淺述成人血尿的首診診治思路

秦紅莉，任菁菁

隨著人們健康意識的增強(qiáng)，越來越多的人開始重視體檢，全科門診經(jīng)常接診到體檢偶然發(fā)現(xiàn)尿隱血陽性或鏡下血尿的患者。本文旨在通過復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗，總結(jié)歸納成人血尿的病情特點和處理建議，為首診全科醫(yī)師規(guī)范化診治成人血尿提供參考。

根據(jù)血尿的嚴(yán)重程度，可分為無癥狀鏡下血尿和肉眼血尿。無癥狀鏡下血尿是在收集方法適當(dāng)?shù)男迈r尿液標(biāo)本中，每個高倍鏡視野下至少有3個紅細(xì)胞［1］。此時若出血量少，患者尿色正常。當(dāng)每升尿液中含有1 ml以上血液，尿色就會明顯變紅，稱為肉眼血尿［2］，每個高倍鏡視野下，紅細(xì)胞數(shù)多為50個以上［3］。肉眼血尿的顏色因出血量多少和尿酸堿度的不同而有差異。

除此之外，尿隱血陽性也是全科門診經(jīng)常遇到的問題。由于尿常規(guī)自動分析儀檢測尿隱血假陽性率較高，有研究顯示至少有20%的尿隱血陽性患者在之后的鏡檢時未發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞［4］，且血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿均可出現(xiàn)陽性反應(yīng)，因此尿隱血陽性不一定是血尿，必須以新鮮中段尿液的鏡檢結(jié)果作為判斷是否存在血尿的標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1 綜合評估

1.1 判斷是否為血尿 以下情況需要首診醫(yī)師區(qū)別是否為真性血尿。

1.1.1 尿隱血陽性 鏡檢結(jié)果若提示每個高倍鏡視野下不足3個紅細(xì)胞，則屬于假性血尿?？赡艿脑蛴醒軆?nèi)溶血產(chǎn)生的血紅蛋白或肌肉損傷產(chǎn)生的肌紅蛋白濾過到尿液中，結(jié)合血常規(guī)、肝功能、肌酶譜等可排除。另外，尿液被污染、精液、高堿性尿（pH值＞9）也可導(dǎo)致尿隱血陽性［6］。

1.1.2 肉眼可見的“血尿” 需要除外使尿液呈現(xiàn)紅色的干擾因素。某些食物如甜菜等和某些藥物及其代謝產(chǎn)物如利福平等均可導(dǎo)致尿液呈紅色。尿沉渣鏡檢未發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞可鑒別。另外，尚需注意是否尿道滴血。

1.1.3 其他 若患者鏡檢提示每個高倍鏡視野下≥3個紅細(xì)胞，還要排除月經(jīng)、陰道或直腸出血污染尿液所引起的假性血尿，需待經(jīng)期結(jié)束或沖洗清潔外陰后重新進(jìn)行尿液檢查。此外正常人劇烈運動后，尿紅細(xì)胞也可一過性增加。

1.2 尋找病因 引起血尿的原因很多，絕大多數(shù)由泌尿系統(tǒng)疾病引起，常見于感染、非感染性炎癥、結(jié)石和腫瘤等，全身性疾病及泌尿系鄰近器官疾病也可引起血尿。因此需要詳細(xì)詢問病史、查體和針對性的輔助檢查，并將獲取的臨床資料進(jìn)行綜合分析，找出引起血尿的原因。成人血尿診治流程見圖1。

1.2.1 病史采集要點 首先詢問特殊食物（如甜菜）食用史、藥物服用史、是否處于月經(jīng)期、痔瘡病史、近期是否有劇烈運動等，排除假性血尿。

確定為真性血尿后詢問患者：（1）何時出現(xiàn)的肉眼血尿及持續(xù)時間；（2）是否有排尿初始、中間或結(jié)束時血尿加重及尿中是否有血凝塊；（3）近期是否有腹或腰部創(chuàng)傷、泌尿道器械檢查史、上呼吸道感染史等；（4）加重及緩解因素，如瘦長體型患者長時間直立體位后出現(xiàn)血尿與胡桃夾現(xiàn)象（是由于左腎靜脈受到腹主動脈和腸系膜上動脈的擠壓，使左腎靜脈回流受阻，腎盂內(nèi)靜脈曲張滲血所致）有關(guān)；（5）是否伴發(fā)熱、尿路刺激癥狀、疼痛、其他部位出血、皮疹等；（6）一般情況如體質(zhì)量變化；（7）既往病史如是否有高血壓或糖尿病等慢性疾病、放療史等；（8）個人史如是否吸煙、職業(yè)暴露史；（9）是否有腎臟病、血尿、失聰及多囊腎家族史。

