成都地區(qū)再發(fā)中風人群發(fā)病時間規(guī)律的運氣學研究

李焱昌，鐘 強，李興鵬，唐英英，李裕奇，楊文漪，牟 軍，葉靜雪

（1.四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川成都 610042；2.西南交通大學，四川成都 610031；3.成都市武侯區(qū)望江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，四川成都 610044；4.大邑望縣中醫(yī)醫(yī)院，四川成都 610017；5.成都市武侯區(qū)晉陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，四川成都 610045）

中風病是傳統(tǒng)的中醫(yī)病名，現(xiàn)多以中風病指代現(xiàn)代醫(yī)學中的“卒中”，即以突然昏厥、半身不遂、肢體麻木、舌蹇不語、口舌歪斜、偏身麻木等為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。一直以來，中風?。ㄗ渲校┚侨蚣膊〉闹匾摀Ｊ锥坚t(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學中心王擁軍教授[1]在回顧2020年卒中領(lǐng)域研究發(fā)展時指出：從1990年至2019年，卒中的疾病負擔持續(xù)增加，目前已高居全球疾病負擔組第3位。中風病（卒中）同樣也是我國主要的流行病與疾病負擔之一，據(jù)中國國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心統(tǒng)計[2]，2018年中國卒中的死亡率為149.49/10萬，在所有死亡原因中位列第三；并且，卒中已取代下呼吸道感染和新生兒疾病，成為中國全年齡組DALYs（傷殘調(diào)整壽命年）的首位原因。

近年由于醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，卒中的致死率逐漸下降，但復發(fā)率日漸上升，這極大影響著人民的生活質(zhì)量。2016年一項關(guān)于缺血性腦卒中的流行病學研究表明[3]，我國急性腦梗死患者治療后的1年復發(fā)率約在10%。而劉德全[4]選取2018年1月～2019年12月期間在鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院就診的206例急性腦梗死患者為研究對象，追蹤發(fā)現(xiàn)出院后6個月內(nèi)共有34例患者復發(fā)腦梗死，復發(fā)率為16.5%，高于之前相關(guān)報道。筆者認為，不管是從醫(yī)學層面出發(fā)或從社會經(jīng)濟學角度出發(fā)，研究再發(fā)中風發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，降低中風病再發(fā)風險的工作均應(yīng)深入進行。

五運六氣（簡稱運氣）作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學最早用于預測疾病發(fā)生發(fā)展變化的重要工具，一直以來都是中醫(yī)業(yè)界研究的重要方向，并得到中醫(yī)業(yè)界專家的廣泛認可。中國中醫(yī)科學院方藥中先生認為運氣學“是中醫(yī)理論的基礎(chǔ)和淵源”[5]；中國時間醫(yī)學學會理事劉濟躍教授提出：“五運六氣是整體統(tǒng)一的時間醫(yī)學體系，對現(xiàn)代時間醫(yī)學的發(fā)展亦具有重要的指導作用”[6]；任喜潔教授[7]認為：運用五運六氣理論在預測氣候變化的同時，亦可以推測疾病的發(fā)生與流行，甚至精確到病變的臟腑。由于中風?。X卒中）存在一定的季節(jié)及時間發(fā)生規(guī)律，與中醫(yī)運氣對于疾病的預測存在相似性，因此筆者寄望通過調(diào)查再發(fā)中風人群的相關(guān)運氣信息，找尋出與卒中關(guān)系緊密的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，為今后腦卒中的預防、治療提供新的臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月～2015年12月在課題主中心（四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、分中心（成都市大邑縣中醫(yī)醫(yī)院、成都市武侯區(qū)望江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、成都市武侯區(qū)晉陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）門診、住院腦卒中患者共200例，剔除無效3例、出生年月不詳2例。納入患者均符合2013年美國心臟協(xié)會（American Heart Association,AHA）/美國卒中協(xié)會（American Stroke Association,ASA）對卒中的新定義[8]：包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)梗死、靜止性中樞神經(jīng)系統(tǒng)梗死、缺血性卒中、腦出血、腦出血導致的卒中、靜止性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血導致的卒中、腦靜脈血栓導致的卒中以及未特指的卒中。其中男98例、女99例；年齡21～91（73.78±10.37）歲，50歲以下3例，50～59歲15例，60～69歲37例，70～79歲80例，80～89歲57例，90歲以上者3例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 主中心、分中心通過問卷調(diào)查、病例資料查閱等形式，收集患者出生日期、首次發(fā)病日期、再次發(fā)病日期。其中，患者出生日期與其身份證號碼核對，首次、再次發(fā)病日期通過查詢病例資料、現(xiàn)場聞訊、電話咨詢等方式進行核對。

