膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤16例臨床病理分析

雷建園，李真真，李文生，郭嘉寧，胡占東，陳 琳

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤(paraganglioma of the urinary bladder,PUB)屬于腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤，是一種罕見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其起源于膀胱黏膜下層或固有肌層的交感神經(jīng)系統(tǒng)的副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞[1]。PUB約占膀胱腫瘤的0.05%，在副神經(jīng)節(jié)瘤中的比率不足1%[2]。PUB臨床表現(xiàn)通常不典型，影像學(xué)檢查難以與膀胱尿路上皮癌鑒別，臨床醫(yī)師對其缺乏認(rèn)識(shí)，術(shù)前誤診率高，嚴(yán)重者可在術(shù)中引起高血壓危象。本文回顧性分析16例PUB的臨床病理資料，分析其臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷、分子遺傳學(xué)特點(diǎn)、治療及預(yù)后，旨在提高臨床、病理醫(yī)師對該腫瘤的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2012年4月～2021年4月有完整臨床病理資料的16例PUB標(biāo)本，分別為陜西省人民醫(yī)院3例、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院8例及天津市第一中心醫(yī)院5例。16例PUB中男性7例，女性9例；男女比為1 ∶1.3，女性略多；患者年齡29～73歲，中位年齡53歲。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、透明、石蠟包埋、切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，抗體CD56、Syn、CgA、CK、CK7、CK20、GATA-3、SDHB、S-100和Ki-67，均購自上海羅氏公司。具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行，并均設(shè)陰、陽性對照。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)本組16例PUB患者有10例因查體發(fā)現(xiàn)膀胱占位，6例表現(xiàn)為腰腹疼痛、間斷性血尿或排尿終末腹痛。16例PUB中有8例患者出現(xiàn)血壓升高，術(shù)前僅2例行尿香草苦杏仁酸(Vma)檢測提示升高。11例行B超示膀胱壁內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清，基底寬，部分可見基底血流。4例CT示膀胱壁局限性增厚，可見不規(guī)則結(jié)節(jié)腫塊影。1例CT示膀胱前壁結(jié)節(jié)及右側(cè)髂血管旁多發(fā)結(jié)節(jié)并異常強(qiáng)化。本組9例行膀胱部分切除術(shù)，7例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，其中1例患者術(shù)中血壓驟升至250/110 mmHg。

2.2 病理檢查眼觀：腫瘤最大徑0.5～4 cm，平均直徑3.5 cm；切面呈實(shí)性、淡黃色，質(zhì)中。低倍鏡下腫瘤主要位于黏膜下層(4/16)和固有肌層(12/16)。大部分(9/16)腫瘤組織呈結(jié)節(jié)樣生長，界限相對清楚，未見包膜，少數(shù)病例(3/16)在固有肌層內(nèi)呈浸潤性生長，4例因組織破碎，難以判斷界限。腫瘤細(xì)胞主要呈巢狀(Zellballen)、器官樣排列(圖1)，少數(shù)病例(1/16)部分區(qū)域呈實(shí)性片狀排列，局部(1/16)瘤細(xì)胞呈梭形，可見假菊型團(tuán)樣結(jié)構(gòu)(1/16)。高倍鏡下瘤細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)豐富，呈嗜酸性或嫌色性，部分細(xì)胞胞質(zhì)透亮。部分病例(8/16)瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見黑色素樣色素(圖2)。細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，部分核(5/16)呈空泡狀，核仁不明顯或僅見小核仁。少數(shù)核(2/16)呈多形性，局部可見瘤巨細(xì)胞(圖3)，核分裂象<2個(gè)/10 HPF，余核分裂象罕見。僅1例局灶見壞死、出血。腫瘤細(xì)胞巢周圍支持細(xì)胞不明顯，間質(zhì)內(nèi)見豐富的血管網(wǎng)，1例間質(zhì)內(nèi)血管壁玻變明顯(圖4)。1例脈管內(nèi)見瘤栓。

圖1 腫瘤細(xì)胞器官樣排列 圖2 腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)見黑色素樣色素 圖3 少數(shù)核呈多形性，局部見瘤巨細(xì)胞 圖4 間質(zhì)內(nèi)血管壁玻變明顯 圖5 腫瘤細(xì)胞CD56呈彌漫陽性，EnVision兩步法 圖6 腫瘤細(xì)胞Syn呈彌漫陽性，EnVision兩步法 圖7 腫瘤細(xì)胞CgA呈彌漫陽性，EnVision兩步法 圖8 支持細(xì)胞S-100呈陽性，EnVision兩步法 圖9 腫瘤細(xì)胞SDHB呈彌漫陽性，EnVision兩步法

2.3 免疫表型腫瘤細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物：CD56(16/16，圖5)、Syn(16/16，圖6)、CgA(16/16，圖7)均彌漫陽性。上皮標(biāo)志物：CK(0/10)、CK7(0/4)、CK20(0/6)均陰性，部分病例尿路上皮標(biāo)志物GATA-3(4/5)陽性。S-100(6/8，圖8)支持細(xì)胞陽性。SDHB(14/14，圖9)均呈陽性，Ki-67增殖指數(shù)為1%～3%(13/16)、5%～10%(3/16)。