1.2.2 全面體格檢查 生命體征，粗測聽力（減退者需排除有無遺傳性腎炎），皮膚黏膜（是否有蒼白、皮疹或出血點），心、肺聽診（有無胸腔積液、心臟雜音、心律不齊），腹部查體（觸診腎臟位置及有無增大，輸尿管壓痛點、膀胱區(qū)或肋脊角有無壓痛及腎區(qū)叩擊痛），關(guān)節(jié)（有無關(guān)節(jié)痛、指間關(guān)節(jié)畸形），雙下肢有無水腫，肛門指診有無前列腺肥大。

1.2.3 實驗室檢查 尿常規(guī)中發(fā)現(xiàn)尿蛋白，尿沉渣中發(fā)現(xiàn)管型常提示腎小球來源；尿紅細(xì)胞相位差鏡檢若紅細(xì)胞70%以上為異常形態(tài)［7］，提示腎小球來源；尿紅細(xì)胞容積分布曲線：若尿紅細(xì)胞平均容積＜72 fl且分布曲線呈小細(xì)胞性分布，表明血尿多來源于腎小球。此時還需完成血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）、血漿蛋白、血脂水平、尿蛋白定量等檢查，必要時完善免疫學(xué)檢查、血漿蛋白電泳等。若為非腎小球性血尿，多見于尿路病變，如感染、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、血管畸形等?？舍槍π酝晟颇蚣?xì)菌/結(jié)核桿菌培養(yǎng)、結(jié)核菌素試驗（PPD試驗）、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血清前列腺特異性抗原（PSA）等檢查。若考慮為全身性疾病引起，可根據(jù)病史和體格檢查針對性完善檢查。

1.2.4 可根據(jù)病史和體格檢查酌情選擇以下輔助檢查 腹部X線檢查：約90%的尿路結(jié)石不透X線，同時可了解腎臟的形態(tài)、大小和位置。泌尿系B超檢查：對腎臟的實質(zhì)性及囊性占位、結(jié)石、腎盂積液、腎周圍膿腫或血腫有診斷價值。此外，顯示彌漫性腎實質(zhì)回聲增強(qiáng)者，可提示腎實質(zhì)病變。同時完善輸尿管、膀胱、前列腺（男性）B超檢查以排查相關(guān)疾病。

2 非腎小球源性血尿常見病因的臨床特點

2.1 泌尿系感染 炎癥累及泌尿系黏膜，導(dǎo)致其充血、水腫等，常會在出現(xiàn)尿路刺激征時伴有血尿。如急性膀胱炎時，除了有尿頻、尿急、尿痛、尿道燒灼感，還常見終末血尿，有時為全程血尿，甚至有血塊排出。

2.2 泌尿系結(jié)石 結(jié)石本身的直接刺激可導(dǎo)致尿路黏膜充血、水腫、甚至糜爛或脫落，出現(xiàn)血尿。腎結(jié)石多以腰部脹痛為主，有時血尿為唯一的癥狀，血尿一般輕微，表現(xiàn)為鏡下血尿，少數(shù)為肉眼血尿。輸尿管結(jié)石多為絞痛，且向下腹部和會陰部放射，有時伴惡心、嘔吐，大多為鏡下血尿，肉眼血尿少見，偶見輸尿管完全梗阻而無血尿。膀胱尿道結(jié)石僅占尿路結(jié)石的5%以下，有排尿困難及排尿中斷現(xiàn)象，常伴有尿頻、尿急癥狀，血尿多為終末血尿。

2.3 泌尿系腫瘤 腎癌高發(fā)年齡為50～60歲，多無癥狀，“腎癌三聯(lián)征”（血尿、腰痛、腹部腫塊）俱全者不到10%，有時血尿為唯一癥狀，但60%的患者可無血尿［8-9］。腎盂和輸尿管腫瘤患者多為間歇性、無痛性肉眼血尿，若反復(fù)尿檢，絕大部分患者有鏡下血尿。膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，最常見的癥狀是間段全程無痛性肉眼血尿，也可表現(xiàn)為初期或終末血尿，常間歇性發(fā)作，血尿嚴(yán)重時常有血塊，或排出洗肉水樣尿液及腐肉組織。前列腺癌早期常無癥狀，當(dāng)腫塊增大阻塞尿道時可引起排尿困難、尿流中斷等癥狀，但血尿不常見。

2.4 泌尿系結(jié)核 無痛性尿頻是泌尿系結(jié)核最突出的癥狀，早期腎結(jié)核時即有鏡下血尿，肉眼血尿多為晚期癥狀，血尿程度時輕時重，但鮮有大出血。血尿來源可為腎臟，但多為膀胱，系膀胱收縮時結(jié)核潰瘍出血所致，表現(xiàn)為終末血尿。

