循證理念下快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)行介入栓塞術(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的影響

馬再華， 劉萍萍， 徐婷婷， 姚素秋

(廣元市中心醫(yī)院 1. 神經(jīng)外科；2. 腦血管病科，四川 廣元，628000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)主要為顱內(nèi)動(dòng)脈血管異常突起，患者伴有不同程度的疼痛、意識(shí)障礙、惡心、嘔吐和頸部強(qiáng)直等，對(duì)其生命安全造成極大威脅[1]。介入栓塞術(shù)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療方式，其為微創(chuàng)手術(shù)，安全性較高，但易引發(fā)并發(fā)癥，不利于患者獲得良好預(yù)后。循證理念是指通過(guò)臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)并提出循證問(wèn)題，再借助循證支持制訂護(hù)理計(jì)劃的新型理念[2]?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理旨在通過(guò)采取一系列圍手術(shù)期護(hù)理措施提升患者的康復(fù)效果[3]。本研究分析基于循證理念的快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)行介入栓塞術(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年8月至2021年6月在廣元市中心醫(yī)院行介入栓塞術(shù)的104例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的資料，并經(jīng)廣元市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)計(jì)算機(jī)體層成像(CT)、磁共振成像(MRI)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等影像學(xué)檢查后確診；② 首次行介入栓塞術(shù)治療；③ 發(fā)病至就診的時(shí)間<6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：① Hunt-Hess分級(jí)[5]為Ⅴ級(jí)；② 存在凝血功能障礙；③ 合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變或免疫系統(tǒng)疾??；④ 發(fā)病前具有認(rèn)知和行為障礙。按照護(hù)理方式的不同將上述患者分為對(duì)照組及觀察組，各52例。比較2組間一般資料，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 快速康復(fù)外科護(hù)理 對(duì)照組患者應(yīng)用快速康復(fù)外科護(hù)理，護(hù)理至出院。① 術(shù)前，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行宣教，包括疾病的發(fā)病原因、治療方式、手術(shù)流程和術(shù)后并發(fā)癥等。叮囑患者在術(shù)前12 h禁食、禁飲，保證充足的睡眠。② 術(shù)中，安撫患者的情緒，做好術(shù)中保溫工作，包括對(duì)手術(shù)所需液體進(jìn)行適當(dāng)加溫及采用保溫毯覆蓋患者的手術(shù)區(qū)域，配合手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師完成手術(shù)的相關(guān)操作。麻醉藥物盡量使用半衰期較短的藥物。③ 術(shù)后，待患者蘇醒，協(xié)助其返回病房，及時(shí)將手術(shù)結(jié)果告知患者及其家屬，返回病房后將患者的頭部適當(dāng)抬高，但不得超過(guò)30°。于手術(shù)后6 h，密切監(jiān)測(cè)患者的血壓和顱內(nèi)壓變化，每隔30 min記錄1次，待平穩(wěn)后，每隔1 h記錄1次。術(shù)后6 h可適當(dāng)進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，術(shù)后2 d，若未發(fā)現(xiàn)不適可過(guò)渡為普食。術(shù)后1 d，護(hù)理人員或家屬適當(dāng)為患者按摩四肢或進(jìn)行一些床上被動(dòng)訓(xùn)練，幅度稍小、用力適宜。出院前，為患者制定出院護(hù)理方案，囑家屬監(jiān)督并協(xié)助患者完成方案內(nèi)容，定期復(fù)診。采用每個(gè)月1次電話隨訪的方式了解患者的康復(fù)情況，并給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)，每隔3個(gè)月復(fù)診，隨訪6個(gè)月。

1.2.2 基于循證理念的快速康復(fù)外科護(hù)理 觀察組患者應(yīng)用基于循證理念的快速康復(fù)外科護(hù)理，護(hù)理至出院。

1.2.2.1 成立循證護(hù)理小組 由護(hù)士長(zhǎng)及多名高年資專(zhuān)科護(hù)理人員組成循證護(hù)理小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，入組前均需接受與循證護(hù)理知識(shí)相關(guān)的培訓(xùn)，了解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的疾病知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)，對(duì)患者術(shù)后易出現(xiàn)的并發(fā)癥和心理問(wèn)題進(jìn)行全面學(xué)習(xí)，由組長(zhǎng)進(jìn)行定期考核。

