應(yīng)用Delphi法篩選周圍性面癱急性期針刺適宜取穴方案

馬莉，王新茹，鄒喬，祁曉晗，洪玉穎，邢御，石安妮，白鵬

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京100029

周圍性面癱（peripheral facial paralysis，PFP）又稱周圍性面神經(jīng)炎、面神經(jīng)麻痹或貝爾面癱，主要表現(xiàn)為一側(cè)面部表情肌癱瘓導(dǎo)致的患側(cè)不能皺眉、蹙額、閉眼、露齒、鼓腮等，臨床常見且好發(fā)于各個年齡段。本病具有毀容性影響，常導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理困擾，嚴(yán)重影響身心健康。臨床已證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療PFP效果明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。針灸治療本病在國內(nèi)外均得到廣泛認(rèn)可，具有療效顯著、不良反應(yīng)小、可減少后遺癥發(fā)生等優(yōu)勢。目前已有大量臨床研究表明，針刺治療本病的最佳介入時間點(diǎn)為急性期（發(fā)病1～7 d），在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺，可改善疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。現(xiàn)有針刺治療PFP急性期的臨床研究，總體取穴方案按部位可大致分為局部取穴和遠(yuǎn)端取穴，其中局部（頭面及頸部）取穴相對固定，遠(yuǎn)端（四肢部）取穴存在諸多方案，腧穴選擇及數(shù)目差異性大，缺乏更為簡便有效的取穴方案。本課題組采用Delphi法對針刺腧穴進(jìn)行篩選，制定較為公認(rèn)的PFP急性期針刺治療適宜取穴方案，供臨床參考使用。

1 資料與方法

1.1 專家篩選

在全國范圍內(nèi)選取針灸專家。專家確定原則：副高級以上職稱，從事針灸臨床10年以上，具有豐富的針灸臨床診療經(jīng)驗(yàn)。

1.2 調(diào)查問卷制定及專家咨詢流程

1.2.1 遠(yuǎn)端腧穴備選條目池的建立

檢索2011年1月－2021年6月中國知識資源總庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（萬方數(shù)據(jù)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普網(wǎng)）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）關(guān)于PFP急性期取穴文獻(xiàn)。采用題名加關(guān)鍵詞的檢索方式，中文檢索詞包括“周圍性面癱”“Bell麻痹”“面癱”“周圍性面神經(jīng)炎”“周圍性面神經(jīng)麻痹”“急性期”“分期”“擇期”“針刺”“針灸”“電針”等，英文檢索詞為“peripheral facial paralysis”“Bell palsy”“facial nerve paralysis”“acupuncture”“acupuncture and moxibustion”等。將文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress3.6.0查重，刪除重復(fù)文獻(xiàn)（保留其中數(shù)據(jù)最詳盡的1篇）。整理文獻(xiàn)中的針刺取穴方案，提取針刺處方的遠(yuǎn)端腧穴信息，輸入Excel2019建立PFP急性期遠(yuǎn)端取穴處方數(shù)據(jù)庫，匯總分析腧穴頻次，得出PFP急性期遠(yuǎn)端取穴腧穴頻次表，將表中腧穴納入條目池。

1.2.2 問卷設(shè)計及發(fā)放

在文獻(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘基礎(chǔ)上，遵循整體、簡明、實(shí)際、操作性強(qiáng)的原則設(shè)計調(diào)查問卷，主要包括：研究背景介紹，填寫說明，專家基本信息，專家對問卷各條目的重要性評價、熟悉程度及判斷依據(jù)，補(bǔ)充/修改意見。

以問卷星電子問卷的形式發(fā)放問卷并回收。請專家根據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)和多年臨床實(shí)踐積累回答相關(guān)問題，判斷腧穴的重要程度。分2輪進(jìn)行。

