以護(hù)士為主導(dǎo)的居家舒緩療護(hù)對(duì)結(jié)直腸癌造口患者及其照顧者的影響

殷維佳， 周麗佳， 邵慕怡

(常熟市第一人民醫(yī)院 普外科，江蘇 常熟，215500)

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)均產(chǎn)生了巨大變化，結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年上升且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[1]。腸造口術(shù)常被用于結(jié)腸癌、嚴(yán)重性結(jié)腸炎等疾病的治療中。由于結(jié)直腸癌的疾病特殊性，且造口護(hù)理的要求較高，患者在術(shù)后康復(fù)早期的生活自理水平較差，因此大多數(shù)結(jié)直腸癌腸造口患者需要得到他人在日常生活及造口護(hù)理等多方面的幫助。此外，多數(shù)患者易發(fā)生造口感染、造口皮炎等并發(fā)癥以及心理問(wèn)題，也在一定程度上增加了照顧者的負(fù)擔(dān)[2]。因此，本研究收集結(jié)直腸癌造口患者及其照顧者的臨床資料，就以護(hù)士為主導(dǎo)的居家舒緩療護(hù)對(duì)結(jié)直腸癌造口患者家庭照顧負(fù)擔(dān)的影響進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性對(duì)照研究分析2018年1月至2021年6月常熟市第一人民醫(yī)院收治的110例結(jié)直腸癌造口患者及其照顧者的臨床資料，按照護(hù)理干預(yù)方法的不同分為觀察組(53例)和對(duì)照組(57例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 均為結(jié)直腸癌，且已行腸造口手術(shù)；② 生存時(shí)間>6個(gè)月；③ 照顧者為患者直系親屬，且為其主要的家庭照顧者；④ 照顧者身心狀態(tài)良好，無(wú)嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并心腦系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；② 合并嚴(yán)重肝、腎疾病；③ 合并精神系統(tǒng)疾??；④ 臨床資料不完整。對(duì)比2組的一般資料，差異均不明顯(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理及出院指導(dǎo)，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月，具體如下。① 出院時(shí)指導(dǎo)：發(fā)放造口護(hù)理知識(shí)手冊(cè)，內(nèi)容包括腸造口形態(tài)、并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理、造口袋選擇及使用、造口后生活難題及解決方案、信息平臺(tái)等。推薦造口護(hù)理微信公眾號(hào)，指引患者及其照顧者通過(guò)平臺(tái)進(jìn)行學(xué)習(xí)。② 出院后護(hù)理：定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，每月至少2次。提醒患者及其照顧者每月于門診復(fù)診，并向造口治療師了解造口護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，若發(fā)生異?，F(xiàn)象，須及時(shí)到醫(yī)院接受檢查及治療。鼓勵(lì)患者及其照顧者積極參與造口聯(lián)誼會(huì)，并與他人交流造口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

