五運六氣理論在消渴相關(guān)并發(fā)癥中的醫(yī)案舉隅*

徐子寒，袁 怡

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院安徽六安 237006）

五運六氣理論，即運氣學(xué)說。它以自然界的氣候變化為基礎(chǔ)，把自然氣候變化與人體發(fā)病規(guī)律、用藥規(guī)律以及養(yǎng)生防治規(guī)律相統(tǒng)一，是中醫(yī)學(xué)天人合一思想的精髓。這種“人與天地相參”、氣候變化與人體生命相關(guān)的思想對復(fù)雜的臨床問題，具有很好的指導(dǎo)應(yīng)用價值。長久以來，由于其原文言語晦澀、推驗難以盡合等原因，受到許多微詞，傳承較為薄弱。但近年來，回歸經(jīng)典在中醫(yī)界掀起了一陣熱潮，以及龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人顧植山教授不斷探索運用五運六氣學(xué)說，矢志于中醫(yī)的傳播和五運六氣臨床的研究，激勵了大批中醫(yī)人的學(xué)術(shù)自信，使五運六氣理論成為了臨床研究的熱點。

袁怡，六安市中醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師，國家中醫(yī)藥管理局第一批全國中醫(yī)臨床特色技術(shù)傳承骨干人才，研究生導(dǎo)師，臨床經(jīng)驗豐富。近年來師承顧植山教授，學(xué)習(xí)五運六氣理論，一直從事于糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的實驗及臨床研究，作為龍砂醫(yī)學(xué)流派后備傳承人，善于將五運六氣理論及六氣針法運用到疾病診療，且臨床效果顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多。

1 消渴及其并發(fā)癥

消渴是以口渴、多飲、多尿而小便甜為癥的病證，《古今錄驗方》中有說，“渴而飲水多，小便數(shù)……甜者，皆是消渴病也”、“夫消渴者……每發(fā)即小便甜”。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，主要指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病。中醫(yī)對于糖尿?。ㄏ什。┑恼J(rèn)識和研究淵源極長，在我國最早的中醫(yī)理論專著《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次提出了“消渴”之病名及病因病機，還根據(jù)糖尿病的不同表現(xiàn)作了不同的命名；消渴病的準(zhǔn)確定義出自《古今錄驗方》；《金匱要略》中形成了關(guān)于消渴的辨證論治，且記載了糖尿病并發(fā)癥[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為消渴的病因與飲食不潔、情志異常、先天稟賦不足、后天勞欲過度等有關(guān)；現(xiàn)在述及此病，多以“陰虛燥熱”概括之，但其病機較為復(fù)雜，可涉及肺、胃、肝、腎等多個臟腑，糖尿病日久病情不斷進(jìn)展，導(dǎo)致上述涉及臟腑的損傷，出現(xiàn)多種并發(fā)癥。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴日久，纏綿不愈，臟腑功能失調(diào)，津液輸布失司，且陰虛內(nèi)熱，虛火不斷灼傷津液，使氣陰虧耗，陰損及陽，而致氣血陰陽俱衰，晚期合并肺痿、雀目、內(nèi)障、聾盲、水腫、痹證、癰疽病等，即為消渴病并發(fā)癥。《金匱要略》中有“肺痿為病，……或從消渴……得之”和“月下有臥蠶，……脈伏，其人消渴”之記載?！鹅`樞·師傳篇》云：“夫熱中消癉，則便塞”?！妒?jì)總錄》有“此病（消渴）久不愈，能為水腫癰疽之病”的闡述。《三消論》中也有“夫消渴者多變聾盲目疾”的記錄。因此，作為患者致殘和死亡的主要原因，糖尿病相關(guān)并發(fā)癥無疑是影響糖尿病病人預(yù)后的重要因素。

2 五運六氣理論

五運六氣，簡稱運氣。五運六氣理論以陰陽、五行、干支甲子等為工具，通過獨特的運算方法總結(jié)一定周期內(nèi)氣候變化規(guī)律，再從氣候與疾病相關(guān)的角度闡明疾病發(fā)生及發(fā)展變化，對中醫(yī)臨床辨證治療常見病、流行病、疑難雜癥及傳染病等有重要的指導(dǎo)意義。運氣學(xué)探索研究五運六氣、開闔樞理論與人體健康及疾病診療的關(guān)系，是中醫(yī)天人相應(yīng)、因時因地因人制宜、未病先防、既病防變等理論的體現(xiàn)[2]。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中占有重要的地位，也是中醫(yī)學(xué)對外感疾病病因認(rèn)識的源頭，可以說“五運六氣鈐百病”。