2.4 隨訪本組隨訪時(shí)間3～90個(gè)月，平均40個(gè)月，有14例患者獲得隨訪，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。僅1例多發(fā)病灶患者術(shù)后隨訪35個(gè)月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，行一代測序基因檢測發(fā)現(xiàn)患者FH基因有2個(gè)雜合錯(cuò)義突變，分別為變異1:c.817G>A:p.A273T和變異2:c.302G>C:p.R101P(圖10)。

圖10 一代測序示FH基因有2個(gè)雜合錯(cuò)義突變

3 討論

1953年Zimmerman等[3]首次描述PUB，其起源于膀胱壁內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)嵴的嗜鉻細(xì)胞[4]。PUB臨床相對罕見，可發(fā)生于任何年齡，平均發(fā)病年齡約45歲，女性相對多見[2,5]，本組患者年齡約53歲，這可能與病例數(shù)相對較少有關(guān)。根據(jù)PUB是否分泌兒茶酚胺類激素分為功能性PUB和無功能性PUB[6]。典型的功能性PUB通常表現(xiàn)為三聯(lián)征：持續(xù)或突發(fā)性高血壓，間歇性肉眼血尿及排尿時(shí)頭疼、出汗、心悸等。Beilan等[7]報(bào)道106例PUB患者中出現(xiàn)高血壓(54.7%)、尿頻(52.8%)、頭暈(48.1%)、血尿(47.2%)和心悸(43.4%)。本組中62.5%的患者因體檢發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，50%患者出現(xiàn)高血壓癥狀，僅12.5%的患者術(shù)前考慮PUB進(jìn)行血尿兒茶酚胺類激素的測定，6.3%的患者因術(shù)前未懷疑PUB術(shù)中出現(xiàn)血壓驟升。PUB的臨床表現(xiàn)通常不典型，健康體檢有助于PUB的篩查。

PUB多為單發(fā)病灶，平均直徑約3.9 cm，位于黏膜下層和固有肌層內(nèi)，可發(fā)生于膀胱頂、側(cè)壁或者三角區(qū)。低倍鏡下見腫瘤組織呈不連續(xù)的巢狀(Zellballen)排列，細(xì)胞巢間有豐富的血管網(wǎng)分隔。少數(shù)情況下可呈彌漫性和假菊形團(tuán)狀排列。腫瘤組織在膀胱肌壁內(nèi)穿插性生長。高倍鏡下見腫瘤細(xì)胞由主細(xì)胞和支持細(xì)胞組成，主細(xì)胞呈卵圓形，胞質(zhì)嗜酸、嗜堿或透亮，少數(shù)病例胞質(zhì)內(nèi)或腫瘤間質(zhì)內(nèi)可見黑色素樣色素。常見散在分布的大細(xì)胞核或者奇異核，核分裂象罕見或缺乏。支持細(xì)胞體積小，數(shù)量少，常散在分布于細(xì)胞巢周邊，免疫組化標(biāo)記S-100有助于鑒別。本組大部分腫瘤組織呈巢狀排列，3例部分區(qū)域可見假菊型團(tuán)樣結(jié)構(gòu)、實(shí)性片狀或彌漫性排列，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。2例可見多形性核或瘤巨細(xì)胞，這可能是腫瘤退變的表現(xiàn)[8]。PUB神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物如CD56、Syn、CgA彌漫陽性等，上皮標(biāo)記如CK、CK7、CK20陰性等。近年，有研究發(fā)現(xiàn)約78.7%副節(jié)瘤GATA-3陽性[8]。

鑒別診斷：(1)浸潤性尿路上皮癌(巢狀變異型)，PUB的浸潤性生長方式易被誤診為尿路上皮癌，尤其是巢狀變異型尿路上皮癌或PUB免疫組化標(biāo)記GATA-3陽性時(shí)。但PUB表面的尿路上皮完好，而尿路上皮癌表面的正常上皮與癌之間可見移行區(qū)；PUB的腫瘤細(xì)胞大小相對一致，核分裂象罕見，細(xì)胞巢之間可見明顯的血管網(wǎng)分隔，而尿路上皮癌細(xì)胞異型性大，核分裂象易見，細(xì)胞巢之間為反應(yīng)性增生的纖維組織等有助于鑒別。另外，需結(jié)合免疫組化標(biāo)志物如CD56、Syn、CgA陽性，而上皮標(biāo)志物CK陰性等綜合判斷。(2)高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，膀胱原發(fā)的高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤極為罕見[2]，但其組織形態(tài)、免疫表型與PUB均有所交叉，兩者均呈巢狀、器官樣排列，細(xì)胞巢之間有豐富的血管網(wǎng)，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物Syn、CgA等陽性，但PUB上皮標(biāo)記如CK等為陰性，有助于鑒別。(3)黑色素瘤，PUB在平滑肌間呈浸潤性排列的生長模式，且部分細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見黑色素樣色素顆粒，需與黑色素瘤進(jìn)行鑒別。黑色素瘤的腫瘤細(xì)胞異型性明顯，可見嗜酸性大核仁，核分裂象易見，免疫組化標(biāo)記Melan-A、HMB-45等陽性，可資鑒別。

