抑郁癥護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建

黃維維 施忠英

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心護(hù)理部，上海 200030

抑郁癥是一種常見(jiàn)的由各種原因引起的情感性精神障礙〔1〕，以抑郁心境、興趣或愉快感喪失為核心癥狀，并伴有精神活動(dòng)遲滯、認(rèn)知功能損害和軀體癥狀等〔2-3〕。調(diào)查顯示，抑郁癥的終生患病率約為11.1%(中低收入國(guó)家)至14.6%(高收入國(guó)家)〔4〕，到2020年可能將成為人類第二大疾患〔5-6〕，臨床護(hù)理工作面臨著巨大的挑戰(zhàn)。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)是一個(gè)具有客觀性的工具，主要作用在于對(duì)臨床護(hù)理工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)以此可進(jìn)行質(zhì)量管理〔7〕，指標(biāo)若具有科學(xué)性，可對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理起到一定導(dǎo)向之用〔8〕。但目前評(píng)價(jià)抑郁癥的護(hù)理質(zhì)量未有實(shí)用性的指標(biāo)，所以構(gòu)建符合我們國(guó)家自己的抑郁癥護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)規(guī)范抑郁癥臨床護(hù)理行為，提升抑郁癥護(hù)理質(zhì)量和內(nèi)涵具有重要意義。本研究旨在構(gòu)建抑郁癥護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究步驟

1.1.1成立研究小組 本次研究小組共有10人組成，高級(jí)職稱：4名，職稱中級(jí)：6名；職務(wù)：護(hù)理部主任1名，副主任1名，護(hù)士長(zhǎng)5名，質(zhì)控專員3名；學(xué)歷：碩士2名，本科8名。小組人員主要負(fù)責(zé)指標(biāo)的擬定，咨詢專家的選擇，咨詢問(wèn)卷的編制、發(fā)放、回收和分析以及數(shù)據(jù)處理。

1.1.2評(píng)價(jià)指標(biāo)的擬定-初稿 在文獻(xiàn)查閱以及結(jié)構(gòu)訪談支持下，結(jié)合我國(guó)目前?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)現(xiàn)狀和抑郁癥護(hù)理質(zhì)量的自身特點(diǎn)，初步擬定抑郁癥護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。①文獻(xiàn)查閱：通過(guò)網(wǎng)絡(luò)以及各資料庫(kù)，查詢有關(guān)抑郁癥護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的各項(xiàng)內(nèi)容，包括臨床實(shí)踐分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析、實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目等等，并且查詢有關(guān)的法律法規(guī)、衛(wèi)生政策等等。②結(jié)構(gòu)訪談。所采用的訪談法為半結(jié)構(gòu)式，選取精神科護(hù)理管理人員以及專門從事該護(hù)理工作的護(hù)理人員共15名進(jìn)行訪談，結(jié)合訪談的內(nèi)容，通過(guò)會(huì)議的方式進(jìn)行交流，擬定初定指標(biāo)，分成一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)12個(gè)、三級(jí)指標(biāo)64個(gè)，將第一輪專家咨詢問(wèn)卷擬定完成。

1.1.3問(wèn)卷的發(fā)放、回收和修訂 共分兩輪進(jìn)行，采用電子郵件和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方式發(fā)放和回收問(wèn)卷。安排專人指導(dǎo)問(wèn)卷填寫，讓問(wèn)卷具有有效性。問(wèn)卷由三部分構(gòu)成：①說(shuō)明：對(duì)研究目的、背景、填寫要求等進(jìn)行介紹；②專業(yè)情況調(diào)查：包括基本情況、判斷基礎(chǔ)、指標(biāo)熟悉情況。③指標(biāo)咨詢：采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)重要性開展評(píng)分、分析，旁邊設(shè)置修改項(xiàng)，專門給專家用于提意見(jiàn)使用?？偨Y(jié)一輪咨詢分析結(jié)果、專家意見(jiàn)后，擬定第二輪的問(wèn)卷。

1.1.4函詢專家確定 選擇專家時(shí)，以權(quán)威性、代表性作為原則，納入標(biāo)準(zhǔn)：①精神?？漆t(yī)院護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)、精神科醫(yī)生；②連續(xù)在精神科工作的10年以上的臨床專家；③學(xué)歷最低本科；④副高及以上職稱；⑤積極性高的且同意參與調(diào)查的。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.3 指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)

指標(biāo)的納入應(yīng)滿足以下要求：重要性賦值均數(shù)>3.50，滿分比>0.20，變異系數(shù)<0.25〔9〕，并結(jié)合專家意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)研究小組討論后對(duì)納入結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)。