運氣學(xué)說的基本內(nèi)容包括干支甲子、五運、六氣和運氣同化等方面。五運即木運、火運、土運、金運、水運，分別配以天干，用來推測各年歲運和五個季節(jié)的氣候變化規(guī)律，六氣，即風(fēng)、熱、火、濕、燥、寒，分別配以地支，用來推測各年歲氣和六個時段的氣候變化規(guī)律。五運和六氣在運用時是相結(jié)合的：“天干取運，地支取氣”，從年干推算五運，從年支推算六氣，并從運與氣之間，觀察其生治與承制的關(guān)系，以判斷該年氣候的變化與疾病的發(fā)生，因此，對預(yù)防疾病的發(fā)生及臨床診療思路產(chǎn)生重要影響。

3 五運六氣理論臨床應(yīng)用

3.1 運氣方的應(yīng)用

五運六氣的臨床應(yīng)用，常常以《三因司天方》為基礎(chǔ)。三因司天方為宋代陳無擇所創(chuàng)制，以五運六氣理論為指導(dǎo)，天干配五運，地支配六氣，制五運時氣民病證治方10首，包括六甲附子山茱萸湯、六乙紫菀湯、六丙黃連茯苓湯等；六氣時行民病證治方6 首，包括子午備化湯、寅申升明湯、卯酉審平湯等，共計16方[3]。運氣方繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》君臣佐使、適大小為制、性味法則等原則，以運氣理論、五味生克規(guī)律等為基礎(chǔ)，因時、因地、因人制宜，靈活運用于臨床。五運時氣民病證治方是針對《素問·氣交變大論》所論述的五運之化，太過不及之年而制；六氣時行民病證治方是針對《素問·六元正紀(jì)大論》所論述的六個司天之政而制。陳無擇曰：“凡六壬、六戊、六甲、六庚、六丙歲, 乃木火土金水太過, 五運先天；六丁、六癸、六己、六乙、六辛歲, 乃木火土金水不及,為五運后天, 民病所感, 治之, 各以五味所勝調(diào)和, 以平為期”。三因司天方在五運六氣理論的指導(dǎo)下應(yīng)用于臨床多種疑難病癥，且效果顯著。

3.2 以“開闔樞”理論為基礎(chǔ)的開闔六氣針法

三陰三陽之“開、闔、樞”，首見于《素問·陰陽離合論篇》：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”[4]。是中醫(yī)陰陽學(xué)說的一大特色。龍砂醫(yī)學(xué)流派傳承人顧植山教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中陰陽離合理論，開創(chuàng)性地繪出了“顧氏三陰三陽太極時相圖（圖1）”和“顧氏三陰三陽開闔樞圖（圖2）”，清晰地展現(xiàn)出人體三陰三陽六氣盛衰的運行節(jié)律，這是“龍砂開闔六氣針法”的理論基礎(chǔ)[5]。后由傳承人陜西寶雞市中醫(yī)院王凱軍主任創(chuàng)制的一種新的針法，在全身隨處可以作開闔樞太極圖（以頭部應(yīng)用最廣，圖3），廣泛應(yīng)用于臨床實踐，結(jié)合中藥內(nèi)服，減輕病人的痛苦，收到良好療效。