觀察組在常規(guī)護(hù)理及出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上接受以護(hù)士為主導(dǎo)的居家舒緩療護(hù)干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月，具體如下。① 講座與干預(yù)：每個(gè)月開(kāi)展1次集中性的“舒緩療護(hù)”講座并發(fā)放調(diào)查表，對(duì)患者的基本情況及需求進(jìn)行記錄，建立家庭檔案，為患者制訂個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，提供相應(yīng)的干預(yù)措施。指引患者以有效的方式穩(wěn)定自身情緒，與疾病斗爭(zhēng)。指導(dǎo)照顧者做好準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)因疾病帶來(lái)的角色、經(jīng)濟(jì)、家庭等轉(zhuǎn)變，了解照顧技巧并學(xué)會(huì)排解自身不良情緒。對(duì)患者進(jìn)行死亡教育，指導(dǎo)患者及其照顧者正面面對(duì)死亡，積極面對(duì)生活。② 隨訪：每周1次以電話隨訪的方式了解患者的身體狀況、患者及照顧者的心理感受及需求。根據(jù)患者及其照顧者的需求每個(gè)月進(jìn)行1次或以上的上門隨訪，并進(jìn)行約30 min的個(gè)體化護(hù)理，包括舒緩療護(hù)理念和結(jié)直腸癌造口相關(guān)知識(shí)的講解和指導(dǎo)。③ 生活護(hù)理教學(xué)：訪視時(shí)需結(jié)合理論與實(shí)踐向照顧者傳授生活護(hù)理技能，包括造口護(hù)理、皮膚清潔、排痰步驟和防治壓瘡等。④ 中醫(yī)護(hù)理：運(yùn)用中醫(yī)技術(shù)緩解疾病治療過(guò)程中的不適癥狀，如采用中醫(yī)穴位按摩的方法改善患者的腸道功能等。⑤ 心理支持：加強(qiáng)與患者及其照顧者的交流，并針對(duì)其出現(xiàn)的焦慮、痛苦等不良情緒進(jìn)行干預(yù)，包括一對(duì)一交流和哀傷輔導(dǎo)等。⑥ 社會(huì)支持：加強(qiáng)與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的合作，為患者及其照顧者提供心理關(guān)懷和社會(huì)服務(wù)等。

1.3 觀察指標(biāo)

① 照顧負(fù)擔(dān)水平：于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月，使用中文版Zarit護(hù)理負(fù)擔(dān)量表(ZBI)[3]對(duì)照顧者的照顧負(fù)擔(dān)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，共22個(gè)條目，分?jǐn)?shù)越高代表負(fù)擔(dān)越重，總分<21分為輕度或無(wú)負(fù)擔(dān)，總分21～39分為中度負(fù)擔(dān)，總分≥40分為重度負(fù)擔(dān)。② 社會(huì)支持水平：于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月后，使用社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)[4]對(duì)照顧者的社會(huì)支持水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括客觀支持、主觀支持和對(duì)社會(huì)支持的利用度，共10個(gè)條目，每條得分為1～4分，第6～7條按回答來(lái)源數(shù)量計(jì)分。總分為各條目得分之和(66分)，得分越高代表社會(huì)支持水平越高。③ 應(yīng)對(duì)能力：于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月后，使用簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表(SCSQ)[5]對(duì)照顧者的應(yīng)對(duì)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，共20個(gè)條目，分為消極應(yīng)對(duì)和積極應(yīng)對(duì)，其中1～12條屬于積極應(yīng)對(duì)，13～20條屬于消極應(yīng)對(duì)，采用4級(jí)評(píng)分，不采用得0分，經(jīng)常采用為3分，分?jǐn)?shù)越高表示越傾向于采取哪種應(yīng)對(duì)方式。④ 造口并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患者糞水性皮炎、造口黏膜出血及造口周圍皮膚濕疹等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組照顧者的照顧負(fù)擔(dān)評(píng)分比較

干預(yù)前，2組照顧者的ZBI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)3個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月后，2組照顧者的ZBI評(píng)分均較干預(yù)前降低(P均<0.05)，且觀察組照顧者的ZBI評(píng)分均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組照顧者的ZBI評(píng)分比較分)

2.2 2組照顧者的社會(huì)支持水平及應(yīng)對(duì)能力評(píng)分比較

干預(yù)前，比較2組的SSRS評(píng)分、積極應(yīng)對(duì)評(píng)分和消極應(yīng)對(duì)評(píng)分，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)3個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月后，2組照顧者的SSRS評(píng)分和積極應(yīng)對(duì)評(píng)分均升高，消極應(yīng)對(duì)評(píng)分均降低(P均<0.05)，且觀察組的各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組照顧者的社會(huì)支持水平及應(yīng)對(duì)能力評(píng)分比較分)

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者的部分并發(fā)癥(造口黏膜出血、造口周圍皮膚濕疹)發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05)，其余并發(fā)癥(造口脫垂、糞水性皮炎和造口旁疝)發(fā)生率之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

