圍術(shù)期應(yīng)用益生菌聯(lián)合谷氨酰胺免疫營養(yǎng)治療對結(jié)直腸癌手術(shù)患者腸黏膜屏障及免疫功能的影響

朱 濤

（宜賓市中醫(yī)醫(yī)院，四川宜賓 644000）

結(jié)直腸癌是全球范圍內(nèi)排第三位常見的惡性腫瘤，占惡性腫瘤死亡原因的第二位。據(jù)國際癌癥研究中心GLOBOCAN2020數(shù)據(jù)庫顯示，結(jié)直腸癌占2020年總體癌癥發(fā)病10.0%，全球新發(fā)診斷結(jié)直腸癌約193萬例，死亡約93.5萬例[1]。結(jié)直腸癌與社會經(jīng)濟發(fā)展水平緊密相關(guān)，高熱量、高脂肪、低膳食纖維的飲食方式及缺乏運動和體力活動的生活方式導(dǎo)致其發(fā)病率在全球持續(xù)上升[2]。在我國，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率同時升高，嚴重威脅人民的身體健康。目前，手術(shù)治療仍是治療結(jié)直腸癌的首選治療方式。但腸道手術(shù)圍術(shù)期腸道準備、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、應(yīng)激等因素均會引起全身血液重新分布，心腦等重要臟器優(yōu)先供應(yīng)，腸道黏膜極易出現(xiàn)缺血缺氧及腸道菌群數(shù)量和結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致腸黏膜屏障功能受損和腸道微生態(tài)平衡紊亂及腸源性細菌易位，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，影響患者預(yù)后[3]。目前認為早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)能促進胃腸動力恢復(fù)及保護腸黏膜屏障，加速患者康復(fù)[4]。近年來，免疫營養(yǎng)被逐漸被在惡性腫瘤患者中應(yīng)用，實踐證明，在惡性腫瘤患者的營養(yǎng)配方中添加一些具有增強免疫的營養(yǎng)物質(zhì)即免疫營養(yǎng)素，不但可以改善改善腫瘤患者營養(yǎng)狀況，還能降低炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)機體免疫，從而起到抗腫瘤、減少并發(fā)癥、縮短住院時間的作用[5]。免疫營養(yǎng)素主要包括氨基酸、脂肪酸、核苷酸、微量元素、維生素、益生菌和益生元等。益生菌及谷氨酰胺均屬于免疫營養(yǎng)素，本研究將益生菌聯(lián)合谷氨酰胺應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)患者中，觀察其對患者腸黏膜屏障功能、免疫功能及炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月～2020年12月在宜賓市中醫(yī)醫(yī)院普外科住院行結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各40例。觀察組男28例，女12例；年齡41～79（62.3±18.2）歲；病程9個月～2年，平均（1.4±0.4）年；BMI（22.3±2.4）kg/m2；手術(shù)方式：結(jié)腸癌根治術(shù)23例、直腸癌根治術(shù)17例；分期：Ⅱ期24例、Ⅲ期16例。對照組：男26例，女14例；年齡40～80（61.6±15.4）歲；病程3個月～3年，平均（1.5±0.5）年；BMI（21.6±2.3）kg/m2；手術(shù)方式：結(jié)腸癌根治術(shù)20例、直腸癌根治術(shù)20例；分期：Ⅱ期26例、Ⅲ期14例。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 符合結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015年版）[6]中的診斷標準，并經(jīng)腸鏡及術(shù)后病理學(xué)檢查確診；符合結(jié)直腸癌手術(shù)指征，均進行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)；年齡≥18歲且≤80歲；擇期或限期手術(shù)。

1.3 排除標準 預(yù)計生存時間＜6個月；遠處轉(zhuǎn)移；合并其他部位惡性腫瘤；合并凝血功能異?；蜓合到y(tǒng)疾?。缓喜⒚庖呦到y(tǒng)疾病或近3個月使用激素、免疫抑制劑史；既往有腹部手術(shù)史；近6個月有化療或放療史；心、肺、肝、腎等器官嚴重基礎(chǔ)疾病或功能不全；妊娠期或哺乳期女性；伴有未能控制的感染。

