腹膜透析液聯(lián)合尿毒清顆粒保留灌腸對(duì)CKD5 期非透析患者腎功能及電解質(zhì)的影響*

劉 岸，艾 超△，唐 婧，唐 蕾，毛乾泰，安 揚(yáng)

1 清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，北京 102218;2 清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD)病情遷延未愈可發(fā)展至慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)，具有較高的發(fā)病率及致死率，且消耗大量社會(huì)醫(yī)療資源，已經(jīng)成為全球性社會(huì)衛(wèi)生問題［1］。CKD 病情多表現(xiàn)為進(jìn)行性進(jìn)展，5期患者多采用腎臟替代方法治療，治療期間患者承受疾病折磨，不良反應(yīng)多，腎源稀缺，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。因此探究延緩腎衰竭、提高患者生存質(zhì)量的經(jīng)濟(jì)、有效治療方式是腎臟學(xué)亟需探究的重要課題。中藥治療是CKD 疾病治療的重要方法，在延緩腎衰竭、延長(zhǎng)生存時(shí)間方面具有優(yōu)勢(shì)［3］。尿毒清顆粒具有活血化瘀、健脾益腎等作用［4］，通過保留灌腸避免胃腸道消化液對(duì)藥物的破壞作用，經(jīng)腸腔吸收達(dá)到全身，可使藥物產(chǎn)生的代謝廢物經(jīng)腸道排出體外，具有排毒功效［5］。本研究探討腹膜透析液聯(lián)合尿毒清顆粒保留灌腸對(duì)CKD 5 期非透析患者腎功能及電解質(zhì)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2018年1月至2019年12月北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院收治的腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）＜15 mL/min的CKD 5 期患者68 例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各34例。對(duì)照組中男18例，女16例；年齡30～79歲，平均（58.76±13.14）歲；GFR（11.79±2.53）mL/min；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎9例，梗阻性腎病8例，高血壓腎病5 例，多囊腎7 例，痛風(fēng)性腎病5 例；病程8 個(gè)月至11 年，平均（3.34±0.74）年。觀察組中男22例，女12例；年齡28～81歲，平均（59.18±13.11）歲；GFR（11.86±2.43）mL/min；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎10例，梗阻性腎病7例，高血壓腎病6 例，多囊腎6 例，痛風(fēng)性腎病5 例；病程9 個(gè)月至11.5年，平均（3.23±0.89）年。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)1）西醫(yī)診斷及分期符合《腎臟病學(xué)》［6-7］中關(guān)于CKD 5期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，GFR＜15 mL/min；2）中醫(yī)診斷符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《慢性腎衰竭診療指南》［8］中的相關(guān)內(nèi)容，辨證為脾腎陽(yáng)虛證，主要癥狀：倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆、腰膝酸軟、四肢困重，面色不華（具備2 項(xiàng)及以上癥狀），次要癥狀：脈沉細(xì)、舌苔厚膩、口中黏膩、脘腹脹滿。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）入組時(shí)感染、酸中毒、高血壓等癥狀得到控制；2）血肌酐（serum creatinine，SCr）為133～708 μmol/L；3）自愿參與本研究，對(duì)本研究治療、注意事項(xiàng)、相關(guān)檢查項(xiàng)目有所了解，簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）擬行緊急透析治療；2）哺乳期或妊娠期女性；3）正在使用或近3 個(gè)月使用免疫抑制劑、非類固醇類抗炎藥物；4）對(duì)本研究藥物過敏或過敏體質(zhì)者；5）合并惡性腫瘤及血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心腦系統(tǒng)等疾?。唤Y(jié)腸癌、直腸癌；先天性直腸狹窄、肛瘺、巨結(jié)腸等；6）下消化道近期手術(shù)者。

1.5 治療方法兩組均參照美國(guó)腎臟病基金會(huì)制定的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)(kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI)和改善全球腎臟病預(yù)后組織（kidney disease:improving global outcomes，KDIGO）指南給予基礎(chǔ)治療，包括1）營(yíng)養(yǎng)治療：根據(jù)《臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)》等資料計(jì)算患者所需營(yíng)養(yǎng)及需要量，受活動(dòng)強(qiáng)度、體質(zhì)量、代謝、年齡、血脂等因素影響，每例患者每天攝入量不同。病情穩(wěn)定者每天熱量需求量為138.07～146.44 kJ/（kg·d）。2）控制血壓：選擇血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB/血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI 外的降壓藥物，控制血壓低于140/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。3）糾正貧血：選擇鐵劑及重組人促紅細(xì)胞生成素控制血紅蛋白（hemoglobin，Hb）在100 g/L 與110 g/L 范圍；4）改善鈣磷代謝紊亂：給予低磷飲食，結(jié)合患者情況給予磷結(jié)合劑。

灌腸前患者先排清大小便，清洗腸道。對(duì)照組患者每天1.5%腹膜透析液1 000 mL清潔灌腸［9］，共5 次。觀察組先予1.5%腹膜透析液1 000 mL沖洗腸道，后用尿毒清顆粒2 包［康臣藥業(yè)（內(nèi)蒙古）有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20073256，主要成分：大黃、車前草、丹參、姜半夏、黃芪、何首烏、白芍、甘草、茯苓、白術(shù)、桑白皮，苦參］加入生理鹽水200 mL，利用灌腸袋導(dǎo)管導(dǎo)入，深度約15 cm，灌入后叮囑患者保留40 min后排出［10］，共5次。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［11］評(píng)估療效。顯效：中醫(yī)證候積分減少＞60%，GFR提高幅度≥20%（或SCr下降幅度≥20%）。有效：癥狀積分減少≥30%，GFR 提高幅度≥10%（或SCr 下降幅度≥10%）。無效：癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，甚至惡化，SCr增加（或GFR水平下降）。

