說話瓣膜佩戴護(hù)理對(duì)行機(jī)械通氣重癥患者咳嗽能力、吞咽功能的影響

聶婷， 唐群， 黃麗霞

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室，湖南 衡陽，421001)

危重癥患者通常因基礎(chǔ)疾病復(fù)發(fā)、外傷、手術(shù)后延續(xù)治療等需要建立人工氣道呼吸及機(jī)械通氣，從而保護(hù)其器官功能[1]。但因長(zhǎng)期臥床、出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)等，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，且出現(xiàn)機(jī)體代謝紊亂，影響治療效果及預(yù)后。臨床通常選擇常規(guī)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，包括抗感染、霧化吸入等治療措施，但由于患者的呼吸道存在大量分泌物，導(dǎo)致其容易發(fā)生肺炎、肺損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其機(jī)體功能的恢復(fù)[2]。說話瓣膜是一種單向通氣閥裝置，能夠在氣管套管口的位置進(jìn)行良好的銜接，患者在吸氣時(shí)呼吸瓣膜可以自動(dòng)打開，使氣流從瓣膜的開口處進(jìn)入氣道，呼氣時(shí)瓣膜可以自動(dòng)關(guān)閉，使氣流從聲帶處呼出，佩戴說話瓣膜的方式在一定程度上能夠幫助患者改善說話能力和吞咽功能，從而達(dá)到較好的治療效果[3]。本研究回顧性分析行機(jī)械通氣的重癥患者的臨床資料，探究說話瓣膜佩戴護(hù)理的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年6月至2021年6月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的80例行機(jī)械通氣重癥患者的臨床資料，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 行機(jī)械通氣治療；② 急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHE Ⅱ)[4]≥16分；③ 機(jī)械通氣時(shí)間>48 h，在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)接受治療的時(shí)間>24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 發(fā)生嚴(yán)重肺部感染；② 資料不完整；③ 有免疫系統(tǒng)疾?。虎?治療期間有死亡風(fēng)險(xiǎn)。將所納入的患者根據(jù)不同的干預(yù)方式分為觀察組、對(duì)照組，每組40例。2組間性別、年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分等資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，表明2組具有可比性，見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采用呼吸功能訓(xùn)練干預(yù)，為期2周。監(jiān)測(cè)患者的生命體征、通氣狀態(tài)及心理變化情況。① 呼吸肌訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者取平臥位，同時(shí)將枕頭墊于其腘窩處，使其機(jī)體放松，并通過鼻腔緩慢深呼吸、屏氣，然后通過口腔緩慢向外呼氣。吸氣時(shí)患者的腹部要向外凸，呼氣時(shí)腹部要向內(nèi)凹。② 咳嗽排痰訓(xùn)練：將患者調(diào)整至半臥位，幫助其進(jìn)行腹式呼吸，吸足氣體后屏氣3 s，然后快速大口地呼氣，重復(fù)數(shù)次，待痰液在咽喉處積聚時(shí)，深吸氣后將其咳出，指導(dǎo)患者在吸氣咳嗽時(shí)用力收縮腹部。重復(fù)以上動(dòng)作20次，每天訓(xùn)練2遍。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以說話瓣膜佩戴護(hù)理干預(yù)，為期2周。① 佩戴說話瓣膜之前，清理患者的呼吸道分泌物，若痰液較多，則使用吸痰機(jī)清除其氣管內(nèi)的分泌物，確?；颊吆粑劳〞?。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的脈搏、呼吸等，詢問其主觀感受，注意患者在佩戴說話瓣膜初期的生命體征變化，并記錄其耐受能力。② 用無菌紗布遮蓋氣管的套口處，檢測(cè)患者的發(fā)聲情況是否正常。③ 在佩戴說話瓣膜之前，向患者確認(rèn)是否有禁忌證，呼吸道是否存在分泌物，確保氣囊已經(jīng)放氣。④ 說話瓣膜佩戴前及試戴時(shí)，記錄患者的反應(yīng)情況，并監(jiān)測(cè)其體征，特別是在試戴說話瓣膜的前30 min，觀察患者的上述指標(biāo)，并記錄其耐受時(shí)間及耐受度。⑤ 患者的首次試戴時(shí)間需<30 min，待其適應(yīng)后，逐漸延長(zhǎng)佩戴時(shí)間，評(píng)估患者在每次佩戴瓣膜時(shí)出現(xiàn)的問題，并給予個(gè)性化的解決方案。

1.3 觀察指標(biāo)

① 于干預(yù)前、干預(yù)2周后，使用半定量咳嗽強(qiáng)度評(píng)分[5]對(duì)患者的咳嗽能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。l min內(nèi)咳嗽1～2次，通過氣管插管能夠聽見氣體的聲音，但聽不見咳嗽的聲音為輕度；l min內(nèi)咳嗽3～4次，能夠聽見明顯的咳嗽聲音為中度；l min內(nèi)咳嗽5次或以上，連續(xù)多次咳嗽為重度。② 于干預(yù)前、干預(yù)2周后，使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表(SSA)[6]評(píng)價(jià)患者的吞咽功能。a. 臨床檢查，包括意識(shí)、咳嗽等，總分為8～23分；b. 讓患者吞咽3次5 mL的水，觀察有無喉運(yùn)動(dòng)等情況，總分為5～11分；c. 如上述無異常，讓患者吞咽60 mL的水，觀察吞咽需要的時(shí)間等，總分為5～12分。分值越高表示患者的吞咽功能越差。③ 于干預(yù)前、干預(yù)2周后，抽取患者的橈動(dòng)脈血2 mL，檢測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)。④ 干預(yù)期間，統(tǒng)計(jì)患者呼吸機(jī)肺炎、呼吸機(jī)肺損傷、肺不張的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組咳嗽能力比較

