基于PRISMA探討針灸治療過敏性鼻炎系統(tǒng)評價/meta分析質(zhì)量報告*

崔淑君 ，熊 俊，羅菡玲 ，管靈聰 ，李逸成 ，趙文芳

（1.江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

過敏性鼻炎，通常指在鼻黏膜上發(fā)生的一種過敏反應(yīng)癥狀，臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作和反復發(fā)作的鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等鼻部疾病，常年多發(fā)且伴有季節(jié)性發(fā)作，不論性別年齡均可發(fā)生。據(jù)報道全國17個城市人群的平均患病率已達17.6%，對患者的生活質(zhì)量乃至家庭和社會經(jīng)濟造成嚴重影響。AR在發(fā)達國家的患病率可達10%～20%[1]。發(fā)病多因鼻部暴露在過敏原（如塵螨、動物皮毛、花粉、寄生蟲等）環(huán)境中而導致免疫系統(tǒng)受到不同程度的刺激，機體釋放出由ⅠgE 介導的組胺等介質(zhì)，與多種免疫活性細胞及細胞因子共同參與。

在中醫(yī)范疇，過敏性鼻炎指“鼻鼽”，其主要病機為衛(wèi)表不固、臟腑虛損和正氣不足、邪氣侵入，中醫(yī)治療原則是補益脾腎、益氣固表[2]。臨床治療中，通常采用抗組胺藥物、抗白三烯藥物、抗膽堿藥和皮質(zhì)類固醇藥物，但存在副作用多、復發(fā)率高、價格貴等問題；傳統(tǒng)中醫(yī)外法治中，針灸對過敏性鼻炎的治療具有較為顯著的臨床價值。針灸通過針刺和艾灸等方式來刺激體表相應(yīng)的腧穴，從而達到調(diào)和氣血，疏經(jīng)活絡(luò)的效果，有著治療簡便、見效快、無副作用等優(yōu)點，在臨床中頗受推崇。近幾年來，針灸治療AR的系統(tǒng)評價逐漸增多。SR需采用嚴格且系統(tǒng)的方法收集證據(jù)，盡最大的可能降低偏倚，呈現(xiàn)可靠的證據(jù)來獲得可信的結(jié)論。而針灸治療過敏性鼻炎的SR的質(zhì)量尚缺乏客觀評估，PRⅠSMA 聲明可用于評估現(xiàn)已發(fā)表的系統(tǒng)評價的報告質(zhì)量，故本研究采用最新版的PRⅠSMA 聲明，旨在分析目前針灸治療過敏性鼻炎的證據(jù)現(xiàn)狀，為針灸治療過敏性鼻炎的研究提供可信參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準 研究設(shè)計：國內(nèi)外發(fā)表基于RCT 或半RCT 的針灸治療過敏性鼻炎的SR/MA 分析。研究對象：明確診斷為過敏性鼻炎的患者，患者年齡、性別、患病時間、籍貫及種族等均無限制。干預組含針灸手段治療（包括灸法、針刺、溫針、電針、耳針、穴位貼敷、穴位埋線等）；對照組采用藥物治療。結(jié)局指標：治愈率、總有效率、癥狀評分、血清ⅠgE、EOS、ⅠL-4、RR等。

1.2 排除標準①重復發(fā)表的文獻；②系統(tǒng)評價計劃書（protocol）、會議論文、碩博畢業(yè)論文等；③無法閱讀全文的文獻；④綜述類文獻。

1.3 文獻檢索 運用計算機對四大中文數(shù)據(jù)庫CNKⅠ、WangFang、VⅠP、CBM 以及國外的PubMed、Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫進行檢索。檢索時間選為建庫至2021 年8 月1 日。中文檢索詞為鼻炎、系統(tǒng)綜述、系統(tǒng)評價、meta 分析、薈萃分析、匯總分析、元分析，同時采用篇名的方式進行檢索。以CNKⅠ為例,檢索策略為（篇名=系統(tǒng)綜述OR 篇名=系統(tǒng)評價OR 篇名= meta 分析OR 篇名=薈萃分析OR篇名=匯總分析OR 篇名=元分析AND 篇名=鼻炎）。英文檢索詞為allergic rhinitides,seasonal、allergic rhinitis, seasonal、meta-analysis、systematic review。同時選用主題詞聯(lián)合自由詞的方法進行文獻檢索。以PubMed 數(shù)據(jù)庫為例，檢索的策略為Search:(((allergic rhinitis, seasonal [MeSH Terms])OR(allergic rhinitis, seasonal[MeSH Terms]))OR(allergic rhinitis, seasonal[Title/Abstract]))OR(allergic rhinitis,seasonal[Title/Abstract])Filters:Meta-Analysis,Systematic Review.