1.2.2.2 提出問(wèn)題 術(shù)前，小組成員仔細(xì)閱讀患者的資料，與其進(jìn)行交流，了解其內(nèi)心訴求，結(jié)合其具體治療方案，在組內(nèi)進(jìn)行討論后提出護(hù)理過(guò)程中可能存在的問(wèn)題，包含術(shù)后并發(fā)癥、不良情緒和手術(shù)效果等。

1.2.2.3 循證支持 術(shù)前，小組成員通過(guò)翻閱以往的病歷、查詢(xún)文獻(xiàn)資料等手段，對(duì)患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、心理問(wèn)題及其他可能影響手術(shù)效果的原因進(jìn)行總結(jié)。

1.2.2.4 證據(jù)評(píng)價(jià) 小組成員對(duì)已有資料進(jìn)行組內(nèi)討論，結(jié)合患者的實(shí)際狀況制定個(gè)性化護(hù)理方案。

1.2.2.5 循證應(yīng)用 ① 術(shù)前，除基礎(chǔ)健康宣教外，由小組成員與患者進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)其宣泄負(fù)面情緒，對(duì)患者及其家屬的疑問(wèn)進(jìn)行詳細(xì)解答，以緩解其焦慮情緒，必要時(shí)可對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)。營(yíng)造舒適的住院環(huán)境，盡可能滿(mǎn)足患者的合理要求。② 術(shù)中，做好手術(shù)室消毒工作，對(duì)患者的出血量和基本生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄，小組成員與麻醉醫(yī)師進(jìn)行交接，觀察患者是否出現(xiàn)麻醉后不良反應(yīng)，如嘔吐、眩暈等癥狀，若出現(xiàn)，須及時(shí)進(jìn)行處理。③ 術(shù)后，小組成員加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行密切關(guān)注，術(shù)后1 d內(nèi)，限制穿刺肢體活動(dòng)，觀察穿刺部位是否出現(xiàn)出血、感染和血腫等現(xiàn)象，若出現(xiàn)，須及時(shí)進(jìn)行處理；囑患者臥床休息，勿用力排便和咳嗽等，關(guān)注患者的情緒，重點(diǎn)關(guān)注其顱內(nèi)壓和血壓水平，警惕顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血。關(guān)注患者的血氧飽和度、大小便排泄情況，做好發(fā)生腦血管痙攣的處置準(zhǔn)備工作，以便早發(fā)現(xiàn)、早處理。幫助患者按摩肢體、進(jìn)行翻身等，以防發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓等。根據(jù)患者的恢復(fù)情況給予其飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，保證飲食清淡和營(yíng)養(yǎng)攝入，鼓勵(lì)其下床走動(dòng)，并在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。出院前，以通俗易懂的語(yǔ)言告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，根據(jù)患者的恢復(fù)情況制訂個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，并監(jiān)督其完成。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑合理、按時(shí)用藥，囑其按時(shí)復(fù)診，若出現(xiàn)異常情況，須及時(shí)就診。采用每2周1次電話隨訪的方式了解患者的康復(fù)和用藥情況，根據(jù)反饋情況由小組成員討論后適當(dāng)調(diào)整或優(yōu)化康復(fù)方案，每3個(gè)月復(fù)診1次，隨訪6個(gè)月。

1.2.2.6 總結(jié)分析 組長(zhǎng)定期組織循證討論，對(duì)病例資料進(jìn)行回顧總結(jié)，不斷豐富循證問(wèn)題和解決方案。

1.3 觀察指標(biāo)

① 詳細(xì)記錄患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 隨訪6個(gè)月后復(fù)診，采用腦血管造影對(duì)患者的康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)檢查結(jié)果，將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞完全，且患者身體恢復(fù)良好判定為顯效；將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞完全，但存在腦血管疾病后遺癥判定為緩解；將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞不完全，且存在嚴(yán)重腦血管相關(guān)并發(fā)癥判定為無(wú)效。將顯效率和緩解率計(jì)入康復(fù)總有效率。③ 用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[6]對(duì)患者術(shù)前、隨訪3個(gè)月和隨訪6個(gè)月的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估。NIHSS共45分，分?jǐn)?shù)與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)。④ 用改良Rankin量表(mRS)[7]對(duì)患者術(shù)前、隨訪3個(gè)月和隨訪6個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。mRS總分0～6分，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥

觀察組發(fā)生深靜脈血栓1例，穿刺點(diǎn)出血1例；對(duì)照組發(fā)生深靜脈血栓2例，穿刺點(diǎn)出血2例，腦血管痙攣4例，動(dòng)脈瘤再次破血2例。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.85%(2/52)，低于對(duì)照組的19.23%(10/52)，2組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=6.029，P=0.014)。

2.2 康復(fù)效果

觀察組中，顯效22例，緩解27例，無(wú)效3例；對(duì)照組中，顯效15例，緩解27例，無(wú)效10例。觀察組的康復(fù)總有效率為94.23%(49/52)，高于對(duì)照組的80.77%(42/52)，2組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.308，P=0.038)。

2.3 神經(jīng)功能和生活質(zhì)量

術(shù)前，2組間mRS和NIHSS的評(píng)分均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；2組在隨訪3個(gè)月和6個(gè)月后的mRS和NIHSS評(píng)分均較術(shù)前降低(P均<0.05)，且觀察組均較同期對(duì)照組更低(P均<0.05)；隨訪6個(gè)月后，2組的mRS和NIHSS評(píng)分均較隨訪3個(gè)月后降低(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組mRS和NIHSS評(píng)分對(duì)比分)

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤由血管畸形引起，血管先天性異常或后天損傷會(huì)使血管壁彈性下降、功能減退，血液流動(dòng)過(guò)程中對(duì)血管壁產(chǎn)生壓力，逐漸膨出或擴(kuò)張，從而導(dǎo)致破裂，具有極高的致殘和致死風(fēng)險(xiǎn)[8]。介入栓塞術(shù)是目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者最常見(jiàn)的治療手段之一，但易引發(fā)并發(fā)癥，對(duì)患者的心理和生理均會(huì)造成一定的影響。

循證護(hù)理是指通過(guò)提出循證問(wèn)題、獲得循證支持、評(píng)價(jià)循證證據(jù)等一系列方式來(lái)提升護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)護(hù)理方式；快速康復(fù)外科護(hù)理是對(duì)患者的整個(gè)圍手術(shù)期進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而加快康復(fù)[9]。本研究將上述護(hù)理方式相結(jié)合，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組相較于對(duì)照組的并發(fā)癥總發(fā)生率更低(P<0.05)。分析原因，將循證理念作為基礎(chǔ)，通過(guò)組建循證護(hù)理團(tuán)隊(duì)，給予患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后多方面的護(hù)理干預(yù)，密切關(guān)注患者的康復(fù)情況，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生?？祻?fù)效果方面，觀察組的康復(fù)總有效率更高(P<0.05)。究其原因，循證護(hù)理將科研結(jié)論、患者需求與臨床實(shí)際情況等相互結(jié)合，預(yù)測(cè)診療過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，并采取有針對(duì)性的措施，同時(shí)加上快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)行介入栓塞術(shù)患者整個(gè)圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)，并根據(jù)電話隨訪結(jié)果適當(dāng)調(diào)整康復(fù)方案等，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的恢復(fù)起到積極效果。李明霞等[10]對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的康復(fù)效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組在隨訪3個(gè)月和6個(gè)月后的生活質(zhì)量和神經(jīng)功能均較同期對(duì)照組更優(yōu)(P<0.05)。王燕[11]的研究表明，循證護(hù)理能夠改善顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者的生活質(zhì)量，與本研究結(jié)論一致。分析原因?yàn)椋谘C理念的快速康復(fù)外科護(hù)理通過(guò)實(shí)施有預(yù)見(jiàn)性、針對(duì)性的護(hù)理方案，規(guī)避可能引發(fā)不良預(yù)后的因素，使患者的并發(fā)癥發(fā)生情況減少，在發(fā)生神經(jīng)功能障礙、肢體偏癱等不良預(yù)后時(shí)能得到及時(shí)、有效的處置，進(jìn)而促進(jìn)其盡早康復(fù)，并改善患者的預(yù)后情況。

綜上所述，對(duì)行介入栓塞術(shù)治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者實(shí)施基于循證理念的快速康復(fù)外科護(hù)理，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提升康復(fù)質(zhì)量，并改善患者的神經(jīng)功能和生活質(zhì)量。