腦出血術后繼發(fā)癲癇引起吞咽障礙1例報告*

吳海博，孟憲忠，邵明璐，莊 燕，任 敏，蔣琳玲馬光慧

（浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海 200120）

吞咽障礙的誘因主要由腦卒中、帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、癡呆等，其屬于腦卒中常見并發(fā)癥，腦卒中患者中約40%會引起吞咽障礙[1]，另外腦出血術后癲癇發(fā)病率為11.90%～28.60%[3]，既往研究中，罕見關于腦出血術后引起癲癇導致吞咽障礙的臨床研究，作者查閱文獻，分析其發(fā)病機制和可能致病原因，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男性，68歲，因“右側肢體活動不利伴言語不能2月余”入我院康復醫(yī)學科?；颊?個月前左側基底節(jié)區(qū)出血（見圖1），行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術+ICP置入術，遺留右側肢體活動不利伴言語不能，無吞咽障礙。既往否認癲癇病史，入院診斷：腦出血恢復期，顱內(nèi)血腫清除術后，言語障礙，運動性失語，高血壓病2級（極高危）。患者晨起吃早飯時無明顯誘因下出現(xiàn)全身骨骼肌強直性陣攣伴頸部僵直、牙關緊閉、雙眼上翻、意識喪失，無大小便失禁，癥狀持續(xù)約2min，予地西泮10mg肌注，意識逐漸恢復。急查心肌標記物、BNP、肝腎功能、電解質(zhì)均未見明顯異常?；颊?h后無明顯誘因下再次出現(xiàn)上述癥狀，癥狀持續(xù)約3min，予地西泮10mg靜推?？紤]患者癲癇持續(xù)狀態(tài)，制定下一步治療方案：地西泮持續(xù)靜滴，由80mg減量到40mg，維持48小時后，肌注苯巴比妥，5天后改為口服丙戊酸鈉片?；颊甙d癇發(fā)作后24h內(nèi)出現(xiàn)飲水嗆咳，查體咽反射減弱，言語不利，肢體肌力無明顯下降，洼田飲水試驗4級，存在吞咽障礙，留置鼻飼管，預防誤吸引起吸入性肺炎。查頭顱磁共提示左側顳葉術后改變并伴軟化灶，余腦干及大腦皮質(zhì)未見異常（見圖2）。48h后吞咽困難無好轉，繼續(xù)留置鼻飼管及吞咽功能障礙訓練?；颊?周后病情平穩(wěn)出院，期間無癲癇再次發(fā)作，出院前查體咽反射減弱，洼田飲水試驗3級，可疑吞咽障礙，繼續(xù)留置鼻飼管，出院后長期口服丙戊酸鈉緩釋片。

圖1 頭顱CT

圖2 頭顱MRI

2 討論

癲癇是由多種原因引起大腦內(nèi)神經(jīng)元突發(fā)高度異常同步、過度放電為特征的臨床癥狀群，是一種暫時性、反復性腦功能障礙性疾病。2019年的世界首份全球性癲癇報告，《全球癲癇報告》指出全球大約有5000萬癲癇患者。中國有900萬以上癲癇患者，其每年發(fā)病率為每10萬人中有28.8～35.0例，一項研究指出癲癇綜合發(fā)病率約為61.4/10萬人每年，癲癇總的終生患病率為7.6%，活動性癲癇患病率為6.38%[2]。引起癲癇的原因很多，如大腦內(nèi)的誘因卒中、腦炎、腦積液、腦膿腫、顱內(nèi)腫瘤等疾病，以及大腦外的誘因低血鈣、子癇、尿毒癥、藥物中毒等；其中腦出血術后癲癇發(fā)病率為11.90%～28.60%[3]。