PUB的治療首選手術(shù)切除，包括膀胱部分切除術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)及全膀胱切除術(shù)，其中膀胱部分切除術(shù)為最常見治療方式，具有手術(shù)較完整、術(shù)中對腫瘤干擾少、可保留膀胱等優(yōu)點(diǎn)。本組9例行膀胱部分切除術(shù)，7例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)。

WHO(2016)泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)中將PUB的生物學(xué)行為認(rèn)為是交界性，ICD-O編碼為“1”[2]。然而WHO(2017)內(nèi)分泌器官腫瘤新分類中取消惡性嗜鉻細(xì)胞瘤/髓外副節(jié)瘤[9]，認(rèn)為兩者均為惡性腫瘤，ICD-O編碼為“3”。GAPP評(píng)分系統(tǒng)[10]通過對4種組織學(xué)特征(組織學(xué)類型、細(xì)胞學(xué)形態(tài)、粉刺狀壞死、被膜/血管侵犯)及Ki-67增殖指數(shù)、相關(guān)激素類型分別記分，進(jìn)行嗜鉻細(xì)胞瘤/副節(jié)瘤的預(yù)后及轉(zhuǎn)移潛能預(yù)測，其中0～2分為高分化，3～6分為中分化，7～10分為低分化。GAPP評(píng)分系統(tǒng)認(rèn)為嗜鉻細(xì)胞瘤/副節(jié)瘤均具有惡性潛能，且與分化程度呈正相關(guān)[11]。本組62.5%的患者查體發(fā)現(xiàn)膀胱占位，術(shù)前僅2例進(jìn)行激素水平測定，因此無法進(jìn)行GAPP評(píng)分系統(tǒng)準(zhǔn)確分級(jí)。此外，研究發(fā)現(xiàn)35%～40%的嗜鉻細(xì)胞瘤/副節(jié)瘤具有遺傳性[12-13]，其散發(fā)性或遺傳性易感基因至少27個(gè)，包括SDHx(SDHA、SDHB、SDHC、SDHD、SDHAF2)、VHL、RET、NF1、HRAS、MAX、ATRX、FH等。這些易感基因的具體作用機(jī)制與腫瘤的生物學(xué)行為相關(guān)，其中較為常見的是SDHB基因突變[14]。SDHB基因突變表現(xiàn)為SDHB免疫組化染色缺失[15]。本實(shí)驗(yàn)采用免疫組化檢測SDHB(14/14)染色為陽性，未提示突變；但在1例局部復(fù)發(fā)患者標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)FH基因體細(xì)胞突變。FH基因?qū)儆谝职┗?，編碼位于SDH酶下游參與三羧酸循環(huán)的延胡索酸水化酶。FH基因胚系突變通常與遺傳性平滑肌瘤病、腎細(xì)胞癌綜合征相關(guān)，但本例患者未出現(xiàn)遺傳性平滑肌瘤病、腎細(xì)胞癌綜合征的相關(guān)表現(xiàn)。目前，關(guān)于PUB中出現(xiàn)FH基因突變報(bào)道較少，可能與遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤/副節(jié)瘤發(fā)生FH基因突變率不足1%有關(guān)[16]。Castro-Vega等[17]報(bào)道FH基因胚系突變與嗜鉻細(xì)胞瘤/副節(jié)瘤的惡性生物學(xué)行為相關(guān)，建議檢測FH基因。本例為FH基因體細(xì)胞突變，其與PUB生物學(xué)行為的相關(guān)性仍需進(jìn)一步分析。也有學(xué)者認(rèn)為多發(fā)病灶、腫瘤體積大、多灶壞死、脈管見瘤栓及SDHB基因突變及Ki-67增殖指數(shù)高等因素與PUB轉(zhuǎn)移性生物學(xué)行為相關(guān)[14,18]。本實(shí)驗(yàn)中未見轉(zhuǎn)移性病變，但多發(fā)病灶患者術(shù)后復(fù)發(fā)提示其侵襲性生物學(xué)行為。

PUB是發(fā)生于膀胱的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，臨床罕見，具有惡性潛能，轉(zhuǎn)移率約5.8%[14]。其臨床表現(xiàn)通常不典型，多以體檢發(fā)現(xiàn)膀胱占位就診，對其認(rèn)識(shí)不足易在手術(shù)中出現(xiàn)術(shù)中高血壓危象，危及患者生命。因此，提高臨床和病理醫(yī)師對PUB的認(rèn)識(shí)，可有效的避免誤診。PUB術(shù)后患者需進(jìn)行長期的隨訪，GAPP評(píng)分系統(tǒng)有一定客觀性，需結(jié)合影像、生化、病理學(xué)及基因檢測等信息進(jìn)行綜合判斷。