1.4 文獻篩選和資料提取 文獻首先初步篩查，通過文題和摘要從而將明顯不符合納入標準的文獻排除，然后再閱讀全文看是否符合，最后將符合標準的文獻全部納入。數(shù)據(jù)的提取使用Excel制作數(shù)據(jù)提取表來進行數(shù)據(jù)收集，其內(nèi)容需提取作者、發(fā)表年份、納入研究類型、干預措施、文獻量及樣本量、結(jié)局指標、風險偏倚評估工具和主要結(jié)論等，提取后再進行檢察查對。文獻的篩選和信息提取由兩名研究專員根據(jù)以上所制定的納入和排除標準進行，最后雙方交叉審核，如有異議須通過協(xié)商或與第三方協(xié)商解決。

1.5 文獻報告質(zhì)量評價方法 采用2020最新版發(fā)表的PRⅠSMA 聲明，2020 版分為七大板塊-標題、摘要、前言、方法、結(jié)果、討論和其他信息。其中包含27個條目（細分為42個次級條目）逐一評價所納入系統(tǒng)評價的報告質(zhì)量。評分細則分為三類，按等級給予不同層次分值：每個條目“完整報告”得一分、“部分報告”得零點五分、“未報告”不得分,共計27分。單篇文獻報告質(zhì)量總分≤15.5 分（低質(zhì)量），屬于信息缺失較嚴重；16～21.5分（中等質(zhì)量），屬于報告存在一定的不足；22～27分（高質(zhì)量）,屬于報告相對完整。在評價之前,研究人員應(yīng)培訓了解PRⅠSMA 聲明中量表的使用方法，有必要可進行預評價，評價過程中若出現(xiàn)問題和分歧應(yīng)即時溝通協(xié)商。在正式質(zhì)量評價后,兩名研究人員則獨立進行，待完成后需交叉審核，討論或由第三方?jīng)Q定達成一致。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 根據(jù)所制定的檢索策略，初步共檢索出878篇文獻。通過NotExpress共篩除226篇重復的文獻，進行復篩是通過閱讀文獻題目和摘要，將不符合的文獻剔除共458 篇。之后經(jīng)過閱讀全文，剔出不符合標準的文獻36 篇。最終符合要求并納入的系統(tǒng)評價共9 篇，文獻篩選的流程及結(jié)果詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征 所納入的9 篇系統(tǒng)評價文獻的基本特征見表1。9 篇文獻收錄的年份是從2009 年至2019 年，其中共納入8 篇中文文獻,納入1 篇英文文獻。納入原始研究數(shù)量最多的文獻為26 篇,最少的為5 篇,平均文獻量是11.6篇；納入樣本量最多的為2816 例,最少的為381例，平均樣本量是1533.3 例；西藥用藥治療是對照組的主要干預措施，而試驗組的干預措施并沒有只是采用單一手法治療,有的是單用針灸、電針、三伏灸、穴位貼敷等或再聯(lián)合其他干預措施進行共同治療；結(jié)局指標主要為治愈率、總有效率、顯效率、癥狀評分等指標；偏倚風險評價工具都是使用的Cochrane 標準；結(jié)論方面，大部分認為針灸在治療AR 方面有一定優(yōu)勢，但結(jié)果仍需要更多高質(zhì)量研究、證據(jù)來補充研究。

表1 文獻基本特征表

2.3 文獻報告質(zhì)量評估 本研究共納入9 篇SR/Meta 分析，PRⅠSMA 評分為15～20.5 分，≤15.5 分為低質(zhì)量22.2%（2 篇[6-7]），16～21.5 分為中等質(zhì)量77.8%（7 篇[3-5,8-11]），評分為滿分27 分的系統(tǒng)評價文獻為零篇。依據(jù)PRⅠSMA 聲明的標準,每篇文獻的報告數(shù)據(jù)情況如下：

（1）標題及摘要

6 篇文獻[3-4,7-9,11]明確說明該研究為系統(tǒng)評價，余文獻僅描述為Mate分析。9篇文獻均較清楚的描述了研究目的、方法、結(jié)果，討論部分，但為提供注冊題目及注冊號，4 篇文獻[5,7-8,11]未說明主要資金來源。

（2）前言

9 篇文獻對針灸背景下治療過敏性鼻炎的理論基礎(chǔ)、研究目的均進行了詳細介紹，包括過敏性鼻炎的流行病學現(xiàn)狀、治療現(xiàn)狀以及干預的情況，使用系統(tǒng)評價及Meta分析來幫助證明針灸治療過敏性鼻炎的有效性，為臨床提供高質(zhì)量證據(jù)。其中1 篇文獻[8]詳細解釋了使用系統(tǒng)評價的重要性及意義。