1.2.2 分析方法 本研究以木（厥陰風木）、火（少陰君火/少陽相火）、土（太陰濕土）、金（陽明燥金）、水（太陽寒水）五行為基本項，根據(jù)患者出生日期、首次發(fā)病日期、再次發(fā)病日期的運氣氣化進行分類統(tǒng)計，研究其相互之間的聯(lián)系。因少陰君火、少陽相火五行均屬火，治療方向相似，故合而進行統(tǒng)計。例如：患者為乙丑年二之氣出生，運氣為：中運金，司天土，在泉水，主氣火，客氣火；故總結(jié)出的運氣信息為：木0、火2、土1、金1、水1。

1.3 統(tǒng)計方法 本研究中使用描述統(tǒng)計、相關(guān)系數(shù)分析、單因素方差分析對數(shù)據(jù)進行處理，通過Excel 2007統(tǒng)計軟件分析實現(xiàn)，檢驗水平取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 出生日期運氣信息的五行分布 在納入統(tǒng)計的患者中，出生日期運氣信息包含火的平均數(shù)最高，為1. 482051；此后依次為金、木、水、土；中位數(shù)五者均為1。在眾數(shù)比較中，土最低、為0，其余為1。由五者峰度可見，水的極端值最多，其次為火；木、土、金則相對離散。而偏度信息提示，五者均輕度右偏，順序依次為水、火、木、土、金。

2.2 出生日期運氣信息與發(fā)病概率的聯(lián)系 在統(tǒng)計患者出生日期運氣信息五行分布時發(fā)現(xiàn)：在納入統(tǒng)計的患者中，出生日期運氣信息包含火的平均數(shù)最高，為1.482051。而在對患者出生日期運氣信息的單因素方差分析時發(fā)現(xiàn)：火平均數(shù)最高，組間分析F＞F crit，說明組間差異存在統(tǒng)計學意義（見表2）。兩表提示：患者出生信息含有火，發(fā)生中風病幾率升高。另外，由于表1提示五者峰度中水的極端值最多，故筆者提出：出生信息中含水數(shù)值偏多的患者，發(fā)生中風病幾率也會升高。

表1 患者出生日期運氣信息五行分布情況

表2 出生日期運氣信息的單因素方差分析

2.3 初次中風發(fā)病的運氣信息 在對患者首次發(fā)病運氣信息的五行分布進行研究時發(fā)現(xiàn)（見表3）：火平均數(shù)最高，為1. 695431；其余無顯著性差異。中位數(shù)火為2，其余均為1。在眾數(shù)比較中，五者均為1。由五者峰度可見，水的極端值多，其余均相對離散。而偏度信息提示，除火基本滿足正態(tài)分布外，其余均輕度右偏。從上述資料可得：在患者首次發(fā)病時間上，火的出現(xiàn)對中風發(fā)生有促進作用；而水數(shù)值偏高的時間，出現(xiàn)發(fā)生中風病幾率也會升高。而對患者首次中風時間進行單因素方差分析后發(fā)現(xiàn)（見表4）：火平均數(shù)最高，組間分析F＞F crit，說明組間差異存在統(tǒng)計學意義，提示患者首次發(fā)病信息含有火，發(fā)生中風病幾率升高。