3 首診處理原則

3.1 病因治療 診斷清楚、病因明確的患者根據(jù)病癥進(jìn)行治療是根本。如泌尿系感染時給予抗生素治療，考慮泌尿系腫瘤時及時轉(zhuǎn)診。

3.2 宣教

3.2.1 若為一過性鏡下血尿如運動性血尿［10］，誘因解除后常能自動消失，不需要特別處理和治療，此時應(yīng)向患者解釋，避免引起不必要的緊張或焦慮。

3.2.2 若考慮為良性疾病，囑患者適當(dāng)多飲水，在醫(yī)生的指導(dǎo)下定期監(jiān)測即可。

3.2.3 對于無癥狀血尿患者，在未明確病因之前無特異的治療方法，應(yīng)進(jìn)行定期的臨床觀察和追蹤，監(jiān)測尿沉渣、尿蛋白、腎功能和血壓的變化。

3.2.4 若為特殊類型血尿如直立性血尿，常見原因是胡桃夾現(xiàn)象［11］，癥狀較輕者，可囑咐患者增加體質(zhì)量等，并定期隨訪。

3.2.5 重視預(yù)防 （1）吸煙是膀胱癌最重要的致癌因素［12］，所以應(yīng)告知吸煙者戒煙。（2）在生活中應(yīng)采取措施盡量避免各種可能導(dǎo)致或加重腎臟損傷的因素，如適當(dāng)飲水、避免憋尿、預(yù)防感染，避免過度勞累，尤其是避免應(yīng)用有腎損害的藥物；一旦發(fā)生感染，也應(yīng)及時在積極治療時避免腎毒性藥物的應(yīng)用。（3）避免長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品。

3.3 復(fù)診隨訪 研究發(fā)現(xiàn)鏡下血尿可能是膀胱癌發(fā)生的早期預(yù)警信號［13］；在16～25歲的人群中，持續(xù)無癥狀單純鏡下血尿與終末期腎臟?。‥SRD）風(fēng)險顯著升高相關(guān)［14］。由于男性、年齡＞35歲、長期吸煙者患惡性腫瘤風(fēng)險高，對這類人群應(yīng)重點關(guān)注，必要時需進(jìn)一步完善膀胱鏡等檢查［3］；對于各項檢查陰性但仍有持續(xù)性鏡下血尿的患者，應(yīng)每年進(jìn)行1次尿液分析。若連續(xù)2年陰性，則不需要再行進(jìn)一步的尿液分析；若仍有持續(xù)性或復(fù)發(fā)性無癥狀鏡下血尿，考慮3～5年再次對患者進(jìn)行全面評估［1，15］。

囑咐患者隨訪期間若出現(xiàn)尿液中血量增加（如出現(xiàn)肉眼血尿或尿色變深、出現(xiàn)血凝塊等）或尿血次數(shù)增加或其他新發(fā)癥狀，應(yīng)及時就診。

3.4 轉(zhuǎn)診 若首診無法判斷患者血尿病因，尤其是對于35歲以上的患者［1］，需轉(zhuǎn)診至腎內(nèi)科或泌尿外科或上級醫(yī)院行進(jìn)一步的檢查：靜脈腎盂造影（IVP）、逆行腎盂造影或輸尿管鏡檢查、CT掃描、膀胱鏡檢查、腎動脈造影、尿細(xì)胞學(xué)檢查、24 h尿鈣檢查、腎臟細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)檢查等。對于持續(xù)鏡下血尿、尿液中紅細(xì)胞畸形、Scr升高或尿白蛋白/肌酐比值升高的患者，特別是有家族性腎病病史的患者，也應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診［16］。由于肉眼血尿者患惡性腫瘤的風(fēng)險為10%～40%，對所有肉眼血尿患者，建議請泌尿外科會診或轉(zhuǎn)診［3，17］（圖1）。

圖1 成人血尿診治流程圖Figure 1 Flow chart of adult hematuria diagnosis and treatment

綜上所述，對于首次接診的全科醫(yī)師，尤其是在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師，建議根據(jù)病史、體格檢查、結(jié)合輔助檢查進(jìn)行綜合評估，甄別嚴(yán)重疾病或特殊疾病，尋找病因，做出初步診斷并給予解釋，邀請患者參與制定一套可行、個性化的診治方案。對于未查明原因的血尿特別是無癥狀鏡下血尿患者，根據(jù)病情為患者制定必要的隨訪計劃，以便及時發(fā)現(xiàn)潛在的病變。幫助需要轉(zhuǎn)診患者聯(lián)系專科，及時轉(zhuǎn)診，充分發(fā)揮協(xié)調(diào)者的作用。

作者貢獻(xiàn)：秦紅莉提出論文寫作思路，進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫論文；任菁菁負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。