢；3例患者因十二指腸球部潰瘍位于球降交界處，內(nèi)鏡操作困難，視野不佳，止血夾無(wú)法精準(zhǔn)固定出血病灶。6例患者均補(bǔ)救予以醫(yī)用膠注射止血，3例患者止血成功，1例患者經(jīng)過(guò)于出血點(diǎn)周邊注射1∶10 000腎上腺素形成水墊后充分止血鉗電凝止血成功，2例患者予以胃十二指腸動(dòng)脈栓塞術(shù)止血成功，無(wú)一例患者給予外科手術(shù)治療。有研究表明，單種內(nèi)鏡下止血方式失敗后可采用包括醫(yī)用膠注射等其他內(nèi)鏡方法治療或聯(lián)合兩種內(nèi)鏡止血方法止血。

內(nèi)鏡下藥物局部注射止血操作簡(jiǎn)便，目前應(yīng)用最為廣泛，包括注射醫(yī)用膠、聚桂醇硬化劑及1∶10 000腎上腺素等[8]。醫(yī)用膠已廣泛用于胃底靜脈曲張破裂出血注射止血，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)用膠在治療急性非曲張靜脈出血的止血中具有良好效果[9-11]。醫(yī)用膠是主要成分為α-氰基丙烯酸正丁酯，配有微量添加劑，為一種水樣固化物，在微量陰離子存在的情況下能與生物組織瞬間發(fā)生聚合反應(yīng)，與人體血液接觸后可在數(shù)秒內(nèi)即產(chǎn)生聚合固化，經(jīng)內(nèi)鏡注射人靜脈或動(dòng)脈，可有效堵塞血管[12]。晉瓊玉等[13]治療消化性潰瘍出血采用生理鹽水(2.0 mL)、組織膠(0.5 mL)聯(lián)合空氣(2.0 mL)的方案，既確保了組織膠精準(zhǔn)進(jìn)入血管達(dá)到栓塞血管止血的效果，又不會(huì)導(dǎo)致黏膜缺血壞死面積過(guò)多、過(guò)大。本研究30例患者即刻止血成功率達(dá)93.33%，2例醫(yī)用膠治療失敗患者均為胃潰瘍(Forrest 分級(jí)Ⅰa)面積大于2 cm，呈噴射性出血，其中1例患者曾行肝臟部分切除手術(shù)導(dǎo)致支配潰瘍的穿通支血管過(guò)于粗大，導(dǎo)致止血失敗，后經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈栓塞術(shù)顯示血管解剖結(jié)構(gòu)異常；1例患者因行急診床邊胃鏡下止血，出血量巨大，無(wú)法完全沖洗干凈創(chuàng)面，導(dǎo)致無(wú)視野下注射醫(yī)用膠止血失敗，說(shuō)明在注射醫(yī)用膠前將出血?jiǎng)?chuàng)面沖洗干凈十分重要。本研究胃鏡前端部安裝透明帽后行醫(yī)用膠注射消化性潰瘍出血，更有利于充分暴露出血病灶，提供止血空間，保證良好視野，穩(wěn)定穿刺點(diǎn)，術(shù)中、術(shù)后均具有壓迫止血的作用。因止血夾止血需要多次調(diào)整止血夾方向和角度，并且需要多個(gè)止血夾夾閉出血病灶，故對(duì)照組患者操作時(shí)間明顯長(zhǎng)于研究組。瞿春瑩等[14]研究表明，如消化性潰瘍出血失敗，因局部已注射組織黏合劑，局部組織變硬，金屬夾難以?shī)A閉血管，故再次治療仍首選組織黏合劑。醫(yī)用膠的并發(fā)癥包括發(fā)熱、腹痛、異位栓塞及穿孔等。趙妙等[15]對(duì)19例患者采用內(nèi)鏡下組織膠注射治療消化性潰瘍出血，結(jié)果顯示，僅2例患者止血后出現(xiàn)上腹部疼痛，未出現(xiàn)穿孔及異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究醫(yī)用膠注射無(wú)異位栓塞、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，3例患者出現(xiàn)一過(guò)性上腹痛，持續(xù)時(shí)間為5～30 min，可自行緩解，腹痛可能與醫(yī)用膠注射量過(guò)多及醫(yī)用膠注射至血管內(nèi)后血管痙攣有關(guān)。

綜上所述，胃鏡下醫(yī)用膠注射治療消化性潰瘍出血療效確切，安全性高，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。透明帽輔助法提高了內(nèi)鏡下醫(yī)用膠注射治療消化性潰瘍出血的操作穩(wěn)定性和精準(zhǔn)性，縮短了治療時(shí)間，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。