表3 患者首次發(fā)病運氣信息五行分布情況

表4 首次中風時間的單因素方差分析

2.4 再次中風發(fā)病的運氣信息 在對患者再次發(fā)病運氣信息的五行分布進行研究時發(fā)現(xiàn)（見表5）：火平均數(shù)最高，為1. 253807；此后依次為土、金、水、木。中位數(shù)木為0，其余為1。在眾數(shù)比較中，木最低、為0，其余為1。由五者峰度可見，土的極端值最多，其次為水、金；木、火相對離散。偏度信息指出，五者均輕度右偏，以土偏移為著。從上述資料可得：患者再次發(fā)病時間信息含有火，發(fā)生中風病幾率升高；含水、土數(shù)值偏多的患者，發(fā)生中風病幾率升高。而對患者再次中風時間進行單因素方差分析后發(fā)現(xiàn)（見表6）：火平均值最高，其次為土、金。組間分析F＞F crit，說明組間差異存在統(tǒng)計學意義。再次證明：患者發(fā)病信息含有火，發(fā)生中風病幾率升高。

表5 患者再次發(fā)病運氣信息五行分布情況

表6 再次中風時間的單因素方差分析

2.5 出生日期與發(fā)病時間運氣信息的相互聯(lián)系 通過相關(guān)系數(shù)研究分析發(fā)現(xiàn)：①出生時間含木者，于首次發(fā)病中水關(guān)系最為緊密、為正相關(guān)，其次為土，與木、火、金呈負相關(guān)；出生時間含火者，與首次發(fā)病中火、金正相關(guān)，木、土負相關(guān)，水接近無關(guān)；出生時間含土者，與首次發(fā)病中金、土正相關(guān)，木、水負相關(guān)，火接近無關(guān)；出生時間含金者，與首次發(fā)病中木、土正相關(guān)，金、水負相關(guān)，火接近無關(guān)；出生時間含水者，與首次發(fā)病中木、火正相關(guān)，金、土負相關(guān)，水接近無關(guān)（見表7）。②出生時間含木者，于再次發(fā)病中金關(guān)系緊密、為正相關(guān)，其次為土、木，與火負相關(guān)，與水接近無關(guān)；出生時間含火者，與再次發(fā)病中水、金、土正相關(guān)，火、木負相關(guān)；出生時間含土者，與再次發(fā)病中木正相關(guān)，土負相關(guān)，其余接近無關(guān)；出生時間含金者，與再次發(fā)病中火正相關(guān)、且較明確，水、金負相關(guān)，土、木接近無關(guān)；出生時間含水者，與再次發(fā)病中水、木正相關(guān)，火負相關(guān)，土、金接近無關(guān)（見表8）。③首次發(fā)病含木者，于再次發(fā)病中水關(guān)系緊密、為正相關(guān)，其次為木、火，與土、金負相關(guān)，與水接近無關(guān)；首次發(fā)病含火者，與再次發(fā)病中土、火正相關(guān)，木、金、水負相關(guān)；首次發(fā)病含土者，與再次發(fā)病中土產(chǎn)生正相關(guān)，土負相關(guān)，金、木、火負相關(guān)，水接近無關(guān)；首次發(fā)病含金者，與再次發(fā)病中火、金正相關(guān)，水、木、土負相關(guān)；首次發(fā)病含水者，與再次發(fā)病中金、木正相關(guān)，土、水、火負相關(guān)（見表9）。