2 結(jié)果

2.1 專家情況

2.1.1專家基本信息 第一輪和第二輪境均有22位專家參加，專家平均年齡(44.32±6.69)歲；臨床工作年限(23.14±10.77)年；專家學(xué)歷：本科19名(86.36%)，研究生3名(13.64%)。

2.1.2專家的積極性 本研究共進(jìn)行兩輪咨詢，第1輪和第 2輪問(wèn)卷的有效回收率分別為95.45%、100%；共有8名專家提出了建設(shè)性的意見(jiàn)，占36.36%，說(shuō)明專家對(duì)研究問(wèn)題積極性非常高。

表1 專家的權(quán)威程度

2.1.4專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度以Kendall和諧系數(shù)表示，一輪系數(shù)0.248；二輪為0.206，可見(jiàn)兩輪意見(jiàn)基本一致，結(jié)果具有可靠性。見(jiàn)表2。

表2 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度

2.2 專家函詢結(jié)果

分成一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)12個(gè)、三級(jí)指標(biāo)64個(gè)，將第一輪專家咨詢問(wèn)卷擬定完成。經(jīng)專家咨詢，修改如下指標(biāo)：①刪除1個(gè)二級(jí)指標(biāo)和5個(gè)三級(jí)指標(biāo)，包括難以界定標(biāo)準(zhǔn)的二級(jí)指標(biāo)“專業(yè)資質(zhì)護(hù)士構(gòu)成比”以及該二級(jí)指標(biāo)下的3個(gè)三級(jí)指標(biāo)，分別是“精神科適任護(hù)士構(gòu)成比”、“心理咨詢師構(gòu)成比”、“心理治療師構(gòu)成比”；刪除三級(jí)指標(biāo)中的“患者住院期間出走發(fā)生率”、“患者好轉(zhuǎn)出院率”。②增加2個(gè)三級(jí)指標(biāo)，包括“營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估準(zhǔn)確率”和“營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施落實(shí)率”。③修改1個(gè)三級(jí)指標(biāo)，將“護(hù)士抑郁癥護(hù)理知識(shí)和技能的掌握率”拆分為“護(hù)士抑郁癥相關(guān)知識(shí)掌握率”和“抑郁癥護(hù)理技能掌握率”。部分專家對(duì)個(gè)別指標(biāo)的語(yǔ)言、語(yǔ)序、術(shù)語(yǔ)進(jìn)行調(diào)整。通過(guò)小組討論采納專家意見(jiàn)。修改之后行第二輪問(wèn)卷編制。其中一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)分別為3、11、62個(gè)。第二輪專家咨詢中根據(jù)指標(biāo)選擇標(biāo)準(zhǔn)、意見(jiàn)，結(jié)合課題組分析，將指標(biāo)內(nèi)的“康復(fù)治療落實(shí)率”、“康復(fù)治療主動(dòng)參與率”、“抑郁情緒評(píng)估準(zhǔn)確率”，將“患者滿意度”修改為“患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度”。最后形成的抑郁癥護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)分別為3、11、59個(gè)。各個(gè)指標(biāo)的重要性賦值、變異系數(shù)及權(quán)重見(jiàn)表3。

表3 三級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)

3 討論

3.1 抑郁癥護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的科學(xué)性與可靠性較好

本研究以Donabedian的“要素-環(huán)節(jié)-終末”質(zhì)量評(píng)價(jià)模式為理論基礎(chǔ)，文獻(xiàn)研究、訪談化、小組討論基礎(chǔ)上，擬定最初稿，根據(jù)德爾菲法標(biāo)準(zhǔn)、流程，開展兩次專家咨詢，擬定抑郁癥護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系。同時(shí)，采用層次分析法，對(duì)各層次指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行分析、量化，研究方法具有合理、科學(xué)性。

指標(biāo)可靠性和咨詢專家積極、權(quán)威性、一致性相關(guān)〔10〕。本次參加研究的專家共22 名，他們均長(zhǎng)時(shí)間從事精神科護(hù)理、醫(yī)療、管理工作，這和本次研究的內(nèi)容緊密相關(guān)。這些專家在該領(lǐng)域有著極為豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，代表性好。而且22位專家還對(duì)臨床護(hù)理實(shí)際情況提出了具有價(jià)值的見(jiàn)解和良好的判斷，專家對(duì)本次研究表示支持。Cr值兩輪分別為0.90、0.89，說(shuō)明專家預(yù)測(cè)的精度非常高。同時(shí)，Kendall's W兩輪分別為0.248、0.206，表明專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)意見(jiàn)在兩輪專家咨詢之后基本一致。同時(shí)，本次研究將調(diào)查結(jié)果和層次分析法有機(jī)結(jié)合，檢驗(yàn)各個(gè)指標(biāo)權(quán)重一致性，且該比率不足0.1，這也代表各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重分布時(shí)科學(xué)、合理，確保權(quán)重結(jié)果的客觀及科學(xué)性。