1.4 方法

1.4.1 對照組 術(shù)前3d開始進流質(zhì)飲食，每天分次口服腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）（商品名：能全力，批準文號：國藥準字H20030011，生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，規(guī)格：1.5kcal×500mL）500mL。術(shù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)患者體質(zhì)量估算每日能量所需，熱量為25kcal/kg·d，氮量為0.15～0.2 g/kg·d。術(shù)后第1天開始少量多次飲用36℃～38℃的溫水，術(shù)后第2天開始分次口服腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）（商品名：百普力，批準文號：國藥準字H20010285，生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，規(guī)格：1 kcal×500mL）500mL，如無不適，術(shù)后第3天口服百普力500mL+能全力500mL，第4天口服能全力1000mL，直到出院。根據(jù)患者耐受情況逐漸增加流質(zhì)及半流質(zhì)飲食，在此過程中患者若出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀，則對劑量和次數(shù)進行調(diào)整，腸內(nèi)營養(yǎng)不足部分由腸外營養(yǎng)補足。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上術(shù)前3天開始補充丙氨酰谷氨酰胺注射液（商品名：力太，批準文號：國藥準字H20053409，生產(chǎn)企業(yè)：華瑞制藥有限公司，規(guī)格：100mL：20g）20g/d，靜脈滴注；雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（商品名：思連康，批準文號：國藥準字S20060010，生產(chǎn)企業(yè)：杭州遠大生物制藥有限公司，規(guī)格：0.5g×24片）口服，3片/每次，3次/d。術(shù)后觀察組繼續(xù)按照此劑量補充丙氨酰谷氨酰胺注射液和雙歧桿菌四聯(lián)活菌片7天。

1.5 觀察指標 分別在術(shù)前1天及術(shù)后7天抽取患者靜脈血，檢測以下指標：①腸黏膜屏障功能：通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿內(nèi)毒素（ET）、D-乳酸和二胺氧化酶（DAO）的水平；②細胞免疫功能：采用流式細胞儀檢測CD4+、CD8+和CD4+/CD8+等T淋巴細胞亞群水平；③體液免疫功能：采用免疫散射比濁法檢測血清免疫球蛋白A（IgA）、血清免疫球蛋白M（IgM）和免疫球蛋白G（IgG）等免疫球蛋白水平；④炎癥因子：采用ELISA雙抗體夾心法檢測血C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，白細胞介素-6（IL-6）水平。

2 結(jié)果

2.1 腸黏膜屏障功能比較 術(shù)前1天，兩組ET、D-乳酸和DAO水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7天，兩組ET、D-乳酸和DAO水平高于本組治療前（P＜0.05），觀察組ET、D-乳酸和DAO水平低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后腸黏膜屏障功能比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后腸黏膜屏障功能比較（±s）

注：與術(shù)前1天比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

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2.2 細胞免疫功能比較 術(shù)前1天，兩組CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7天，觀察組CD4+、CD4+/CD8+水平高于術(shù)前（P＜0.05），觀察組CD8+水平與本組術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平與本組術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組CD4+和CD4+/CD8+水平高于對照組（P＜0.05）；觀察組CD8+水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后細胞免疫功能比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后細胞免疫功能比較（±s）

注：與術(shù)前1天比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

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2.3 體液免疫功能比較 術(shù)前1天，兩組IgA、IgM、IgG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7天，觀察組IgA、IgM、IgG水平高于本組術(shù)前（P＜0.05），對照組IgA、IgM、IgG水平與本組術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組IgA、IgM、IgG水平高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后體液免疫功能比較（±s，g/L）

表3 兩組手術(shù)前后體液免疫功能比較（±s，g/L）

注：與術(shù)前1天比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

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2.4炎癥因子比較 術(shù)前1天，兩組CRP、TNF-α、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7天，兩組CRP、TNF-α、IL-6水平高于本組治療前（P＜0.05），觀察組CRP、TNF-α、IL-6水平低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后炎癥因子比較（±s）

表4 兩組手術(shù)前后炎癥因子比較（±s）

注：與術(shù)前1天比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

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3 討論

目前，結(jié)直腸癌仍是且很長一段時間內(nèi)都是全球重要的公共衛(wèi)生問題。在人口眾多的中低收入國家結(jié)直腸癌的發(fā)病率持續(xù)上升，而大部分發(fā)達國家其發(fā)病率居高不下，導(dǎo)致結(jié)直腸癌成為嚴重的健康威脅和疾病負擔(dān)[7]。手術(shù)仍是治療結(jié)直腸癌的重要手段，隨著手術(shù)方式的更新和腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，早期結(jié)直腸癌患者的5年相對生存率可達到90%[8]。但手術(shù)術(shù)前腸道準備可引起腸道菌群紊亂，腸道黏膜屏障受損，黏膜通透性增加，甚至壞死、脫落，導(dǎo)致細菌易位造成內(nèi)毒素血癥及膿毒血癥；術(shù)中麻醉、創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)使全身血液重新分布，腸黏膜缺血、缺氧，也會損害腸黏膜屏障功能；術(shù)后腸道消化和吸收功能會受到暫時抑制，腸黏膜細胞發(fā)生不同程度的營養(yǎng)不良，使腸黏膜細胞萎縮，造成屏障功能受損[9]。因此，手術(shù)造成的腸道黏膜功能受損是影響術(shù)后患者住院時間延長，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增高的重要原因。