第一輪：專家根據(jù)個人臨床經(jīng)驗(yàn)對PFP急性期是否需要針刺治療進(jìn)行選擇，并附上所選腧穴的主要部位供專家選擇，根據(jù)專家咨詢結(jié)果確定主要取穴方案中的腧穴分組。請專家對遠(yuǎn)端腧穴備選條目池中的腧穴逐一進(jìn)行重要性評價，并設(shè)有“對針刺腧穴的修改意見”和“對取穴方案的補(bǔ)充意見”2個附加欄，使其充分發(fā)表意見，提出建議。所有專家不得相互討論，均匿名發(fā)表意見?；厥照斫Y(jié)果后，通過頻數(shù)計算法得出取穴重要程度評價表。

第二輪：根據(jù)上一輪專家意見整理出的高分腧穴（重要性評價≥3.5分）并結(jié)合遠(yuǎn)端腧穴備選條目池中的高頻腧穴（取穴頻次≥20），篩選兩者交集構(gòu)成最終的遠(yuǎn)端穴組。參照《針灸治療學(xué)》中“面癱病”局部取穴，結(jié)合臨床實(shí)際，制定局部腧穴備選條目。向參與專家發(fā)放取穴方案（基于上一輪專家意見反饋的取穴部位分組），請專家對是否同意此針刺取穴方案進(jìn)行選擇，如不同意可提出存在問題或補(bǔ)充意見。如不同意人數(shù)達(dá)到參與專家的30%及以上，代表專家意見存在分歧，該方案尚未達(dá)成共識。將繼續(xù)借助Delphi法開展專家調(diào)查，征詢專家意見，對收集到的不同意意見進(jìn)行匯總整理，再匿名反饋給專家，供專家再次分析判斷，直至最終得到認(rèn)可率高、可靠性強(qiáng)的方案。

1.3 評價方法

采用5分Likert評分系統(tǒng)判斷腧穴選用的重要程度：1分表示一點(diǎn)也不重要，2分表示不太重要，3分表示一般，4分表示比較重要，5分表示非常重要。

專家對問題的熟悉程度賦值：不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、比較熟悉和很熟悉分別為0.1、0.3、0.5、0.7、0.9分。判斷依據(jù)：主要包括實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)和直觀感受4個維度，每個維度分為大、中、小3個影響程度，分別賦值為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)0.5、0.4、0.3分，理論分析0.3、0.2、0.1分，參考國內(nèi)外文獻(xiàn)0.1、0.1、0.1分，直觀感受0.1、0.1、0.1分。每位專家對PFP急性期是否進(jìn)行針刺、是否同意針刺取穴方案的意見賦值：同意、其他（提出意見）、不同意分別為5、3、1分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel2019建立數(shù)據(jù)庫，并使用SPSS26.0統(tǒng)計軟件對以下內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計分析。①專家基本情況：通過頻數(shù)和分布比例統(tǒng)計專家信息，以描述專家學(xué)科代表性。②專家積極系數(shù)：即專家問卷回收率（參與研究的專家數(shù)與全部專家數(shù)的比值），可反映專家對研究的關(guān)心程度，數(shù)值在70%以上說明專家積極性高。③專家權(quán)威系數(shù)（Cr）：取決于專家對研究問題的熟悉程度系數(shù)（Cs）和判斷影響程度系數(shù)（Ca），為二者的算術(shù)平均值，即Cr＝（Cs＋Ca）÷2。通常Cr≥0.70表示研究結(jié)果權(quán)威度、信度較高。④專家意見集中程度：即專家對問卷各項(xiàng)指標(biāo)相對重要性的意見集中程度，可以通過得分均數(shù)（ˉ）和滿分比（即最高分5分的問卷數(shù)占發(fā)出問卷總數(shù)的比例）來反映。⑤專家意見協(xié)調(diào)程度：即參與調(diào)查的專家對每項(xiàng)指標(biāo)的評價是否存在較大分歧，常用變異系數(shù)（Cv）和協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示。Cv＝標(biāo)準(zhǔn)差（）/ˉ，數(shù)值越小，提示參與專家對該項(xiàng)的重要性評價一致性更高，則專家協(xié)調(diào)程度就越高。W＜1，其值越接近1代表專家意見的協(xié)調(diào)程度越高。當(dāng)＜0.05時，W介于0.3～0.5認(rèn)為專家意見的協(xié)調(diào)性較好，W＞0.5認(rèn)為協(xié)調(diào)性很好。

