術(shù)前炎性指標(biāo)聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物對(duì)肝內(nèi)膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值*

王祥 李起 張瑞 張健 陳晨 張東 耿智敏

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 710061；2.延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院普通外科，陜西 咸陽(yáng) 712000)

肝內(nèi)膽管癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)起源于肝內(nèi)二級(jí)膽管及以上肝內(nèi)膽管分支的上皮細(xì)胞，發(fā)病率約占肝臟惡性腫瘤的10%～15%，僅次于肝細(xì)胞癌[1]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是ICC患者預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素，轉(zhuǎn)移率可高達(dá)30%～50%[2-4]。目前，術(shù)前對(duì)于患者淋巴結(jié)狀態(tài)的評(píng)估主要依賴B超、增強(qiáng)CT、MRI及PET-CT等影像學(xué)檢查手段，依據(jù)淋巴結(jié)的形態(tài)學(xué)特征判斷淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移[5]。但影像學(xué)檢查手段對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估存在診斷率低、部分檢查價(jià)格高昂而難以普及使用等局限性[5-6]。術(shù)前準(zhǔn)確的淋巴結(jié)狀態(tài)評(píng)估對(duì)于患者手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃范圍及預(yù)后評(píng)估具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。因此，亟需開(kāi)發(fā)新型術(shù)前診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的手段以準(zhǔn)確評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)。近年來(lái)，術(shù)前預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(Prognostic nutritional index, PNI)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(Platelet-to-lymphocyte ratio, PLR)、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值(Lymphocyte-to-monocyte ratio, LMR)、系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(Systemic immune-inflammation index, SII)、全系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)指數(shù)(Systemic inflammation response index, SIRI)等炎性指標(biāo)已應(yīng)用于ICC預(yù)后的評(píng)估，具有良好的預(yù)后評(píng)估能力[7-11]。韓超等[12]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前CA19-9、CA125等對(duì)預(yù)測(cè)ICC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要的臨床價(jià)值。然而，目前炎性指標(biāo)及其聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究報(bào)道鮮少，兩者聯(lián)合是否能有效提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的效能仍需進(jìn)一步探究。基于此，本研究探討了術(shù)前炎性指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物對(duì)ICC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月～2020年12月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科因肝內(nèi)膽管癌行根治性切除及淋巴清掃術(shù)的105例患者的臨床病理資料，其中男性49例(43.8%)，女性56例(56.2%)；年齡29～81歲，平均(57.85±10.29)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中行淋巴結(jié)清掃術(shù)。②術(shù)后具有明確的淋巴結(jié)病理結(jié)果。③術(shù)前未合并感染者。④術(shù)前未接受新輔助化療、放療、放化療或其它針對(duì)惡性腫瘤的治療者。⑤術(shù)前炎性指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物數(shù)據(jù)及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受任何抗感染治療者。②合并自身免疫系統(tǒng)疾病者。③合并原發(fā)性肝癌、肝門部膽管癌、遠(yuǎn)端膽管癌及其它系統(tǒng)惡性腫瘤者。④術(shù)后圍術(shù)期30天內(nèi)死亡者。本研究通過(guò)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批號(hào)：XJTU1AF2019LSK-137)。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察指標(biāo)：①淋巴結(jié)狀態(tài)與患者預(yù)后分析。②術(shù)前炎性指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分析。③術(shù)前炎性指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物對(duì)ICC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值。④術(shù)前炎性指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物與患者預(yù)后分析。⑤術(shù)前炎性指標(biāo)聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物對(duì)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用ROC曲線確定中性粒細(xì)胞(Neutrophil, NEU)、淋巴細(xì)胞(Lymphocyte, LYM)、單核細(xì)胞(Monocyte, MON)、血小板(Platelet, PLT)、白蛋白(Albumin, ALB)、中性粒細(xì)胞/白蛋白比值(Neutrophil-to-albumin ratio, NAR)、淋巴細(xì)胞/白蛋白比值(Lymphocyte-to-albumin ratio, LAR)、單核細(xì)胞/白蛋白比值(Monocyte-to-albumin ratio, MAR)及血小板/白蛋白比值(Platelet-to-albumin ratio, PAR)等炎性指標(biāo)的最佳截?cái)嘀?，采用ROC曲線下面積(Area under ROC curve, AUC)評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)效能[13]。計(jì)算公式如下：PNI=ALB+5×LYM；NLR=NEU/LYM；PLR=PLT/LYM；LMR=LYM/MON；SII=PLT×NEU/LYM；SIRI=MON×NEU/LYM；NAR=NEU/ALB；LAR=LYM/ALB；MAR=MON/ALB；PAR=PLT/ALB?；诓煌仔灾笜?biāo)截?cái)嘀捣謩e進(jìn)行分組，具體如下：NEU≤6.60、NEU>6.60組，LYM≤1.40、LYM>1.40組，MON≤0.52、MON>0.52組，PLT≤242.5、PLT>242.5組，ALB≤39.95、ALB>39.95組，PNI≤41.20、PNI>41.20組，NLR≤2.82、NLR>2.82組，PLR≤157.33、PLR>157.33組，LMR≤2.55、LMR>2.55組，SII≤752.87、SII>752.87組，SIRI≤1.45、SIRI>1.45組，NAR≤0.140、NAR>0.140組，LAR≤0.036、LAR>0.036組，MAR≤0.013、MAR>0.013及PAR≤7.15、PAR>7.15組。