根據(jù)腦出血后癲癇發(fā)生的時間，可分為早期的抽搐發(fā)作（≤7天）和晚期的繼發(fā)性癲癇（＞7天）[4]，本病例發(fā)病于2個月后，屬于后者。腦出血術后繼發(fā)性癲癇的具體誘發(fā)機制尚不明確，目前研究認為與以下因素相關性較大：①手術過程中，正常腦組織和血管被破壞，致使血管痙攣，引起局部腦組織缺血、缺氧和自由基的聚集，導致神經(jīng)元變性甚至壞死[5]，以及膠質(zhì)細胞增生引起的腦膜形成瘢痕[6-7]，神經(jīng)傳導纖維束的離斷及大腦屏障通透性的改變等均可誘發(fā)癲癇發(fā)作[8]。②術后腦組織水腫、顱內(nèi)壓增高致神經(jīng)元生理功能受到影響，引起水電解質(zhì)紊亂、PH失衡等，血液代謝產(chǎn)物刺激大腦皮層，導致神經(jīng)元異常放電，引起癲癇發(fā)生[9-10]。③術后引起大腦皮層神經(jīng)元興奮性異常改變，以及血液中腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6、C反應蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平升高均可誘發(fā)癲癇[11]。本病例患者行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術，為微創(chuàng)手術，與開顱手術相比，明顯減少術中大腦組織損傷面積，但具體手術方式的選擇，宜因人而異，兩種方式各有利弊[8,12]。

吞咽障礙主要是由負責控制和調(diào)節(jié)吞咽功能的延髓中樞、皮質(zhì)中樞及下行傳導纖維等受損引起[13]。本病例腦出血術后繼發(fā)癲癇引起吞咽障礙，既往文章少有類似報道，通過查閱相關文獻，作者在此分析總結以下可能原因：①是否新發(fā)腦血管病變引起？控制吞咽功能的中間性神經(jīng)元位于延髓中樞，如其受損，咽部肌肉無法保持連續(xù)性運動，可導致吞咽過程延長和咽反射消失，引起吞咽障礙[14]；該患者腦出血術后僅出現(xiàn)言語障礙，無吞咽障礙，癲癇發(fā)作后復查頭顱磁共振提示未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，無肢體乏力明顯加重，初步排除此可能性。②咽反射減弱，是否為地西泮等藥物副作用引起？地西泮及丙戊酸鈉藥物常見副作用為嗜睡、頭昏、乏力、共濟失調(diào)、震顫、睡眠障礙等，罕見吞咽困難癥狀，患者停用地西泮藥物后，出院前仍咽反射減弱伴吞咽困難，初步排除此可能性；可進行長期跟蹤隨訪，進一步研究。③是否為皮質(zhì)吞咽中樞或皮質(zhì)下行傳導纖維受損引起？負責控制調(diào)節(jié)吞咽過程的皮質(zhì)中樞主要位于兩側大腦半球中央前回下部[15]；其次皮質(zhì)下行傳導纖維起源于大腦皮質(zhì)的錐體細胞，向下進入脊髓前角運動細胞，控制并協(xié)調(diào)與吞咽過程相關肌肉的隨意運動，當皮質(zhì)脊髓束中白質(zhì)受到損傷時，會導致吞咽中樞與皮質(zhì)下傳導纖維的連接中斷，繼而引起兩側大腦皮層的連接受到影響，引起吞咽障礙[16]。該患者癲癇發(fā)作時大腦組織局部異常放電，使部分皮質(zhì)興奮性改變，可能會導致與吞咽功能相關的功能區(qū)，如初級感覺運動區(qū)、島葉、前運動皮層、前扣帶回、中央前溝等受到影響[17-18]，探討其詳細機制可進行血氧水平依賴性功能磁共振成像進一步檢查；癲癇發(fā)作后大腦內(nèi)環(huán)境改變，以及一部分神經(jīng)炎性因子[19]異常作用下，可能導致皮質(zhì)下行纖維傳導束受損，引起吞咽障礙，可進行功能磁共振和彌散張量成像進一步檢查[20]。由于醫(yī)院檢查設備有限，研究受到局限，以上檢查均未進行，待其他學者進一步研究探討。④其他：排除是否有與吞咽過程相關的器質(zhì)性改變，可進行相關的輔助檢查，如視頻透視、纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查等[21]。

根據(jù)本病例，作者通過查閱文獻，分析腦出血術后繼發(fā)癲癇發(fā)作的多種機制，并提出可能導致吞咽障礙的幾種原因，可能與控制吞咽功能的皮質(zhì)中樞和皮質(zhì)下行纖維損傷有關，供以后臨床研究提供思路和參考；由于研究局限性，存在不足，待其他學者進一步完善。