2 結(jié)果

2.1 可靠性評價

2.1.1 專家基本情況

在全國范圍內(nèi)遴選專家，共46名專家完成了2輪咨詢。專家所在地區(qū)覆蓋北京、黑龍江、上海、山東、遼寧等11個省份，年齡36～65歲，平均年齡48.57歲，均為長期從事針灸臨床的專家，平均工作年限23.48年。碩士及以上學(xué)歷者占91.30%，正高級職稱者占67.40%，具有良好的學(xué)科代表性。專家基本情況見表1。

表1 46名專家基本情況

2.1.2 專家積極系數(shù)

第一輪共發(fā)出調(diào)查問卷50份，回收46份，問卷回收率為92%，問卷有效率為100%，專家積極系數(shù)為92%；第二輪專家咨詢共發(fā)出調(diào)查問卷46份，回收46份，問卷回收率為100%，問卷有效率為100%，專家積極系數(shù)為100%，提示專家參與的積極性高。

2.1.3 專家權(quán)威系數(shù)

第一輪Cs、Ca、Cr分別為0.87、0.94、0.91，第二輪分別為0.87、0.90、0.89。2輪Cr均大于0.7，表明本研究結(jié)果的可信度、權(quán)威度較高。

2.2 指標(biāo)評價

2.2.1 專家意見集中程度

專家意見集中程度見表2。第一輪專家調(diào)查結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了臨床上針刺治療PFP急性期取穴按部位可大致分為局部（頭面及頸部）取穴和遠(yuǎn)端（四肢部）取穴。第二輪刪除胸腹部、腰背部、其他部位或腧穴，取穴方案分組為局部穴組和遠(yuǎn)端穴組。

表2 PFP急性期針刺適宜取穴方案2輪專家意見集中程度

2.2.2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2輪專家意見的協(xié)調(diào)程度見表3、表4。第一輪W為0.42、＜0.001，表明專家意見協(xié)調(diào)性較好。第二輪W為0.75、＜0.001，表明專家意見得到進(jìn)一步協(xié)調(diào)，達(dá)到較高一致性，結(jié)果可取。

表3 PFP急性期針刺適宜取穴方案第一輪專家取穴協(xié)調(diào)程度評價

表4 PFP急性期針刺適宜取穴方案第二輪專家取穴協(xié)調(diào)程度評價

2.2.3 專家咨詢問卷結(jié)果分析

通過前期文獻(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘?qū)﹄蜓l次進(jìn)行匯總分析，得出PFP急性期針刺常用的遠(yuǎn)端腧穴，按取穴頻次由高到低排列：合谷、太沖、足三里、外關(guān)、三陰交、照海、曲池、內(nèi)庭、陽陵泉、申脈、列缺、足臨泣、內(nèi)關(guān)、中渚、肘髎、公孫、昆侖、后溪、丘墟、手三里、液門、陽池。

根據(jù)第一輪專家咨詢結(jié)果，96%以上專家均認(rèn)為需要在PFP急性期進(jìn)行針刺治療，絕大多數(shù)專家認(rèn)為取穴方案應(yīng)以局部（頭面及頸部）腧穴和四肢遠(yuǎn)端腧穴為主，胸腹部、腰背部的腧穴在本病治療中意義不大，因此，在第二輪取穴方案中刪除胸腹部、腰背部的腧穴及其他腧穴。通常認(rèn)為Cv≤0.25表示專家對指標(biāo)的重要性評價具有高度一致性。經(jīng)篩選發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端腧穴中，合谷、太沖、足三里、外關(guān)均Cv≤0.25，且是文獻(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘取穴頻次最高的前4個腧穴（取穴頻次≥20），故以這4個腧穴構(gòu)成遠(yuǎn)端穴組。第二輪專家咨詢結(jié)果顯示，最終取穴方案中所有腧穴均Cv≤0.25，95.65%的專家同意最終確定的針刺方案。