腸造口使患者的排泄方式發(fā)生巨大改變，對(duì)其生理、心理乃至社交功能均產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響。而連續(xù)長(zhǎng)期的照護(hù)無(wú)形中加劇了照顧者的照顧負(fù)擔(dān)，使其身心健康受到損害。不少研究[6-7]顯示，腸造口者主要照顧者的負(fù)擔(dān)多處于較高水平。而現(xiàn)階段針對(duì)結(jié)直腸癌腸造口患者主要照顧者負(fù)擔(dān)的研究仍不多，且缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的干預(yù)措施。因此，需要尋求一種有效的護(hù)理措施對(duì)結(jié)直腸癌造口患者及其照顧者進(jìn)行干預(yù)。

常規(guī)護(hù)理及出院指導(dǎo)多注重對(duì)結(jié)直腸癌造口患者的護(hù)理干預(yù)，對(duì)照顧者負(fù)擔(dān)方面的干預(yù)不足，而居家舒緩療護(hù)是指全方位、積極地為患者提供照顧，幫助其減輕疼痛感或改善其他癥狀，以及調(diào)整情緒的一種醫(yī)療服務(wù)，包括親人關(guān)懷、心理、醫(yī)療精神慰藉和護(hù)理等[8]。臨床研究[9]發(fā)現(xiàn)，舒緩療護(hù)在改善照顧者的生活質(zhì)量及焦慮心理中均具有明顯的效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月后，觀察組照顧者的ZBI評(píng)分均明顯低于同期對(duì)照組(P均<0.05)?？赡苁怯捎冢狙芯恳宰o(hù)士為主導(dǎo)的居家舒緩療護(hù)在對(duì)患者實(shí)施整體有效護(hù)理的基礎(chǔ)上，更注重于改善患者及其照顧者的生活質(zhì)量及心理健康水平，從而減輕了照顧者的負(fù)擔(dān)。既往研究[10]表明，大腸癌患者照顧者的照顧負(fù)擔(dān)與其社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式均密切相關(guān)。本研究中，以護(hù)士為主導(dǎo)的居家舒緩療護(hù)采用了開(kāi)展講座、健康教育宣傳、個(gè)性化心理干預(yù)、生活技能指導(dǎo)等措施對(duì)患者及其照顧者進(jìn)行干預(yù)，有助于改善照顧者的不良心理狀態(tài)并提高其照顧能力，從而提高照顧者的應(yīng)對(duì)能力[11]。另外，通過(guò)加強(qiáng)與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員之間的合作，為患者及其照顧者提供社會(huì)服務(wù)也有利于提高照顧者的社會(huì)支持水平。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月后，觀察組的SSRS評(píng)分、積極應(yīng)對(duì)評(píng)分均高于對(duì)照組，消極應(yīng)對(duì)評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)。這提示以護(hù)士為主導(dǎo)的居家舒緩療護(hù)可能正是通過(guò)改善結(jié)直腸癌造口患者照顧者社會(huì)支持水平以及應(yīng)對(duì)能力，從而降低其負(fù)擔(dān)水平。王志霞等[12]認(rèn)為，通過(guò)幫助患者及其照顧者實(shí)施正確的造口護(hù)理措施，可降低腸造口患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，以護(hù)士為主導(dǎo)的居家舒緩療護(hù)采用隨訪及生活護(hù)理教學(xué)，有助于提高患者及其照顧者對(duì)造口護(hù)理的依從性，從而預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者的并發(fā)癥(造口黏膜出血、造口周圍皮膚濕疹)發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05)，驗(yàn)證了上述分析。

綜上所述，以護(hù)士為主導(dǎo)的居家舒緩療護(hù)可有效減輕結(jié)直腸癌造口患者家庭照顧者的照顧負(fù)擔(dān)，提高其社會(huì)支持水平和應(yīng)對(duì)能力，降低患者造口黏膜出血、造口周圍皮膚濕疹的發(fā)生率。