表7 出生日期與首次發(fā)病時間相關(guān)系數(shù)分析

表8 出生日期與再次發(fā)病時間相關(guān)系數(shù)分析

表9 首次發(fā)病時間與再次發(fā)病時間相關(guān)系數(shù)分析

3 討論

3.1 中國傳統(tǒng)醫(yī)學對于中風的認識[9]《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出了“內(nèi)虛邪中”的觀點，唐宋之前的醫(yī)家大多認同并發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于虛邪的觀點，并多認為外邪以風為主；這一觀點得到目前中醫(yī)界的重視：其一，是由于中風患者多具有卒病的特點，與外邪致病特點一致；其二，現(xiàn)代研究表明大量腦血管病與感染存在密切聯(lián)系?，F(xiàn)代名中醫(yī)李可老先生對這一治法倍加推崇，但目前對于以祛邪為主要思路治療中風的循證醫(yī)學研究尚不多見。唐宋以后，在金元四大家的倡導下，后世對于中風的認識逐步發(fā)生了改變，其大多摒棄了外因致病這一重要契機。例如：劉完素以中風多現(xiàn)熱象，謂之“心火暴甚”；而近代中西匯通大家張錫純先生亦認為：“蓋腦充血證之起點，多由于肝氣肝火妄動……防風、柴胡、桂、附諸品，尤為此證之禁藥?！敝袊F(xiàn)代中醫(yī)界受到近代醫(yī)家及現(xiàn)代醫(yī)學的影響甚深，多認為中風應(yīng)與內(nèi)因有更為密切的聯(lián)系，如王永炎院士的“毒損腦絡(luò)說”。目前關(guān)于中風的中醫(yī)研究，基本停留在理論的反復創(chuàng)新、反復思辨上；由于中醫(yī)辨證基本遵從經(jīng)驗，并無嚴格的檢測設(shè)備及評判標準，其可靠性、可重復性值得商榷。近年來，中醫(yī)界循證醫(yī)學逐漸起步，若能以現(xiàn)代醫(yī)學、生物科技角度去研究中醫(yī)如何認識疾病，再通過一套標準化、可視化、可操作的程序呈現(xiàn)出來，這可能更有利于探究中風病最根本的病因病機及治療方法。

3.2 五運六氣的價值 運氣學說始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“運氣七篇大論”，其是中醫(yī)研究自然界氣候變化規(guī)律的重要方法，也是研究氣候?qū)θ松怼⒉±懋a(chǎn)生何種影響的手段。運氣理論在封建時期備受推崇、多有發(fā)展，甚至在北宋年間作為預測年運、疾病流行的官方指南；但進入新中國時期后，由于受到多種因素的影響，運氣學說的研究被打入冷宮。由于SARS、COVID19等傳染性疾病的流行，運氣學說的研究成為熱點，中醫(yī)研究人員期待依賴運氣學說的估算，對疫病的發(fā)生、發(fā)展進行預估，例如：安徽中醫(yī)藥大學顧植山教授[10]在分析SARS發(fā)生的五運六氣病機時，提出“三年化大疫”理論，認為庚辰年“剛?cè)崾亍?，與“三年化疫”的出現(xiàn)，是SARS爆發(fā)的重要運氣學基礎(chǔ)。鐘華博士[11]則在一篇關(guān)于COVID19的運氣學研究中詳細介紹了“三虛致疫”的概念，并從大司天理論等多方面出發(fā)，論述了新型冠狀病毒肺炎發(fā)病的運氣學背景，認為亢害承制作為五運六氣的重要概念之一，揭示了自然萬物及人體自身五行之間的動態(tài)聯(lián)系。近年來，中國開展的關(guān)于運氣學說與疾病聯(lián)系方面的研究則不光局限于傳染病領(lǐng)域，而已廣泛涉及至流行病學區(qū)域。北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院匡武[12]根據(jù)患者出生時間五運六氣學時象，推演運氣學稟賦，同時對患者進行體質(zhì)學辨識，發(fā)現(xiàn)患者先天稟賦中熱火偏勝型及火熱型、濕土偏勝型明顯高于其他類型，從而認為結(jié)合冠心病后天痰濕體質(zhì)易發(fā)結(jié)論，可開展一定程度的疾病預測。成都中醫(yī)藥大學唐一丹[13]在研究慢性腎小球腎炎患者出生日期時發(fā)現(xiàn)，其五運六氣是存在分布規(guī)律特點的，如歲運以金運不及、火運不及所占比例最高，主氣以太陰濕土所占比例最高，客氣以少陰君火所占比例最高等。但其指出，雖然患者發(fā)病具有一定的運氣學特征，但單個癥狀與五運六氣的分布規(guī)律相關(guān)性不強，治療時還應(yīng)重視舌象與脈象，綜合辨證治療。北京中醫(yī)藥大學費占洋博士[14]通過歸納疾病發(fā)生先后天運氣信息，將多種慢性病按五行五臟進行分類，如中風（腦卒中）歸入心系疾病，這為今后的此類研究提供了方向。腦卒中是中國人死亡、致殘的重要原因，關(guān)于如何預防、治療中風的研究勢必會對社會帶來積極效應(yīng)。五運六氣作為反映天地人變化影響的重要學說，與人類疾病的產(chǎn)生存在密不可分的關(guān)系；而將傳統(tǒng)的運氣學說、節(jié)氣理論等與現(xiàn)代氣候醫(yī)學聯(lián)系后進行再研究，可能會是今后中風等流行病規(guī)律研究的重要方向。