（3）方法

納排標準：9 篇文獻均描述了研究人群、納排標準、干預及對照方法、結(jié)局指標和研究類型、分組情況。

信息來源及方式：9 篇均說明所有檢索的中外數(shù)據(jù)庫、最后檢索時間和所有引用的參考文獻。其中僅1篇[8]提供注冊平臺，但該注冊平臺的檢索方式未提，其余8 篇未說明注冊平臺。有5篇[3-4,6-7,10]僅說明檢索詞，并未詳細說明檢索式，其余4篇[5,8-9,11]檢索方式較為詳細。

資料處理：6 篇文獻[3-5,8-9,11]明確了研究人員數(shù)量及獨立進行資料的篩選、提取過程。有1 篇文獻[6]詳細說明了篩選信息，1 篇文獻[10]卻只提及研究人員數(shù)量并未說明篩選過程，1 篇[7]無篩選信息，此3 篇文獻均未提及資料提取過程；9 篇文獻列出了納入研究的基本情況并制作了三線表，其中2篇文獻[3,5]定義了結(jié)局指標及測量方法，其余7篇[4,6-11]僅列出指標名稱沒有進行詳細說明；

方法學質(zhì)量評價：8 篇文獻[4-11]描述采用Cochrane手冊的偏倚風險工具對其納入的文獻進行獨立質(zhì)量評價，1篇文獻[3]僅說明使用工具和研究人員數(shù)量并沒有明確工作者是否獨立完成評價。

數(shù)據(jù)處理和證據(jù)質(zhì)量評價：9 篇文獻都描述應(yīng)合理選擇效應(yīng)指標并進行說明，對數(shù)據(jù)合并的過程結(jié)果進行相應(yīng)闡述。其中1 篇文獻[9]在合成前預處理的描述中不夠詳細，沒有說明如何展示研究結(jié)果及結(jié)果合成的方法等；5篇文獻[4-5,8,10-11]使用漏斗圖評價是否存在發(fā)表偏倚；僅1篇文獻[3]描述采用GRADE工具對結(jié)局證據(jù)質(zhì)量進行評價。

（4）結(jié)果：

研究情況：9 篇文獻均制作了流程圖清晰的展示了檢索過程和最終納入研究的數(shù)量，其中有5 篇文獻[4-7,10]說明了文獻篩除的原因，有4 篇[3,8-9,11]文獻未進行篩除說明；9 篇文獻都用表格列出了每個研究及其特性，認真的評估了每個研究、每個領(lǐng)域的偏倚風險并加以解釋。

結(jié)果的呈現(xiàn)：9 篇文獻對每組結(jié)果的分析、說明都較為詳細，用表格或者森林圖的形式報告了其所進行的研究，包括合并結(jié)果的特性、偏倚風險評估、合并效應(yīng)量、95%CⅠ、有無異質(zhì)性及敏感性分析等。

報告偏倚：4 篇文獻[5,8,10-11]制作了漏斗圖，其中1篇文獻[5]因納入研究對象少，其漏斗圖分布趨勢并不明顯，不能排除存在發(fā)表偏倚的可能。其余4 篇文獻[4,6-7,9]沒有制作漏斗圖，其中一篇文獻[4]稱因納入研究對象少，因此未報告此內(nèi)容。

證據(jù)質(zhì)量評價：僅1 篇文獻[3]通過GRADE 工具對結(jié)局證據(jù)質(zhì)量進行評價。

討論：9 篇文獻對研究的結(jié)果做出總結(jié)、討論了其存在的局限性以及未來研究可行方向。（5）其他：

9 篇文獻均未提及注冊信息、計劃書，未提供數(shù)據(jù)、分析代碼等信息；5 篇文獻[3,6,8,10-11]說明了資金來源，但未聲明資金支持者在研究過程中所起的作用；僅1篇文獻[8]對利益沖突進行說明。

當單個條目的報告完整度≤50%時,該條目屬于信息報告缺失較為嚴重。據(jù)表2中信息報告情況，完整報告缺失較多（≤50%）的條目分別為條目2：結(jié)構(gòu)式摘要（50%）、條目7：檢索策略（50%）、條目9：資料提?。?0%）、條目15：結(jié)局質(zhì)量評價（11%）、條目21：報告偏見（33%）、條目22：證據(jù)的確定性（11%）和條目24：注冊和協(xié)議（0%）、條目25：資金（28%）、條目26：利益爭奪（11%）和條目27：數(shù)據(jù)、代碼和其他材料的可用性（0%）等10 個條目存在報告信息缺失，余17個條目報告完整度較好。

表2 基于prisma文獻報告質(zhì)量評分

3 討論

近年來臨床采用針灸治療AR 的研究逐年增多，在針灸治療AR 的方法中常選上印堂、風池、迎香、神闕等為體針主穴，以足三里、肺腧、三陰交、通天等為配穴。耳穴取神門、內(nèi)分泌、肺、脾等耳穴，用王不留行貼壓。愈來愈多的人選擇針灸治療，因此獲取科學可信的臨床證據(jù)尤為必要。