1.3 隨訪 本研究納入的所有患者術(shù)后均接受隨訪，以門診和電話方式進(jìn)行常規(guī)隨訪。術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查肝功、腫瘤標(biāo)志物、上腹部B超及增強(qiáng)CT等以評(píng)估有無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)及恢復(fù)情況，隨后每3～6個(gè)月隨訪1次。隨訪截至2021年8月10日。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)狀態(tài)與ICC患者預(yù)后分析 105例行ICC根治術(shù)后患者，N0期及N1期患者分別為62例、43例，中位生存時(shí)間分別為32個(gè)月、9.0個(gè)月；N0期患者1、3年總體生存率分別為79.2%、41.2%，N1期患者1、3年總體生存率分別為36.4%、12.0%，N0期總體生存期優(yōu)于N1期患者(2=23.994，P<0.001)。

2.2 術(shù)前炎性指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物對(duì)ICC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值 通過(guò)評(píng)估不同術(shù)前炎性指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物對(duì)ICC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值(表1)，結(jié)果顯示，術(shù)前炎性指標(biāo)SII對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值最佳(AUC：0.662、95%CI:0.553～0.770，P<0.05)；術(shù)前腫瘤標(biāo)志物中CA19-9對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值最佳(AUC：0.707、95%CI:0.606～0.808，P<0.05)。

表1 術(shù)前炎性指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物對(duì)ICC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 1 Preoperative inflammatory indicators and tumor markers predictive value of lymph node metastasis in patients with ICC

2.3 術(shù)前炎性指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分析 N1患者與N0患者相比，NEU>6.60、MON>0.52、PLT>242.5、NLR>2.82、PLR>157.33、SII>752.87、NAR>0.140、PAR>7.15及CA19-9>39.0U/mL比例明顯高于后者(2=10.063、4.785、4.005、11.046、10.241、6.641、4.289、7.238、6.244，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 淋巴結(jié)狀態(tài)與術(shù)前炎性指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物的關(guān)系[n,n(×10-2)]Table 2 The relationship between lymph node status and preoperative inflammatory indicators and tumor biomarkers

2.4 術(shù)前炎性指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物與患者預(yù)后分析 生存分析顯示，MON、PLR、SII、CEA、CA19-9、CA-125是影響ICC根治性切除術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素(HR=1.894、2.309、1.881、1.685、2.176、3.769，95%CI：1.042～3.440、1.387～3.845、1.133～3.123、1.006～2.824、1.293～3.663、2.191～6.485，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影響ICC根治性切除術(shù)后預(yù)后的單因素分析Table 3 Univariate analysis of prognosis for ICC after radical resection

2.5 術(shù)前炎性指標(biāo)聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物對(duì)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值 結(jié)合術(shù)前炎癥指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能及影響ICC患者預(yù)后的影響因素，選擇SII+PLR、SII+CA19-9、PLR+CA19-9及CA19-9+CEA聯(lián)合診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，ROC曲線下面積分別為0.661(95%CI:0.552～0.770，P=0.005)、0.782(95%CI:0.692～0.872，P<0.001)、0.714(95%CI:0.608～0.820，P<0.001)及0.727(95%CI:0.625～0.829，P<0.001)。因此，SII+CA19-9聯(lián)合診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯優(yōu)于SII+PLR、PLR+CA19-9及CA19-9+CEA。進(jìn)一步分析二者聯(lián)合在預(yù)后評(píng)估的價(jià)值，以截?cái)嘀禐榻?，將SII≤752.87及CA19-9≤39.0定義為A組，SII>752.87及CA19-9>39.0定義為C組，其余為B組，A組、B組及C組分別為37例、49例及19例，各組中位生存時(shí)間分別為37.0個(gè)月、18個(gè)月、12個(gè)月，3組患者的生存差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=14.2670，P=0.2001)。見(jiàn)圖1、2。

圖1 聯(lián)合不同炎性指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物對(duì)ICC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的ROC曲線Figure 1 The ROC curve of the diagnosis lymph node metastasis for ICC combined with different inflammatory indicators and tumor biomarkers

圖2 SII+CA19-9聯(lián)合不同分組后ICC根治性切除術(shù)后患者的生存曲線Figure 2 Survival curve of ICC patients after radical resection after SII+CA19-9 combined with different groups

