雙手慢性鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎1例

廖思敏，鄧小虎，趙玉榮，楊春花，張江林，朱 劍

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕免疫科，北京 100853

鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎是因鈣質(zhì)沉積在肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)周圍其他軟組織內(nèi)而得名，于1907年被Charles[1]首次報(bào)道。鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎常累及大關(guān)節(jié)，以肩關(guān)節(jié)最常見，髖、膝、肘、腕關(guān)節(jié)、椎間盤也相繼有報(bào)道[2-3]，而指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)受累相對(duì)少見。本文報(bào)道雙手慢性鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期為臨床醫(yī)師在鑒別雙手多關(guān)節(jié)炎方面提供更多診療思路。

1 病例資料

1.1病史 患者，女性，32歲，因“雙手指疼痛4年，加重半年”入院。2017年無誘因出現(xiàn)雙手第2、3、4指近端指間關(guān)節(jié)，右手第2指掌指關(guān)節(jié)，左手第2、3掌指關(guān)節(jié)疼痛，多次在當(dāng)?shù)卦\所接受指間關(guān)節(jié)紅茴香注射液和利多卡因注射，多關(guān)節(jié)疼痛可緩解，但反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作2 ~ 3次。2019年起出現(xiàn)雙手掌指關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹明顯，再次行上述藥物局部注射治療。至今注射次數(shù)超過20次，其中雙手第2近端指間關(guān)節(jié)最頻繁，均超過5次。2021年7月起指間關(guān)節(jié)注射上述藥物后腫痛不能緩解，影響握拳，于2021年8月就診解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心風(fēng)濕免疫科。病程中無其余關(guān)節(jié)腫痛，無皮疹、口眼干，無光過敏、面部紅斑、猖獗齒、雷諾現(xiàn)象等。既往史、個(gè)人史、家族史無特殊。

1.2入院后查體 體溫36.7℃，心率75/min，呼吸18次/min，血壓119/79 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。體形正常，自主體位。皮膚、淋巴結(jié)、肺、心臟、腹查體未見異常。關(guān)節(jié)查體：左手第2、4指近端指間關(guān)節(jié)雙側(cè)、第3指近端指間關(guān)節(jié)外側(cè)、右手第2、3、4指近端指間關(guān)節(jié)雙側(cè)膨大；左手第2近端指間關(guān)節(jié)壓痛。余關(guān)節(jié)查體無異常。

1.3輔助檢查 血常規(guī)：血紅蛋白130 g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.99 × 1012/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.98 × 109/L、血小板計(jì)數(shù)273 × 109/L；補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、免疫球蛋白IgG、抗瓜氨酸化蛋白抗體(anticitrullinated protein antibodies，ACPA)、類風(fēng)濕因子、抗核抗體譜、HLA-B27陰性；尿常規(guī)、糞常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能、凝血、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能正常；病毒、細(xì)菌、真菌、布氏菌篩查、結(jié)核干擾素試驗(yàn)(T-spot)篩查陰性。

1.4影像學(xué)檢查 雙手正位X線片(圖1A)：雙手第2、3、4近端指間關(guān)節(jié)間隙旁，右手第2掌指關(guān)節(jié)間隙旁見多發(fā)點(diǎn)片狀高密度影，軟組織影腫脹，余骨未見明確骨質(zhì)改變。左手第2近端指間關(guān)節(jié)超聲(圖2)：關(guān)節(jié)周圍見少量低、無回聲區(qū)，最厚處2 mm。低、無回聲區(qū)內(nèi)見少量點(diǎn)狀高回聲飄浮和致密性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，彩色能量多普勒血流(PDI)顯示其內(nèi)未見明顯血流信號(hào)。左手第2近端指間關(guān)節(jié)骨面光滑。肩、肘、膝、踝關(guān)節(jié)X線片未見異常。雙手MRI(右手MRI冠狀位圖1B)：雙手第2 ~ 4近端指間關(guān)節(jié)周圍見結(jié)節(jié)狀長T1短T2信號(hào)影，相鄰周圍見軟組織內(nèi)斑片狀長T1長T2信號(hào)影，余骨質(zhì)形態(tài)信號(hào)未見明確異常。