3.3 研究結(jié)果分析 從統(tǒng)計學角度分析，各組數(shù)據(jù)間并未表現(xiàn)出極其顯著的差異，但仍能從中找出一些數(shù)據(jù)之間相互的聯(lián)系及進一步研究的切入點。對課題研究結(jié)果進行數(shù)據(jù)分析后，筆者得出以下結(jié)論：①出生時間運氣信息包含火（少陰君火/少陽相火，下同）的患者，發(fā)生中風病幾率升高；②患者首次、再次發(fā)病，均與當年運氣信息含有火密切相關(guān)，即當運氣信息出現(xiàn)火，發(fā)生中風病幾率升高；③當患者出生、發(fā)病時間運氣信息中出現(xiàn)以水（太陽寒水）為主導時，發(fā)生中風病幾率升高；④患者出生日期運氣含木（厥陰風木）或首次發(fā)病時間運氣含木，其發(fā)病或再次發(fā)病與水（太陽寒水）出現(xiàn)有一定相關(guān)性；⑤患者出生日期運氣含木，其再次發(fā)病與金（陽明燥金）亦存在聯(lián)系。從以上結(jié)論分析：①中風患者與火的出現(xiàn)關(guān)系密切，換言之，患者不論起因如何（外感、內(nèi)傷、金創(chuàng)……），其發(fā)病機理中可能包含有火運行的異常。從治療角度來說，在針對病因治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用疏通火氣運行的藥物，可能會對患者預后產(chǎn)生積極的影響；從預防角度來講，在出生日期含火的普通人群中，可加強篩查、健康普教，采用中西醫(yī)兩種方式對健康人群進行生活干預。②水出現(xiàn)過多時患者發(fā)病幾率升高，這提示中風的發(fā)病與寒的出現(xiàn)密切相關(guān)。寒主收引，水可克火，寒水的異常易導致相/君火的異動；而從上一條分析可知，中風發(fā)病與火關(guān)系密切，兩者可為佐證。因此，對于預防工作者來說，如何調(diào)節(jié)患者對抗寒冷的能力，如何預見性地在可能發(fā)病的時節(jié)進行干預，這將是以后課題研究的一個方向。③風者，厥陰木氣所化；其在天為風，在地為木，在人為肝。厥陰風木與少陽相火相表里，厥陰為標，風木為本，中見少陽。古人將突然昏仆、半身不遂等癥統(tǒng)稱為中風，是建立在認為風邪（內(nèi)外風）是其最重要發(fā)病因素基礎(chǔ)上的，因此古人創(chuàng)制了大小續(xù)命湯（外風）、鎮(zhèn)肝熄風湯（內(nèi)風）等經(jīng)典方劑。雖然本研究不能證明木出現(xiàn)即對發(fā)病產(chǎn)生影響，但證明了出生、首發(fā)的木與首發(fā)、再發(fā)的水相關(guān)。木以發(fā)達為性，一遇寒水閉藏，木氣生發(fā)之性受遏，內(nèi)外風因而叢生?；诖?，在第2條分析上，筆者進一步提出，出生、首發(fā)出現(xiàn)木的人群需更加警惕水的出現(xiàn)，尤其是多水的出現(xiàn)。④出生木與再發(fā)金的聯(lián)系與上條分析大體相同，金可克木，同樣能導致木氣的生意不遂。

