柯玲玲,孫景環(huán),鄭 楊,馬玉霞,張小亞
(重慶市江津區(qū)中醫(yī)院,重慶 402260)
超說明書用藥又稱藥品說明書外用法、藥品未注冊(cè)用法,是指藥品使用的適應(yīng)證、劑量、療程、途徑或人群等未在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的藥品說明書記載范圍內(nèi)[1]。藥品說明書是指導(dǎo)臨床合理用藥的重要依據(jù),由于藥品臨床試驗(yàn)周期長、說明書更新慢等問題,但隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,臨床發(fā)現(xiàn)很多藥品說明書里的適應(yīng)證、用量用法、注意事項(xiàng)等已和實(shí)際臨床應(yīng)用出現(xiàn)偏差。臨床診療過程中,超說明書用藥現(xiàn)象普遍,且存在一定合理性[2-3]。免疫增強(qiáng)劑胸腺五肽是由精氨酸、賴氨酸、天門冬氨酸、纈氨酸、酪氨酸等5種氨基酸組成的化合物,從胸腺組織中提煉而成,以胸腺肽α1為主要活性成分,有利于增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬作用,改善T淋巴細(xì)胞成熟、細(xì)胞因子合成及Th1細(xì)胞分化,進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,提高機(jī)體殺滅病原菌能力,可通過活化、聚集作用促使免疫功能恢復(fù)[4-5]。該藥在臨床應(yīng)用中,除用于惡性腫瘤和慢性乙型肝炎患者外,還廣泛用于呼吸系統(tǒng)及皮膚科患者,使用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了藥品說明書。目前,免疫增強(qiáng)劑胸腺五肽在本院門診使用量較大,而對(duì)于胸腺五肽在臨床的超說明書研究卻較少,參考資料不足。為保障合理用藥安全,避免醫(yī)患糾紛,本研究回顧性研究了本院1年時(shí)間內(nèi)門診使用胸腺五肽的相關(guān)案例,整理出超說明書用藥情況,并找到文獻(xiàn)支持,用循證醫(yī)學(xué)方法評(píng)價(jià)其合理性,旨在為胸腺五肽臨床超說明書用藥提供參考數(shù)據(jù),為醫(yī)院超說明說用藥備案管理提供依據(jù),促進(jìn)其臨床用藥合理化、規(guī)范化?,F(xiàn)報(bào)道如下。
1.1一般資料 利用中聯(lián)醫(yī)院信息系統(tǒng)中的合理用藥管理系統(tǒng),調(diào)取本院2020年11月1日至2021年10月31日門診使用注射用胸腺五肽的處方。排除不規(guī)范處方后,納入研究的門診處方為2 367張。
1.2方法 參照國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的最新版注射用胸腺五肽藥品說明書,分別對(duì)納入研究的處方進(jìn)行審核,篩選出所有涉及超說明書用藥的處方。按照用藥患者的年齡、適應(yīng)證、給藥途徑、用法與用量及注意事項(xiàng)等進(jìn)行分類整理。分析超說明用藥原因及其合理性,并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Microsoft Excel收集患者年齡、體重、臨床診斷、用藥劑量、給藥途徑等信息,按超藥品說明書用藥發(fā)生率、超適應(yīng)證用藥、超年齡范圍用藥、超用法用量給藥等4個(gè)方面整理本院胸腺五肽超說明書用藥情況。采用SPSS 20.0進(jìn)行各類數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì),計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。
2.1超說明書用藥發(fā)生率 本院2020年11月1日至2021年10月31日門診使用注射用胸腺五肽的處方共2 367張,通過處方點(diǎn)評(píng),統(tǒng)計(jì)出超說明書用藥處方1 789張,超說明書用藥發(fā)生率為75.58%(1 789/2 367)。其中,男性患者處方531張(占29.68%),女性患者處方1 258張(占70.32%)。
2.2超適應(yīng)證用藥 1 789張超說明書用藥處方中,超適應(yīng)證用藥1 395張(占77.98%)。其中,呼吸系統(tǒng)用藥最多,為977張(占54.61%);其次為皮膚科用藥270張(占15.09%)。見表1。
表1 超適應(yīng)證用藥情況(n=1 789)
2.3超年齡范圍用藥 對(duì)于18歲以下的患者,目前國內(nèi)尚缺乏胸腺五肽安全性和有效性的相關(guān)資料。因此,說明書中要求18歲以下患者慎用。據(jù)統(tǒng)計(jì),在此次超說明書用藥的患者中,18歲以下的患者有21例(占1.17%),其中最小的患者只有6歲,見表2。
表2 超年齡范圍用藥情況(n=1 789)