本研究依據(jù)2020 最新版PRⅠSMA 中發(fā)布的27項條目聲明對針灸治療過敏性鼻炎的SR 進行報告質(zhì)量評價，反映了SR 報告內(nèi)容的完整性和全面性，分析針灸治療AR 證據(jù)現(xiàn)狀，為研究獲取高質(zhì)量臨床方法，同時也給今后SR/MA的撰寫者提供標準。通過再評價，認為當前針灸治療過敏性鼻炎的系統(tǒng)評價報告質(zhì)量還屬于中等水平，仍有較大提升空間。尤其是在結(jié)局證據(jù)質(zhì)量、證據(jù)質(zhì)量分級、注冊信息、利益沖突和報告數(shù)據(jù)信息等方面需要不斷補充,降低其對研究結(jié)果真實性所產(chǎn)生的影響。

同時本研究也存在許多不足之處：本研究僅限于中外文文獻且僅納入9 篇系統(tǒng)評價，或存在漏檢的情況可能導致最終結(jié)果存在一定的偏倚；另外所納入的文獻中，試驗組針灸治療的種類多且搭配不一，在臨床上的應(yīng)用結(jié)果也有一定的差異性。具體存在的不足如下：

（1）所有納入的9篇文獻摘要部分均描述的不夠完整，結(jié)構(gòu)式摘要中雖提及了目的、方法、結(jié)果、討論，但基本沒有提及資金來源和注冊信息。同時無1篇文獻提供注冊信息、計劃書信息及未公開系統(tǒng)評價中哪些資料可獲取并提供途徑，這些都對研究結(jié)果的論證強度造成了一定的影響。目前在系統(tǒng)評價的研究中，大部分會在prospero平臺上進行注冊，將研究方案、進程及結(jié)果公布在這個可視化的平臺。進行注冊和資源共享不僅避免系統(tǒng)評價/Meta 分析在實施和報告中的偏倚，還能避免重復研究導致浪費資源的浪費以及加強國際間的合作，從而為臨床決策提供了更加有利的證據(jù)。因此，若有充分條件作者應(yīng)進行注冊并公布注冊信息，同時盡可能公布較為詳細的材料。

（2）檢索策略描述的不夠具體，很多研究僅列出所用的數(shù)據(jù)庫以及用到的檢索詞，沒有詳細描述檢索細節(jié)，無法評估其檢索的全面性。同時因為陰性結(jié)果的研究較難發(fā)表，應(yīng)盡可能的將所需要的文獻囊括其中，發(fā)現(xiàn)那些沒有發(fā)表的系統(tǒng)評價，減少發(fā)表偏倚。以此提高研究結(jié)果的準確性。

（3）部分研究在資料提取過程、結(jié)局指標的測量方法或測量工具、單個研究存在的偏倚及合并效應(yīng)指標交代不全。在證據(jù)質(zhì)量分級中，絕多數(shù)文獻中都未報告其主要結(jié)局的證據(jù)強度，所研究的9 篇文獻中只有一篇使用了GRADE 系統(tǒng)工具來描述。結(jié)果綜合條目中，大多數(shù)研究未進行敏感性分析。敏感性分析不單可以排除異質(zhì)性,還能夠判斷SR/Meta分析的結(jié)果證據(jù)是否穩(wěn)定與可靠。此外因部分研究未納入足夠的病例,無法制作漏斗圖而缺少報告偏倚。

（4）大部分研究并未說明資金來源及支持者在研究過程中的作用,也沒有聲明有無資金支持,從而難以評估其潛在的支持是否存在人為影響。同時也僅有一篇聲明有無利益爭奪,利益競爭（或利益沖突）會對系統(tǒng)評價的真實性以及可信度產(chǎn)生不利影響。所以在文獻中說明研究過程中是否有資金來源和利益沖突,有利于讀者更好地來判斷資金來源和利益沖突是否會影響研究的過程和結(jié)果。

干預類SR/MA報告涉及研究領(lǐng)域廣泛，在文獻檢索、篩選、偏倚評估和其他分析方法等方面皆有待改善。本研究通過PRⅠSMA 聲明所暴露出的問題中，我們需要重視的是一定要按照標準嚴格撰寫，提高研究質(zhì)量，為同領(lǐng)域不同的研究者提供更科學的證據(jù)支持。最后，應(yīng)時代發(fā)展要求中醫(yī)藥文化事業(yè)逐漸走向世界，我們要不斷提高自我的知識素養(yǎng)，學習現(xiàn)代醫(yī)學循證的研究思維，用循證的思維探索傳統(tǒng)中醫(yī)的奧妙來獲取最佳的臨床證據(jù)。