3.4 現(xiàn)代氣候醫(yī)學與運氣學說的聯(lián)系與思考 氣候變化對人類健康狀況影響的研究是全世界都關(guān)注的重要問題。WHO估算，每年全球因氣候因素死亡的人數(shù)超過10萬，其中亞洲及太平洋地區(qū)受影響最為嚴重，比例占到全球的一半以上[15]。據(jù)報道，美國及歐盟均早在20世紀初期就已開展了關(guān)于氣候變化對健康影響的研究，并已將研究成果應(yīng)用在國家性健康決策當中[16-17]?，F(xiàn)今氣候健康研究最核心、最明確的指標是溫度，高溫是導致疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素。Auger N等[18]就探討了高溫對嬰兒猝死的影響，其指出日最高氣溫若從20℃增加到29℃以上，嬰兒的猝死風險將會增加2.78倍。Curriero FC等[19]通過數(shù)據(jù)研究表明，溫度-死亡關(guān)系與緯度密切相關(guān)：以美國為例，南方城市冷相關(guān)死亡風險較大，而北方城市熱相關(guān)死亡風險較大。一項在德國的氣候研究則表明[20]：在寒冷地區(qū)發(fā)生的極端高溫，其可能導致的健康風險更大；極端高溫導致寒冷地區(qū)和炎熱地區(qū)入院人數(shù)分別增加6%和4%。另外，在全球變暖背景下，蚊媒傳染疾病感染風險大幅上升，全球?qū)⑿略黾s10億人面臨上述風險[21]。筆者認為，中西醫(yī)雖看待事物方式方法有所不同，但最終得到的規(guī)律性的研究成果應(yīng)當是保持一致的。本課題已從運氣角度出發(fā)，證明了腦卒中與火聯(lián)系密切，火主炎熱，此與高熱致死亡率升高的研究觀點是吻合的。目前，多學科整合模型體系研究在國外氣候-健康風險相關(guān)性研究中已成功實施，并已作為重要依據(jù)為政府決策提供支持。整合模型基本原則之一即整合各學科的知識和技術(shù)，這就提出了另一個中西醫(yī)結(jié)合的領(lǐng)域：將古中醫(yī)的氣候預測學——五運六氣通過現(xiàn)代的語言加以翻譯，如火——熱浪、干燥、水——寒潮、土——潮濕，再通過現(xiàn)代氣候因素的研究，相互佐證，可能會為疾病的發(fā)生發(fā)展提供更為有效的預測。

3.5 可能導致研究誤差的因素①由于本課題采取了多中心調(diào)查方式，加之醫(yī)院在病案資料儲存方面存在一定問題，課題組選擇了在2014年6月～2015年12月就診的患者進行研究，導致患者再次中風的時間過于集中；②部分患者病史依靠自我敘述，無住院病歷可準確追溯，存在一定誤差；③患者疾病的發(fā)生不僅僅與先天相關(guān)，后天的多種因素（非氣候的外界環(huán)境影響、飲食藥物影響等）同樣起著關(guān)鍵的作用。

3.6 思考 腦血管畸形、腦瘤、結(jié)締組織病是可導致中風（腦卒中）的危險因素，上述病變的存在可能導致病情的嚴重性明顯增加；作為不同于吸煙、飲酒、高油脂飲食等的不可控因素，篩查遠遠重要于治療。筆者設(shè)想運氣信息可以對腦血管畸形等病變進行預測，若進一步的研究能夠得到積極的結(jié)果，則將對中風甚至其他流行病的防控起到推動作用。