2.4超用法用量給藥 根據(jù)說明書相關(guān)要求,注射用胸腺五肽采用肌肉注射或皮下注射,每天劑量為50 mg。通過處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn),門診處方用量基本都為10 mg/d,未發(fā)現(xiàn)超劑量用藥情況。而給藥方式除了肌肉注射和皮下注射,還有穴位注射處方1 125張,超用法給藥率為62.88%。
結(jié)果顯示,本院門診處方注射用胸腺五肽超說明書用藥現(xiàn)象普遍,雖然超說明書用藥并不意味著不合理用藥、違法用藥或試驗(yàn)性用藥,通常經(jīng)過了廣泛臨床觀察,且有文獻(xiàn)和循證醫(yī)學(xué)支持證據(jù)[6]。它不同于錯(cuò)誤用藥,在臨床使用中有一定的合理性與必要性[7],但也面臨一定的風(fēng)險(xiǎn)和法律問題,因此應(yīng)加強(qiáng)超說明書用藥管理,規(guī)范超說明書用藥備案。
3.1超適應(yīng)證用藥的合理性 超適應(yīng)證用藥結(jié)果表明,呼吸系統(tǒng)和皮膚科用藥處方比例最高,占54.61%和15.09%。胸腺五肽屬于免疫增強(qiáng)劑,為免疫缺陷類疾病治療中常用藥物[8]。有研究發(fā)現(xiàn),胸腺五肽對(duì)于輸血的惡性腫瘤患者細(xì)胞免疫功能有一定的增強(qiáng),但作用有限[9]。近年來,除用于惡性腫瘤患者因放療、化療所致的免疫功能低下外,還廣泛用于肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾病。有研究顯示,胸腺五肽輔助抗結(jié)核藥物治療有助于增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,促使痰菌轉(zhuǎn)陰、空洞閉合、病灶吸收,且安全性高[10]。胸腺五肽可顯著降低慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作及重癥肺炎患者炎癥細(xì)胞因子水平,改善患者肺功能[11-12]。此外,薛飛等[13]認(rèn)為,尼莫地平聯(lián)合胸腺五肽對(duì)于缺血性腦損傷具有更優(yōu)的治療效果,可明顯改善患者的免疫功能及神經(jīng)功能,值得臨床應(yīng)用與參考。
胸腺五肽可用于各種細(xì)胞免疫功能低下的疾病,免疫系統(tǒng)疾病的癥狀主要表現(xiàn)為易患感冒及其他細(xì)菌、病毒感染性疾病,易疲勞或易過敏等。皮膚類疾病多是由于病毒性感染或過敏所致,例如將胸腺五肽用于尖銳濕疣輔助治療,可提高治療效果,降低復(fù)發(fā)率[14-15]。
3.2不良反應(yīng)討論 研究結(jié)果顯示,注射用胸腺五肽門診超說明書用藥發(fā)生率為75.58%,最小患者年齡6歲,最大患者年齡93歲。由于本院是三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院,院內(nèi)以中醫(yī)師居多,門診在使用注射用胸腺五肽時(shí),多采用穴位注射的給藥方式。同時(shí),在該研究的監(jiān)測期間,未收到與注射用胸腺五肽相關(guān)的任何不良反應(yīng)上報(bào)信息,查閱相關(guān)資料,也未有與胸腺五肽不良反應(yīng)相關(guān)的報(bào)道。
3.3超說明書用藥備案管理 在實(shí)際診療過程中,超說明書用藥在各醫(yī)院臨床治療中普遍存在,這是因?yàn)樗幤氛f明書中各項(xiàng)目內(nèi)容跟不上臨床實(shí)踐應(yīng)用的發(fā)展。目前,世界上有7個(gè)國家對(duì)超說明書用藥進(jìn)行了立法,某些醫(yī)院已經(jīng)按照《超說明書用藥專家共識(shí)》中的建議,對(duì)院內(nèi)的超說明書用藥實(shí)施監(jiān)管[16-17]。國內(nèi)沒有相關(guān)立法,如果超說明書用藥引起不良事件,則會(huì)引起法律糾紛[18]。為了規(guī)范本院醫(yī)師處方行為,強(qiáng)化合理用藥意識(shí)、知識(shí)和行為,最大限度減少藥源性損傷,基于本院超說明書用藥現(xiàn)狀,醫(yī)院特制定了《超說明書用藥管理規(guī)定》。對(duì)于部分藥品的超說明書用藥行為,需要提前提交申請(qǐng),提供用藥參考依據(jù)及超說明書可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)急預(yù)案。經(jīng)過醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過后,實(shí)行超說明書用藥備案管理,必要時(shí)還需要患者簽署知情同意書,方可在臨床使用中執(zhí)行。目前,對(duì)于胸腺五肽的超說明書用藥,本院藥學(xué)部門及相關(guān)臨床科室正在收集相關(guān)循證醫(yī)學(xué)資料,本研究結(jié)果也可為其提供參考依據(jù)。
雖然超說明書用藥是一個(gè)普遍現(xiàn)象,對(duì)于臨床藥物的發(fā)展具有一定的合理性和必要性,但也可能會(huì)給醫(yī)師和患者帶來一定風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師應(yīng)在無替代藥物可用且有足夠依據(jù)支撐的情況下,慎重選擇超說明書用藥。