1.6.2 中醫(yī)證候積分 參考［12］、［13］文獻(xiàn)，治療前后分別評(píng)估患者中醫(yī)證候（食少納呆、倦怠乏力、腰膝酸軟、四肢困重、脘腹脹滿）積分，每一癥狀采用0～5分評(píng)估，評(píng)分越高，說明癥狀越嚴(yán)重。

1.6.3 腎功能 兩組患者治療前后SCr、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、尿酸（uric acid，UA）、GFR。

1.6.4 血清電解質(zhì) 兩組患者治療前后血清電解質(zhì)［磷（P）、鉀（K）］。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組總有效率為94.12%，高于對(duì)照組的76.47%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 中醫(yī)證候積分治療后兩組患者食少納呆、倦怠乏力、腰膝酸軟、四肢困重、脘腹脹滿積分均下降，觀察組下降更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

注：*表示同組治療前后比較，P＜0.05；#表示組間治療后比較，P＜0.05

2.3 腎功能治療后兩組患者SCr、BUN、UA 均下降（P＜0.05），觀察組下降更明顯（P＜0.05）；GFR均升高（P＜0.05），觀察組升高更明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后腎功能比較（）

表3 兩組患者治療前后腎功能比較（）

注：*表示同組治療前后比較，P＜0.05；#表示組間治療后比較，P＜0.05

2.4 血清電解質(zhì)治療后兩組患者P、K 均下降（P＜0.05），觀察組下降更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后血清電解質(zhì)比較（）mmol/L

表4 兩組治療前后血清電解質(zhì)比較（）mmol/L

注：*表示同組治療前后比較，P＜0.05；#表示組間治療后比較，P＜0.05

3 討論

CKD 5 期發(fā)展至最嚴(yán)重階段缺少特效藥根治。ARB、ACEI 等藥物能夠在一定程度上保護(hù)腎功能，然而應(yīng)用時(shí)機(jī)具有局限性，副作用較多。腎臟替代能夠延續(xù)生命，但治療費(fèi)用高［14-15］，因此，在非透析期選擇中西醫(yī)結(jié)合治療具有廣闊前景。

本病患者具有嚴(yán)重酸堿平衡紊亂、水電解質(zhì)紊亂、毒物潴留等情況，難以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。腹膜透析液具有與血漿相似的電解質(zhì)濃度，而且滲透壓較高，腹膜透析液沖洗能維持機(jī)體環(huán)境平衡，但是長(zhǎng)期使用效果不顯著。中醫(yī)藥在延緩腎衰竭、抗腎臟纖維化、控制臨床癥狀等方面具有優(yōu)勢(shì)，尿毒清顆粒具有活血化瘀、通腑降濁、健脾益腎作用，能夠降低SCr，提高GFR，通過調(diào)血脂、降低尿蛋白、減緩腎間質(zhì)纖維化、阻止腎小球硬化等作用減緩腎衰竭。另外，尿毒清顆粒能夠調(diào)節(jié)大便次數(shù)，把氨基酸、尿素與其他產(chǎn)物結(jié)合后排出體外。黨參、黃芪健脾益氣；制何首烏補(bǔ)腎益精；白術(shù)健脾除濕；生大黃通腑泄?jié)?；姜半夏降逆止嘔；茯苓利尿除濕；丹參活血化瘀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃芪具有提高免疫功能的效果，能增強(qiáng)免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)水平，提高體液免疫功能。諸藥配伍，可提高免疫力，緩解腎功能衰竭。本研究中觀察組總有效率較對(duì)照組高（P＜0.05）。治療后兩組患者食少納呆、倦怠乏力、腰膝酸軟、四肢困重、脘腹脹滿積分均下降，觀察組下降幅度大于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后兩組患者SCr、BUN、UA均下降，GFR均提高，而且觀察組SCr、BUN、UA 下降幅度大于對(duì)照組，GFR 提高幅度大于對(duì)照組（P＜0.05）。提示腹膜透析液聯(lián)合尿毒清顆粒保留灌腸對(duì)CKD 5 期非透析患者病情控制具有積極作用，與既往研究［16］一致。原因在于，保留灌腸使藥物通過腸道直接作用于腸道黏膜，提高吸收；直接刺激腸黏膜，增強(qiáng)周圍毛細(xì)血管通透程度，有效排出毒素及氮物質(zhì)。尿毒清與保留灌腸協(xié)同作用，延緩腎功能衰竭。本研究中治療后觀察組P、K 表達(dá)水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示腹膜透析液聯(lián)合尿毒清顆粒能夠改善CKD 5 期非透析患者電解質(zhì)紊亂，與既往研究［17］一致。

綜上所述，腹膜透析液聯(lián)合尿毒清顆粒保留灌腸對(duì)CKD 5 期非透析患者病情控制具有積極作用，能改善患者電解質(zhì)紊亂，無肝損害副作用，值得推廣。