圖1 顧氏三陰三陽太極時相圖

圖2 顧氏三陰三陽開闔樞圖

圖3 以百會為中心的頭部針刺圖

4 醫(yī)案舉隅

4.1 糖尿病胃輕癱

患 者許某，男，34 歲，1986 年05 月10 日生，2021 年05 月08 日初診。主訴：反復(fù)多飲多尿13年，惡心、嘔吐半天。病史：患者1 型糖尿病病史13 年，現(xiàn)予門冬胰島素三餐前聯(lián)合地特胰島素睡前皮下注射降糖，血糖控制不佳。反復(fù)發(fā)生惡心嘔吐癥狀，既往安醫(yī)一附院完善電生理、胃鏡等檢查診斷為“糖尿病胃輕癱”，曾予抑酸護(hù)胃、止嘔、促胃動力等對癥處理，效果改善不佳，癥狀反復(fù)發(fā)作。此次因早餐后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴有少量褐色液體，遂來求診。癥見：面色蒼白，語聲低微，煩渴、嘔吐，全身乏力，手足寒，時有心慌、胸悶，小便頻，大便尚可，納差，夜間睡眠不佳，舌淡紅，苔白厚，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：1 型糖尿病，糖尿病胃輕癱；中醫(yī)診斷：消渴病兼證，嘔吐；辨證：寒濕內(nèi)盛，以溫中散寒，和胃降逆為治則。

處方：川黃連6g，云茯苓10g，炙遠(yuǎn)志6g，炒車前子10g（包煎），通草6g，麥冬10g，姜半夏6g，炙甘草6g，酒黃芩6g，淡干姜6g。7 劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

另配合龍砂開闔六氣針法：取太陰、陽明，留針30min。

2021 年05 月15 日復(fù)診：服上方后患者乏力、手足寒癥狀改善，現(xiàn)無嘔吐，仍有煩渴、惡心感，心悸，晨七點左右明顯，納寐一般，舌邊尖紅，苔白厚，脈弦細(xì)。處方改為：炒酸棗仁15g，青皮6g，炙甘草6g，檀香6g，法半夏10g，干姜6g，車前子10g，丁香1g。7劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。行龍砂開闔六氣針法1次，取少陽、少陰、太陰、陽明，留針30min。

2021 年05 月22 日三診：訴諸不適主訴均已改善，繼以原方調(diào)理善后，處方同二診共7付，并再行龍砂開闔六氣針法，具體取穴同二診。

按語：患者丙寅年出生，歲水太過，寒氣流行，邪害心火，容易煩渴、嘔吐心悸，手足寒，故予丙年的運氣方川連茯苓湯主之，陳無擇在《三因極一病證方論》中有云：“黃連茯苓湯，治心虛為寒冷所中，身熱心躁，手足反寒，心腹腫病，喘咳自汗，甚則大腸便血”[6]。患者水運太過，使之腎水受病，水氣淫邪乘克心火而發(fā)病，即為火熱之病，川連茯苓湯不因其寒濕而使以辛熱溫化，不因其蘊熱而大肆寒涼清化。此方重用黃連之苦，平其上下之熱；黃芩逐水濕、清表熱，以瀉其內(nèi)外之邪；茯苓、半夏通利陽明；甘草實土御水，皆不以表象為慮，而是從根本上解決其心火被寒水湮沒、水濕郁熱之難題。另予龍砂開闔六氣針法，取太陰、陽明固護(hù)脾胃之氣，緩解患者嘔吐癥狀。二診時患者仍有惡心感，心悸，并在晨時七點較為明顯，為少陽欲解時，合患者為寅年出生，少陽相火司天，厥陰風(fēng)木在泉，少陽相火盛，故改為寅年運氣方升明湯加減瀉少陽火改善患者心悸、惡心感。歲上相火，下屬風(fēng)木，方中酸棗仁酸平，藥性平和，本入肝經(jīng)，膽為其相依之腑，故可養(yǎng)肝斂陰，清膽熱，助少陽之火以清泄，佐以車前子甘寒，泄肝家風(fēng)熱，檀香咸寒柔肝瀉火，甘草緩肝之急、瀉火，半夏降逆止嘔、生姜溫中止嘔，合青皮、丁香加強止嘔之功。再次予龍砂開闔六氣針法，取少陽、少陰、太陰、陽明，以健脾胃，滋陰瀉膽熱。