干預(yù)前，對(duì)比2組咳嗽能力無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)2周后，觀察組的咳嗽能力優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組咳嗽能力比較 [例(%)]

2.2 2組吞咽功能比較

干預(yù)前，對(duì)比2組間SSA各項(xiàng)評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。干預(yù)2周后，2組的SSA各項(xiàng)評(píng)分均低于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組的SSA各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組SSA評(píng)分比較分)

2.3 2組動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

干預(yù)前，對(duì)比2組的PaO2、PaCO2、SaO2水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。干預(yù)2周后，2組患者的PaO2、SaO2水平均高于干預(yù)前，PaCO2水平均低于干預(yù)前(P均<0.05)；觀察組的PaO2、SaO2水平均高于對(duì)照組，PaCO2水平低于對(duì)照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.4 2組不良事件發(fā)生情況比較

觀察組中，發(fā)生1例呼吸機(jī)肺炎，1例呼吸機(jī)肺損傷；對(duì)照組中，發(fā)生8例呼吸機(jī)肺炎，9例呼吸機(jī)肺損傷，6例肺不張。觀察組的不良事件總發(fā)生率為5.00%(2/40)，低于對(duì)照組的57.50%(23/40)，2組間比較有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=25.658，P<0.001)。

3 討論

行機(jī)械通氣的ICU住院患者病情重、排痰能力弱，痰液易積聚在呼吸道，如不及時(shí)清理可威脅患者的生命。因此，積極改善危重癥患者的咳嗽能力及吞咽功能，有助于改善其預(yù)后，促進(jìn)其康復(fù)[7]。常規(guī)干預(yù)依賴頻繁的吸痰技術(shù)以維持患者呼吸道通暢，無法徹底清除堆積在呼吸道中的分泌物，進(jìn)而影響機(jī)體恢復(fù)。

說話瓣膜能夠幫助氣管切開的患者發(fā)聲，通過形成閉合的上呼吸道系統(tǒng)，增加聲門下氣壓，恢復(fù)吞咽功能，而聲門下氣壓的存在，可刺激聲帶發(fā)生閉合反射，在改善患者言語功能的基礎(chǔ)上進(jìn)一步保護(hù)了氣道。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2周后，觀察組的咳嗽能力優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，SSA各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)，動(dòng)脈血?dú)夥治龈髦笜?biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，與崔林娜等[8]的研究結(jié)果相似，說明將說話瓣膜佩戴護(hù)理方案應(yīng)用于重癥機(jī)械患者，能夠促進(jìn)患者咳嗽能力的恢復(fù)，改善其呼吸功能及吞咽功能?？赡艿脑蚴牵宕髡f話瓣膜使患者的上呼吸道系統(tǒng)形成閉合的呼氣通路，利用生物流體學(xué)原理逐步恢復(fù)聲門下氣壓，通過促進(jìn)聲門下感受器功能的恢復(fù)，提高患者對(duì)食物、氣流等的敏感度，重建聲門的閉合反射及氣道的咳嗽反射。佩戴說話瓣膜后，通過按壓機(jī)體環(huán)狀軟骨下緣，指導(dǎo)患者進(jìn)行刺激性咳嗽與咳痰，可逐步恢復(fù)其自主咳嗽能力。而通過對(duì)說話瓣膜的護(hù)理，能夠增加殘氣量，進(jìn)而改善患者的通氣、換氣功能，并改善呼吸功能。通過重建聲門關(guān)閉反射和咳嗽反射起到保護(hù)氣道、重塑咽腔內(nèi)壓力的目的，進(jìn)而改善了吞咽功能。本研究中，就不良事件發(fā)生情況而言，觀察組的發(fā)生率較低(P<0.05)?？赡艿脑蚴牵f話瓣膜佩戴護(hù)理能夠重塑聲門下氣壓，使咽喉部的黏膜感受器能夠感受到上呼吸道所產(chǎn)生的氣流刺激，改善咽喉部的感覺以及對(duì)食物和液體的感知能力[9]?；颊吲宕髡f話瓣膜后，氣流進(jìn)出于上呼吸道，能夠加強(qiáng)上呼吸道對(duì)于氣體的感受力，使其充分感知到分泌物的存在，因此，患者在佩戴說話瓣膜后會(huì)出現(xiàn)咳嗽、清嗓等反應(yīng)，從而進(jìn)一步減少誤吸的可能，降低因分泌物增多而導(dǎo)致的肺部感染。另外，佩戴說話瓣膜后恢復(fù)了生理性的呼氣末正壓，避免了肺泡的早期閉合，改善了通氣和氧合，提高了喉部清除異物的能力。

綜上所述，實(shí)施說話瓣膜佩戴護(hù)理方案能夠提高行機(jī)械通氣重癥患者的呼吸功能，減少不良事件的發(fā)生，改善患者的咳嗽能力及吞咽功能。