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中寬切緣可有效改善淋巴結(jié)陰性患者的預(yù)后，但對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者較寬手術(shù)切緣可致出血及肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加[14-15]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確地淋巴結(jié)狀態(tài)評(píng)估對(duì)患者手術(shù)方式及術(shù)中淋巴清掃具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

NEU、LYM、MON及PLT等是腫瘤微環(huán)境中重要的組成成分。NEU、PLT等通過(guò)分泌炎性細(xì)胞因子從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移以及血管形成[16-17]。LYM通過(guò)介導(dǎo)細(xì)胞毒性反應(yīng)釋放細(xì)胞因子而抑制腫瘤生長(zhǎng)、增殖及轉(zhuǎn)移等，但腫瘤組織中的LYM水平下降，同時(shí)升高的NEU可抑制LYM的活性[18]。因此，術(shù)前炎性指標(biāo)可有效反映腫瘤炎癥反應(yīng)與免疫系統(tǒng)抗腫瘤功能間的平衡，故可用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后的評(píng)估。目前，CEA、CA19-9及CA125等是ICC患者最常用的生物標(biāo)志物，廣泛應(yīng)用于患者淋巴結(jié)狀態(tài)及預(yù)后評(píng)估[12,19-21]。本研究中，N1患者與N0患者相比，NEU>6.60、MON>0.52、PLT>242.5、NLR>2.82、PLR>157.33、SII>752.87、NAR>0.140、PAR>7.15及CA19-9>39.0 U/mL比例明顯高于后者。生存分析顯示，MON、PLR、SII、CEA、CA19-9、CA-125是影響ICC根治性切除術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素。於雷等[20]研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與高NLR及CA19-9水平顯著相關(guān)，而高NLR及CA19-9患者往往具有不良預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，ICC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者具有較高炎性水平，而高炎性水平往往表明慢性疾病的全身炎癥反應(yīng)，體內(nèi)炎性細(xì)胞因子上調(diào)，誘導(dǎo)DNA損傷及抑制DNA修復(fù)，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生及疾病進(jìn)展[22-23]。

近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注術(shù)前對(duì)ICC患者淋巴結(jié)狀態(tài)的評(píng)估。本研究中，SII預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.662，CA19-9預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.707，分別是術(shù)前炎性指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物中對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)效能最佳的指標(biāo)，考慮與SII指標(biāo)納入NEU、LYM及PLT，可更為準(zhǔn)確地反映機(jī)體炎性水平有關(guān)。當(dāng)前，術(shù)前評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)的腫瘤標(biāo)志物主要集中于CA19-9。祁曉婷等[24]發(fā)現(xiàn)，CA19-9對(duì)ICC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的AUC為0.733，優(yōu)于其它腫瘤標(biāo)志物。為了進(jìn)一步提高術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)效能，我們對(duì)炎性指標(biāo)聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示，SII+CA19-9聯(lián)合診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.782，明顯優(yōu)于SII及CA19-9單獨(dú)用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)，亦優(yōu)于SII+PLR、PLR+CA19-9及CA19-9+CEA。同時(shí)，在生存評(píng)估方面，進(jìn)一步對(duì)聯(lián)合SII+CA19-9后分組，各組患者生存差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，Meng等[19]基于CA19-9、腫瘤部位、影像淋巴結(jié)大小及腫瘤分型等建立列線圖預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，該模型一致性指數(shù)為0.761。靳龍洋等[25]評(píng)估CA19-9、術(shù)前CT及CA19-9聯(lián)合術(shù)前CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示AUC分別為0.660、0.730及0.746。本研究中，SII聯(lián)合CA19-9對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)能力略優(yōu)于上述研究。因此，炎性指標(biāo)聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物可有效提高對(duì)肝內(nèi)膽管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)能力，亦可應(yīng)用于患者預(yù)后的評(píng)估。

本研究結(jié)果雖然顯示出術(shù)前炎性指標(biāo)聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物對(duì)ICC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但仍存在以下不足及缺陷：①本研究為單中心回顧性研究、病例數(shù)相對(duì)有限。②未結(jié)合術(shù)前腫瘤及淋巴結(jié)影像特征綜合分析以精準(zhǔn)評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)等。后續(xù)尚需開(kāi)展前瞻性、多中心、大樣本臨床研究，納入患者術(shù)前腫瘤及淋巴結(jié)影像特征并建立相關(guān)預(yù)測(cè)模型以更為精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4 結(jié)論

綜上所述，SII及CA19-9是術(shù)前炎性指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物中對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)效能最佳的指標(biāo)，SII+CA19-9二者聯(lián)合明顯優(yōu)于SII及CA19-9單獨(dú)用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)，亦優(yōu)于其他指標(biāo)的聯(lián)合診斷。因此，術(shù)前炎性指標(biāo)SII聯(lián)合CA19-9對(duì)肝內(nèi)膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有良好預(yù)測(cè)價(jià)值。