4.2 糖尿病腎病

患者汪某，女，49 歲，1972 年08 月13 日生，2021 年09 月04 日初診。主訴：雙下肢水腫3 年余，加重伴胸悶乏力1 月。病史：患者有糖尿病病史17年，予胰島素聯(lián)合阿卡波糖片降糖，血糖控制欠佳，自測晨起血糖（空腹）超過10mmol/L，餐后2h 血糖超過13mmol/L。三年前開始反復(fù)出現(xiàn)下肢水腫，腰膝酸軟，多次至醫(yī)院救診，診斷為糖尿病腎病，此后癥狀反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈。1 月前患者再次出現(xiàn)眼瞼、雙下肢水腫、胸悶乏力，遂前來就診。癥見：眼瞼、下肢水腫，活動后胸悶氣喘，畏寒怕冷，全身疲乏無力，關(guān)節(jié)疼痛，腰膝酸軟，納差，寐差，盜汗，尿頻，尿中泡沫多，大便偏干，舌紫紅苔少，脈沉細(xì)。輔檢：空腹血糖14.65 mmol/L，糖化血紅蛋白9.2%，尿蛋白（+）。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病，糖尿病腎??；中醫(yī)診斷：腎消；辨證：陰陽兩虛夾瘀，以溫陽益腎，健脾利濕為治則。

處方：制五味子10g，制附片6g，大熟地20g，砂仁6g，鹿角霜6g（先煎），巴戟天20g，鹽杜仲10g，山萸肉10g，云茯苓20g，生白術(shù)10g，川桂枝10g，炙甘草6g，淡干姜6g。7 劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

另配合龍砂開闔六氣針法：取太陰、太陽、陽明、少陰，留針30min。

2021 年09 月11 日復(fù)診：服上方后患者眼瞼、下肢浮腫減輕，全身疲乏無力、怕冷等癥狀明顯改善，時有胸悶、心悸，大便偏干，舌紫紅苔白膩，脈象沉細(xì)。原方砂仁改為10g，加丹參20g，檀香6g。7劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。行龍砂開闔六氣針法1次，具體取穴同前。

2021 年09 月18 日三診：患者精神良好，訴無心悸胸悶，眼瞼、下肢水腫明顯好轉(zhuǎn)，納寐可。二便正常。繼服二診方14劑以鞏固療效。

按語：患者生于1972 年08 月13 日，為壬子年四之氣，太陰濕土主氣，少陰君火司天，陽明燥金在泉之時；發(fā)病時間2021 年08 月04 日左右，為辛丑年四之氣，腎水不及之年，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，太陰濕土加臨少陽相火?；颊咚[、乏力，腰膝酸軟，畏寒怕冷，舌紫紅苔少，水不及之象明顯，陳無擇在《三因極一病證方論》云：“腎虛坐臥濕地，腰膝重著疼痛，腹脹滿，濡泄無度，步行艱難，足痿清厥；甚則浮腫，面色不?！?。故予六辛年五味子湯合苓桂術(shù)甘湯加減，以補腎水化濕降逆。腎中之陰弱，則痿痛而類冤，即腰膝酸軟，故五味子湯用附子，急助腎陽，遍走經(jīng)絡(luò)，再佐以熟地甘苦悅下之味，填補腎陰，五味之酸斂，收陰陽二氣，固護(hù)封藏。巴戟甘溫，除痹之效，鹿茸咸溫，補血益髓。精不足者，補之以味，肝欲辛，補之以杜仲；肝喜酸，與之以萸肉之酸，兩藥同行，另可除濕痹而利關(guān)節(jié)。此外配合苓桂術(shù)甘湯增強健脾利濕之功效；患者畏寒，干姜用之溫胃散寒?；颊甙l(fā)病時間為辛丑年，太陰濕土加臨少陽相火，令寐差，大便偏干，故龍砂開闔六氣針法，取太陰、太陽、陽明、少陰。二診時患者仍有胸悶、心悸，大便偏干，舌紫紅，夾瘀癥狀明顯，故在五味子湯合苓桂術(shù)甘湯加減的基礎(chǔ)上，另予丹參飲以活血祛瘀，行氣止痛，以助病證之除。