圖1 影像學(xué)檢查 A：雙手X線片；B：右手MRI冠狀位可見關(guān)節(jié)周圍鈣質(zhì)異常信號(hào)影(箭頭)

圖2 左手第2近端指間關(guān)節(jié)超聲，鈣質(zhì)沉積(箭頭)

1.5病理 左手食指橈側(cè)指間關(guān)節(jié)周圍穿刺物病理：纖維組織內(nèi)見灶狀鈣化(圖3A藍(lán)箭頭)，組織細(xì)胞、慢性炎細(xì)胞浸潤和多核巨細(xì)胞反應(yīng)(圖3A紅箭頭)，小血管增生(圖3B)。

圖3 關(guān)節(jié)周圍物質(zhì)穿刺病理 A：藍(lán)箭頭為鈣質(zhì)沉積；紅箭頭為巨細(xì)胞；B：血管增生(箭頭)

1.6診斷、治療和隨訪 患者為青年女性，有雙手小關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，多次關(guān)節(jié)局部注射紅茴香和利多卡因注射液，病初疼痛可緩解，近半年疼痛加重伴腫脹，炎癥指標(biāo)、類風(fēng)濕因子、ACPA等風(fēng)濕科抗體全陰，不符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病、脊柱關(guān)節(jié)炎的典型特點(diǎn)。根據(jù)患者血尿酸和關(guān)節(jié)超聲圖像，痛風(fēng)、假痛風(fēng)不考慮?；颊吒腥局笜?biāo)篩查全陰，感染性關(guān)節(jié)炎不考慮。結(jié)合患者雙手X線、MRI和病理結(jié)果，提示異物鈣質(zhì)沉積，該患者診斷考慮鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎。給予患者美洛昔康7.5 mg 2次/d口服治療，疼痛緩解。半年后電話隨訪患者仍有輕微疼痛，間斷口服美洛昔康。

2 討論

鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎常為多關(guān)節(jié)炎，平均發(fā)病年齡為45歲，更年期女性發(fā)生率更高[2]。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，局部皮膚發(fā)紅，甚至少部分患者可以出現(xiàn)發(fā)熱[4]。實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)不特異，炎性指標(biāo)C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率以及血常規(guī)等正常；關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。該病以鈣質(zhì)沉積在肩關(guān)節(jié)最常見，發(fā)生率為2.7%[5]。Sandstrom[6]于1938年首次系列報(bào)道320例鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎病例，提出將該病分為三型：急性、慢性和潛伏性。急性鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎常為自限性，4周內(nèi)患者癥狀可自發(fā)緩解。而慢性鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎為反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛且持續(xù)時(shí)間4周以上。在Sandstrom[6]發(fā)表的研究結(jié)果中除肩關(guān)節(jié)外，受累部位還可有肘、腕、髖、膝等，但都以鈣質(zhì)沉積在大關(guān)節(jié)更為多見，手、足小關(guān)節(jié)受累少見。2020年Tomori等[4]總結(jié)既往僅有61例病例報(bào)道手鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎，其中近端指間關(guān)節(jié)受累最多，其次為遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，而掌指關(guān)節(jié)受累十分罕見。61例手鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎患者中僅有3例合并掌指關(guān)節(jié)受累。我們報(bào)道的這例32歲女性手慢性鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎患者，受累關(guān)節(jié)全部為小關(guān)節(jié)，分別是6個(gè)近端指間關(guān)節(jié)和1個(gè)掌指關(guān)節(jié)，無肩、膝等大關(guān)節(jié)受累。

鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎病因目前仍不清楚，但認(rèn)為韌帶、肌腱、滑囊等部位因機(jī)械、代謝或其他因素導(dǎo)致的缺氧是使得鈣質(zhì)沉積在關(guān)節(jié)周圍的主要原因[2]。急性鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎中有約1/3的患者有外傷史[2]。部分慢性鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎患者合并鈣、磷代謝異常。當(dāng)鈣、維生素D攝入過度，或鈣調(diào)節(jié)蛋白缺乏，或罹患甲狀旁腺疾病、慢性腎病均可因血鈣、血磷濃度升高，使鈣質(zhì)易沉積在軟組織內(nèi)[7]。Mirahmadi[8]報(bào)道了9例尿毒癥患者血液透析后出現(xiàn)腕、膝鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎，提出當(dāng)血鈣與血磷乘積大于75 mg/100 mL時(shí)，鈣質(zhì)易沉積在關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)。另外長病程且血糖控制不佳的糖尿病患者也是鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎高發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)人群。Mavrikakis等[9]開展的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，824例成年人糖尿病患者中有262例(31.8%)出現(xiàn)鈣化性肩關(guān)節(jié)周圍炎，與320例年齡性別匹配的健康人群相比發(fā)生率明顯升高；且發(fā)生鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎的這部分患者接受胰島素治療平均7.4年?？赡艿脑颍阂葝u素缺乏會(huì)抑制膠原合成，易使更多的成纖維細(xì)胞衰老死亡，堆積在結(jié)締組織中，后期形成鈣化物質(zhì)；胰島素對(duì)于黏多糖合成非常重要，在糖尿病動(dòng)物模型鼠中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍的黏多糖顯著減少，從而繼發(fā)硫酸軟骨素及鈣離子沉積在關(guān)節(jié)周圍[10]。本例手鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎患者既往無糖尿病、甲狀腺疾病、腎病等基礎(chǔ)病，且查血糖、電解質(zhì)、肝腎功能均正常。長期接受外源性物質(zhì)局部關(guān)節(jié)注射，可能是其繼發(fā)鈣質(zhì)沉積的原因。在接診鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎患者時(shí)需仔細(xì)詢問外傷史或是否有共患病，可為臨床醫(yī)師在了解病因上提供一定的證據(jù)。

鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎病理過程分四期[2]。第一期為鈣化前期：肌腱中膠原纖維轉(zhuǎn)化為纖維軟骨；第二期為形成期：鈣質(zhì)結(jié)晶沉積；第三期為吸收期：白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨細(xì)胞浸潤包繞結(jié)晶；第四期為鈣化后期：鈣化周圍形成新的微血管和膠原纖維。該病病理表現(xiàn)為鏡下可見鈣化物質(zhì)似沙瘤樣結(jié)構(gòu)，周圍包繞以中性粒細(xì)胞為主的炎細(xì)胞[2]。本例患者病理表現(xiàn)可見鈣化灶、炎細(xì)胞、巨細(xì)胞和小血管增生。鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎核心過程為鈣質(zhì)晶體形成，通過X線衍射法和紅外光譜分析發(fā)現(xiàn)大部分鈣質(zhì)成分為羥磷灰石，碳化磷灰石、磷酸八鈣、磷酸三鈣等也有報(bào)道[11]。本例患者未能提取局部鈣化物質(zhì)送檢化學(xué)成分分析。

因鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎累及小關(guān)節(jié)罕見，尤其是當(dāng)出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)受累并持續(xù)時(shí)間長時(shí)，接診此類患者常容易延誤診治。鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎臨床表現(xiàn)與炎性關(guān)節(jié)炎相似，均為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，并表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)受累，但鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎累及雙手時(shí)常有遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累并且無明顯晨僵，類風(fēng)濕因子和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特異性抗體陰性，由此可與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。另外鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎無其他系統(tǒng)表現(xiàn)，自身抗體陰性，可與結(jié)締組織病相鑒別。少有報(bào)道鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎出現(xiàn)椎間盤受累，可表現(xiàn)為背痛或腰痛，且持續(xù)時(shí)間長，但其疼痛性質(zhì)多為機(jī)械性腰背痛，故可與脊柱關(guān)節(jié)炎相鑒別[3]。其余需鑒別的關(guān)節(jié)炎還包括痛風(fēng)、假痛風(fēng)、感染性關(guān)節(jié)炎。影像學(xué)檢查在鑒別時(shí)非常重要。長病程痛風(fēng)和感染性關(guān)節(jié)炎常出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，且感染性關(guān)節(jié)炎病變范圍彌漫，MRI下可見骨髓水腫；而鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)或在鄰近的肌腱/肌腱周圍組織和韌帶內(nèi)的鈣化，邊界均勻，無骨皮質(zhì)改變[2]；鈣化物質(zhì)在MRI上表現(xiàn)為邊界清楚的低信號(hào)影，而鈣質(zhì)周圍軟組織可出現(xiàn)軟組織水腫，但無骨質(zhì)破壞和骨髓水腫改變[2]。本例患者X線與MRI均符合既往報(bào)道的鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎影像學(xué)改變。關(guān)節(jié)超聲雖然不是診斷鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎的必要檢查，但可幫助鑒別假痛風(fēng)。假痛風(fēng)可見軟骨內(nèi)鈣質(zhì)沉著，關(guān)節(jié)間隙對(duì)稱性變窄，而鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎無此表現(xiàn)。另外骨科相關(guān)疾病如陳舊性骨折反應(yīng)、反應(yīng)性骨膜炎、骨軟骨瘤樣增生鈣化在鑒別診斷時(shí)也需要考慮[4]。綜上，鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室風(fēng)濕相關(guān)的陰性結(jié)果和影像學(xué)手段來排除其他炎性關(guān)節(jié)炎和骨科疾病。

治療方面，本例患者在口服非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)及不再接受局部藥物注射治療后，疼痛明顯緩解，隨訪半年患者仍有間斷疼痛，但未復(fù)查X線。鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎治療策略為緩解疼痛和減少鈣質(zhì)沉積[12]。保守治療如休息、夾板固定可選擇；如關(guān)節(jié)癥狀明顯，且累及大關(guān)節(jié)時(shí)超聲引導(dǎo)下細(xì)針減壓、體外沖擊波治療、關(guān)節(jié)鏡下切除、開放減壓也可考慮[13]。藥物方面可選擇非甾體類抗炎藥NSAIDs，雖然有文獻(xiàn)報(bào)道NSAIDs在減輕疼痛和緩解鈣質(zhì)再形成方面有效，但Kim等[12]對(duì)10例急性鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，口服非甾體類抗炎藥患者在第3個(gè)月時(shí)疼痛評(píng)分仍有4.3，第6個(gè)月時(shí)疼痛評(píng)分為3.3；X線復(fù)查結(jié)果為16個(gè)受累關(guān)節(jié)在第3個(gè)月時(shí)仍有13個(gè)(76%)關(guān)節(jié)有鈣化，在第6個(gè)月時(shí)有11個(gè)(64%)關(guān)節(jié)有鈣化。Zufferey和So[14]應(yīng)用IL-1RA(anakinra)治療5例口服NSAIDs 48 h仍無效的急性肩鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎患者，隨訪至第42天發(fā)現(xiàn)4例患者癥狀消失，1例患者疼痛復(fù)發(fā)。但因僅有1篇研究報(bào)道，故該藥物的療效和影像學(xué)改善程度不確定。

總之，鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎累及小關(guān)節(jié)少見，累及近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)更為罕見，在診斷和鑒別時(shí)需充分結(jié)合其基礎(chǔ)病、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)檢查來排除其他模擬該病的可能。我們報(bào)道這例女性雙手慢性鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎的診治經(jīng)過，并通過復(fù)習(xí)總結(jié)文獻(xiàn)，以期加深臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診。