研究證實，隨著快速康復(fù)外科理念的深入，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可改善患者營養(yǎng)狀況，抑制應(yīng)激反應(yīng)，提高免疫功能，安全有效，促進患者康復(fù)[9]。結(jié)直腸癌術(shù)后數(shù)小時內(nèi)小腸就開始蠕動，消化吸收功能開始逐漸恢復(fù)，腸內(nèi)營養(yǎng)符合消化系統(tǒng)的生理特點，也可提供腸道黏膜細胞所需的營養(yǎng)物質(zhì)，有助于促進腸道黏膜的屏障功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[10]。如本研究采用的能全力為復(fù)方制劑，其組分為:水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維（大豆多糖等）、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素，適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能，而不能或不愿進食足夠數(shù)量的常規(guī)食物以滿足機體營養(yǎng)需求的進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可能會出現(xiàn)腹瀉、腹痛等胃腸道反應(yīng)，但價格較低。而百普力以短肽鏈乳清蛋白，植物油，中鏈甘油三酯和麥芽糊精為基本成分，適用于胃腸道大手術(shù)的恢復(fù)期，更易吸收，副作用小，但價格較貴，可作為大手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡。但總的來說，常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)并不能有效地減輕手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等應(yīng)激后患者所面臨的高分解代謝狀態(tài)、炎癥反應(yīng)與免疫抑制。因此本研究擬在常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上加用免疫營養(yǎng)治療。

免疫營養(yǎng)治療不僅僅能提供營養(yǎng)物質(zhì)、維持機體氮平衡，還能發(fā)揮調(diào)控應(yīng)激狀態(tài)下的機體代謝過程，調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)的釋放，抗氧化應(yīng)激反應(yīng)，增強免疫應(yīng)答，抑制腫瘤細胞生長，促進其調(diào)亡等作用[11]。谷氨酰胺是臨床常用的免疫營養(yǎng)素，是在人體血液循環(huán)和組織內(nèi)含量最豐富的一種條件性必需氨基酸，也是腸黏膜細胞更新的主要能量來源[12]。研究表明，谷氨酰胺在應(yīng)激狀態(tài)下代謝顯著增加，可增強T、B淋巴細胞及NK細胞功能，并增加腸上皮細胞能量合成，降低內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，減輕腸黏膜屏障功能損傷[13]。德琳等[14]研究證實，谷氨酰胺強化腸內(nèi)營養(yǎng)可較好改善結(jié)腸癌患者的術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，降低炎性反應(yīng)，增強患者免疫功能。

益生菌是一種對宿主有益的活性微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，可抑制某些條件致病菌的生長而調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，也可調(diào)控腸黏膜局部代謝及免疫反應(yīng)，抑制腸黏膜上皮細胞凋亡，保護腸黏膜機械屏障的功能[15]。研究表明，益生菌通過修復(fù)腸道黏膜屏障，減輕腸道菌群易位所引發(fā)的腸源性感染，從而使IL-6、TNF-α等炎性因子分泌減少[16]。羅殿喜等[17]研究證實，結(jié)腸癌患者術(shù)前應(yīng)用益生菌可有效改善患者圍手術(shù)期營養(yǎng)與腸黏膜屏障功能，并且能夠減輕手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)。胃腸道腫瘤手術(shù)造成的大量失血和應(yīng)激發(fā)應(yīng)，腸道黏膜屏障破壞引發(fā)的腸道菌群易位，可引發(fā)腸源性感染并導(dǎo)致免疫抑制。其中ET、D-乳酸和DAO是反映腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的理想指標，當(dāng)腸道黏膜屏障功能破壞時，ET、D-乳酸和DAO的水平均會升高。CRP、TNF-α、IL-6是常見的炎性介質(zhì)，其水平上升可反映機體的炎癥程度。T淋巴細胞亞群CD4+和CD8+細胞可反映機體細胞免疫功能，CD4+細胞減少，CD4+/CD8+比值下降，提示細胞免疫功能下降。IgA、IgM和IgG是B細胞合成和分泌的重要的具有抗感染作用的免疫球蛋白。根據(jù)本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7天，觀察組ET、D-乳酸和DAO水平低于對照組（P＜0.05）；觀察組CD4+和CD4+/CD8+水平高于對照組（P＜0.05）；觀察組IgA、IgM、IgG水平高于對照組（P＜0.05）；觀察組CRP、TNF-α、IL-6水平低于對照組（P＜0.05）。結(jié)果提示，在圍術(shù)期應(yīng)用益生菌聯(lián)合谷氨酰胺免疫營養(yǎng)治療較單純腸內(nèi)營養(yǎng)更能改善結(jié)直腸癌手術(shù)患者腸黏膜屏障功能，減輕炎癥反應(yīng)，增強免疫功能。

綜上所述，圍術(shù)期應(yīng)用益生菌聯(lián)合谷氨酰胺免疫營養(yǎng)治療能改善結(jié)直腸癌手術(shù)患者腸黏膜屏障功能，減輕炎癥反應(yīng)，增強免疫功能。