4.3 糖尿病周圍神經(jīng)病變

患者趙某，男，48 歲，1973 年12 月29 日生，2021年02月28日初診。主訴：反復(fù)口干多飲多尿8月，四肢麻木冷痛1月余。病史：患者8月前開始出現(xiàn)口干多飲多尿、體重下降，后住院完善相關(guān)檢查確診為“1型糖尿病”，予四次胰島素皮下注射降糖，后因自身操作不便改為預(yù)混胰島素早晚兩次注射聯(lián)合阿卡波糖片降糖，血糖波動大，空腹血糖波動在3.9-7.9mmol/L，餐后2h 血糖波動在10.2-20.4mmol/L。此次因四肢麻木冷痛就診我院。癥見：面色蒼白，頭暈、乏力，畏寒怕冷，四肢麻木冷痛，以下肢為甚，納寐一般，小便多，大便正常，舌淡苔白膩，脈沉。查體：踝反射、溫度覺、痛覺、振動覺稍減弱。輔檢：肌電圖示周圍神經(jīng)神經(jīng)源性損害。西醫(yī)診斷：1 型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變；中醫(yī)診斷：消渴痹證；辨證：寒濕凝滯，以散寒祛濕止痛為治則。

處方：川牛膝15g，宣木瓜10g，制附片6g（先煎），茯神10g，大熟地20g，炙甘草6g，覆盆子10g，西防風(fēng)10g。7劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

2021 年03 月06 日復(fù)診：服上方后患者口干多飲多尿癥狀改善，無明顯頭暈乏力，四肢麻木癥狀改善，下肢仍有冷痛不適，納寐尚可，舌淡苔白膩，脈沉。原方加懷牛膝15g，西當(dāng)歸15g，赤芍10g，遼細(xì)辛3g，通草6g，淡干姜6g。7 劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

2021 年03 月13 日三診：患者下肢冷痛癥狀明顯改善，無其他不適主訴。

按語：患者就診時為辛丑年，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，寒濕盛，阻滯脾胃，患者口干多飲多尿多食，四肢麻木冷痛，頭暈乏力，予丑未備化湯以散寒祛濕止痛。丑未之歲，陽氣不利，民病腹脹跗腫，血溢，寒濕等癥，寒濕合邪可知。備化湯主要用酸苦甘溫藥物來治療濕寒之邪，此方君以附子大熱之品通行上下，逐濕除寒，但陰極之至，則陽必伸，濕中之火逼血上行，佐以熟地，涼沸騰之血，并以制附子之剛。覆盆味甘平，補虛續(xù)絕，強陽益陰。牛膝、木瓜化濕，治關(guān)節(jié)諸痛，即經(jīng)所謂贊其陽火，令御其寒之大法也，防風(fēng)加強散寒除濕之功效。茯神寧心安神，甘草味甘，性平，可溫土，且可制約地黃之粘膩，并可緩附子之傷陰。后因患者下肢冷痛癥狀明顯，二診時在備化湯基礎(chǔ)上配當(dāng)歸四逆湯加減，增強散寒之功，改善手足厥寒，舌淡苔白，脈沉之癥狀。

5 結(jié)語

從袁師運用五運六氣理論治療消渴相關(guān)并發(fā)癥的醫(yī)案中，體會到了“五運六氣鈐百病”的含義，作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論的一部分，運氣學(xué)說無疑解決了許多疑難雜病。作為中醫(yī)學(xué)天人合一、整體觀念思想的體現(xiàn)，五運六氣理論中的運氣方配伍考究，藥物應(yīng)用精準(zhǔn)，奠定了中醫(yī)方藥學(xué)的理論基礎(chǔ)，同時也是中醫(yī)方劑學(xué)的淵源根由，為臨床診療開辟了新的思路，對于指導(dǎo)臨床實踐有巨大價值。但臨床上，時間因運氣而不同，地理因南北而有別，人體因肥瘦而質(zhì)異，所以表面上同為一癥候，但由于時間、地理、人體不同，則其癥候不同，所制方藥也是不同的。“必先歲氣，毋伐天和”，這是《內(nèi)經(jīng)》反復(fù)告誡后世醫(yī)家的。因此臨床上要注意因時、因地、因人制宜，靈活把握人體發(fā)病及診療與運氣學(xué)說的關(guān)系，不可拘泥于陳式[7]；此外，運氣方的應(yīng)用應(yīng)和辨證相結(jié)合，不可拘泥于《三因司天方》中的16 首，還可與經(jīng)方相配合?？傊瑹o論何種疾病，醫(yī)家都可從五運六氣理論上著手，充分發(fā)揮其中醫(yī)優(yōu)勢指導(dǎo)臨床，施救于患者。