3.2 指標(biāo)的內(nèi)容分析

3.2.1要素質(zhì)量是抑郁癥護(hù)理質(zhì)量的保障 要素指標(biāo)包括病室物理環(huán)境管理、社會(huì)環(huán)境管理和專病護(hù)理能力3個(gè)二級(jí)指標(biāo)和9個(gè)三級(jí)指標(biāo)，其中二級(jí)指標(biāo)權(quán)重最大的是專病護(hù)理能力，權(quán)重為0.364，說(shuō)明專病護(hù)理能力在抑郁癥護(hù)理質(zhì)量中的重要性。精神科病房常有一些突發(fā)事件發(fā)生，因此指標(biāo)著重突出了護(hù)士應(yīng)該擁有抑郁癥相關(guān)知識(shí)、技能以及危機(jī)預(yù)防、識(shí)別、處理能力，以便有效地應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件。

3.2.2環(huán)節(jié)質(zhì)量凸顯抑郁癥護(hù)理的特色 環(huán)節(jié)指標(biāo)在本研究一級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最大(0.349)，也是整個(gè)指標(biāo)體系數(shù)量最多的部分，說(shuō)明環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵〔11〕。二級(jí)指標(biāo)是以“評(píng)估-診斷-計(jì)劃-實(shí)施”護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，其中護(hù)理措施實(shí)施情況權(quán)重最大(0.274)，其次是護(hù)理評(píng)估落實(shí)情況(0.261)，對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行“生物-心理-社會(huì)”三方面完整、準(zhǔn)確的評(píng)估是落實(shí)護(hù)理措施的前提，而護(hù)士根據(jù)評(píng)估結(jié)果落實(shí)有針對(duì)性、專業(yè)的護(hù)理措施則是保障抑郁癥患者護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究最終確定的35個(gè)三級(jí)指標(biāo)，與抑郁癥護(hù)理均密切相關(guān)，為專家的重點(diǎn)關(guān)注點(diǎn)。35項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重較為接近，說(shuō)明各項(xiàng)護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量對(duì)患者同等重要。抑郁癥患者不僅在情緒、思維、軀體及意志活動(dòng)方面損害比較突出，在認(rèn)知功能〔12-13〕及社交功能方面〔14-15〕損害也很明顯。因此，本研究確定的環(huán)節(jié)指標(biāo)不僅包括營(yíng)養(yǎng)、睡眠、藥物自我管理、風(fēng)險(xiǎn)防范等方面，還包括支持性心理治療、認(rèn)知重建、情緒壓力管理、運(yùn)動(dòng)治療、社交技能訓(xùn)練被研究〔16-18〕證實(shí)對(duì)抑郁癥患者有效的干預(yù)措施。

3.2.3終末質(zhì)量體現(xiàn)抑郁癥患者結(jié)局的特異性 終末質(zhì)量包括醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、患者結(jié)局和安全事件4個(gè)二級(jí)指標(biāo)，其中患者結(jié)局和安全事件權(quán)重最大(0.259)。本研究應(yīng)用孟惠〔19〕從NOC中篩選，并通過(guò)修訂、臨床應(yīng)用，最終確定的8個(gè)抑郁癥患者核心護(hù)理結(jié)局作為患者結(jié)局的三級(jí)指標(biāo)，它們能反映出抑郁癥患者最常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題的解決情況、又最具有重要性。Yamagishi等〔20〕研究后認(rèn)為，不良事件指標(biāo)能反映護(hù)理結(jié)局，是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)的最佳內(nèi)容。安全事件的3個(gè)三級(jí)指標(biāo)能充分反映抑郁癥護(hù)理的特殊性以及抑郁癥患者結(jié)局的特異性。

本研究以Donabedian質(zhì)量評(píng)價(jià)模式為基礎(chǔ)，采用半結(jié)構(gòu)訪談法、德爾菲法構(gòu)建了符合抑郁癥疾病特色的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，這些指標(biāo)可以規(guī)范臨床護(hù)理人員的工作程序，還能使護(hù)士有工具去評(píng)價(jià)他們對(duì)抑郁癥患者實(shí)施的護(hù)理措施，以此可以提高抑郁癥疾病的護(hù)理質(zhì)量。后續(xù)研究小組將對(duì)構(gòu)建指標(biāo)的信效度、可行性、適宜性、臨床意義以及有效性進(jìn)行檢驗(yàn)，確保指標(biāo)的科學(xué)性和有效性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突