經(jīng)過2輪專家咨詢，得到了較公認(rèn)的PFP急性期針刺取穴方案，分為局部穴組（陽白、攢竹、太陽、四白、迎香、水溝、顴髎、頰車、地倉、承漿、牽正、翳風(fēng)、風(fēng)池）、遠(yuǎn)端穴組（合谷、太沖、足三里、外關(guān)）。同時部分專家在補(bǔ)充意見中指出，PFP的治療應(yīng)遵循針刺盡早介入原則。除取穴方案外，針刺手法也非常重要，局部應(yīng)淺刺，刺激量宜小。也有部分專家提出遠(yuǎn)端取穴療效次于局部取穴，取穴方案還可進(jìn)一步精簡。此外，專家還指出應(yīng)注重PFP患者日常調(diào)護(hù)，如叮囑患者頭面部避風(fēng)保暖，注意休息不宜勞累，適度進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等。

3 討論

3.1 周圍性面癱急性期針刺取穴方案探討

本研究通過Delphi法篩選的PFP急性期針刺取穴方案以局部取穴為主，符合臨床上針刺治療本病側(cè)重局部（頭面及頸部）取穴的規(guī)律。《靈樞·終始》有“治病者，先刺其病所從生者也”，故針刺時多取頭面部腧穴以改善病變局部血供及面神經(jīng)供血供氧，促進(jìn)面神經(jīng)功能恢復(fù)。取穴方案中陽白、攢竹、太陽、四白、迎香、水溝、顴髎、頰車、地倉、承漿、牽正位于面部，針刺可調(diào)動病變局部氣血，疏導(dǎo)頭面部經(jīng)氣，活血通絡(luò)，舒筋緩急，以助提眉、蹙額，減少閉目露睛、鼓腮漏氣等。

取穴方案中腧穴分組的局部和遠(yuǎn)端乃相較病位而言，根據(jù)面神經(jīng)走行及其頸支分布情況，本研究涉及的2個頸部腧穴翳風(fēng)和風(fēng)池位于病變局部，故將兩穴歸入局部穴組。翳風(fēng)為手足少陽經(jīng)交會穴，能理三焦氣機(jī)，緩解面部表情肌癱瘓。臨床解剖學(xué)亦證實(shí)翳風(fēng)所在處相當(dāng)于莖乳孔體表投影點(diǎn)，其解剖深層為面神經(jīng)干從莖乳突孔穿出顱腔處，面神經(jīng)由此處出顱分布至面部表情肌，故針刺翳風(fēng)可改善神經(jīng)壓迫，減輕面神經(jīng)炎性反應(yīng)及水腫，更有學(xué)者認(rèn)為此處是PFP的關(guān)鍵病變處。風(fēng)池為足少陽經(jīng)與陽維脈交會穴，為祛風(fēng)要穴，擅治內(nèi)外風(fēng)。足少陽經(jīng)循行至目，其經(jīng)別“散于面，系目系”，針刺風(fēng)池可疏通少陽經(jīng)氣，祛邪通絡(luò)。此外，《針灸大成》指出風(fēng)池主“目淚出”，《針灸甲乙經(jīng)》也有“目泣出，多眵?……風(fēng)池主之”，表明風(fēng)池對于面神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的患側(cè)眼淚分泌過多等眼部不適有明顯作用。

取穴方案中的遠(yuǎn)端穴組以陽明經(jīng)、少陽經(jīng)穴為主。陽明經(jīng)循行于頭面部，其經(jīng)筋散布于頭面部，故針刺取陽明經(jīng)穴，激發(fā)氣血沿經(jīng)脈經(jīng)筋上傳至頭面部，使“氣至病所”，榮養(yǎng)經(jīng)筋，從而幫助面部經(jīng)筋、肌肉恢復(fù)。合谷為手陽明經(jīng)原穴，配太沖稱為“開四關(guān)”，能強(qiáng)化通調(diào)面頰部經(jīng)氣，使面部經(jīng)筋張弛有度，改善表情肌功能。足三里為足陽明經(jīng)合穴，針刺該穴可使氣血生化有源，患處氣血充盈，經(jīng)筋得榮，則可縮短病程。少陽經(jīng)為六經(jīng)樞紐，是全身陰陽要塞，針刺少陽經(jīng)穴可疏調(diào)氣機(jī)，以助太陽經(jīng)理眼瞼開闔，輔陽明經(jīng)司面頰運(yùn)動。外關(guān)屬手少陽經(jīng)，手少陽經(jīng)循行上面頰，針刺外關(guān)可疏理三焦氣機(jī)，調(diào)和營衛(wèi)，令面頰部經(jīng)絡(luò)氣機(jī)運(yùn)行通暢。外關(guān)作為絡(luò)穴，能絡(luò)厥陰以溝通陰陽；作為八脈交會穴，能通陽維而維系全身陽經(jīng)，從而調(diào)動經(jīng)氣，驅(qū)除表邪，使陰陽脈相通，互潛互藏。

由此可見，對于PFP急性期的針刺取穴，應(yīng)以局部腧穴為主，遠(yuǎn)端腧穴為輔。針刺局部腧穴（頭面及頸部）即先刺患處，從病變處截斷外邪侵襲，以有效防止面神經(jīng)損傷進(jìn)一步加重，抑制病情進(jìn)展，加快面部癱瘓肌肉恢復(fù)并減少后遺癥的發(fā)生，此為面癱針刺治療的重中之重。遠(yuǎn)端取穴則依據(jù)腧穴遠(yuǎn)治作用，選用所在經(jīng)脈循行上達(dá)面部的腧穴以幫助局部腧穴疏通面部經(jīng)絡(luò)，行氣活血，調(diào)整陰陽。遠(yuǎn)近配合，共奏調(diào)暢面部氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò)氣血壅滯之功。

3.2 通過Delphi 法篩選周圍性面癱急性期針刺取穴方案的應(yīng)用體會

現(xiàn)有研究中，針刺治療PFP急性期的取穴方案較多，缺乏療效可觀的精簡化取穴方案。本課題組在查閱相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，基于Delphi 法開展調(diào)查。目前Delphi法在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛，本研究參與專家的學(xué)科代表性強(qiáng)，積極性、權(quán)威性高，專家意見的協(xié)調(diào)性好，應(yīng)用Delphi法篩選的PFP急性期針刺治療取穴方案包括局部穴組和遠(yuǎn)端穴組。該方案專家認(rèn)可度高、臨床可取，是臨床對于本病多樣取穴的精簡化方案，可為相關(guān)循證針灸臨床實(shí)踐指南提供證據(jù)基礎(chǔ)。

本研究尚存在一定局限性，如專家對腧穴的篩選缺少取穴思路的溝通交流，易受主觀因素影響，存在一定主觀性。研究過程中方法論的約束性較強(qiáng)，容易忽視個別專家的意見。此外，在研究過程中有部分專家在補(bǔ)充意見中提出遠(yuǎn)端取穴的療效次于局部取穴，本病取穴方案還可進(jìn)一步精簡。臨床中也有學(xué)者僅選用太陽、地倉、頰車、完骨四穴針刺收效頗佳。對此，后續(xù)將開展臨床研究，在此精簡化取穴方案基礎(chǔ)上，運(yùn)用隨機(jī)對照試驗(yàn)觀察比較2個穴組的療效，以期在保證療效的基礎(chǔ)上，為針刺治療PFP提供更加簡便的取穴方案，減少本病后遺癥的發(fā)生及對患者造成的心理困擾，提高患者生活質(zhì)量及臨床治愈率。