肝癌介入化療中循證干預(yù)應(yīng)用效果

王逢秋

(內(nèi)蒙古民族大學附屬醫(yī)院導管室，內(nèi)蒙古 通遼 028000)

肝癌是臨床上較為常見的一種惡性腫瘤，有原發(fā)和繼發(fā)兩種情況，對患者健康危害影響程度大，具有較高的治愈難度〔1〕。由于該疾病在患病早期無明顯癥狀表現(xiàn)，因此很多患者在確診后已經(jīng)發(fā)展至疾病中、晚期，進一步提高了疾病治療難度〔2〕。介入方案是臨床上常見的一種治療手段，應(yīng)用放射性儀器經(jīng)皮注入化療藥物，雖在患者臨床癥狀改善方面起到較好效果，但過程中用到的大量化療藥物會使患者出現(xiàn)不良反應(yīng)即治療不適感增加，嚴重降低其生活質(zhì)量〔2～4〕。在以往肝癌介入治療過程中，雖然會為患者搭配相應(yīng)的常規(guī)干預(yù)措施，但常規(guī)干預(yù)方案在針對性方面有所缺陷，影響介入整體治療效果，需要為患者及時提供合理且科學的干預(yù)方案，隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，循證干預(yù)也逐漸納入治療手段〔2，5〕；本文旨在探討循證干預(yù)在肝癌介入化療患者中的應(yīng)用效果及臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月至2020年7月在內(nèi)蒙古民族大學附屬醫(yī)院建檔的肝癌介入化療患者100例，隨機依照干預(yù)方案實施差異將所有病例分為常規(guī)組和循證組，其中常規(guī)組44例，男27例、女17例，平均年齡(64.18±4.19)歲；循證組56例，男31例、女25例，平均年齡(65.01±4.36)歲。納入標準〔6〕：(1)患者經(jīng)臨床癥狀、CT或磁共振成像(MRI)符合肝癌診斷標準確診為肝癌，且臨床資料詳細完整；(2)患者未發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，且符合肝癌介入治療指征；(3)患者意識清醒，本人和家屬已對研究內(nèi)容有所了解，并自愿簽寫知情同意書。排除標準：(1)其他臟器功能不全和系統(tǒng)疾病；(2)其他臟器合并腫瘤。

1.2干預(yù)方案〔2，3〕常規(guī)組在治療期間采用常規(guī)干預(yù)方案進行治療輔助；如術(shù)前對患者進行介入術(shù)和疾病知識的宣教，完善術(shù)前各項準備工作，嚴密監(jiān)測患者術(shù)后生命體征的變化，對患者實施用藥指導、生活指導及飲食指導，發(fā)現(xiàn)肝癌介入術(shù)患者有異常情況及時實施處理。循證組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上實施循證干預(yù)：(1)確定循證問題在干預(yù)開始前，結(jié)合院內(nèi)醫(yī)療資源成立循證醫(yī)護小組，首先對患者進行干預(yù)評估，通過與患者、家屬、主治醫(yī)師進行交流，了解患者治療干預(yù)重點與治療期間的注意事項，評估干預(yù)期間可能出現(xiàn)的干預(yù)問題與難點。結(jié)合院內(nèi)近3年的臨床數(shù)據(jù)資料，分析總結(jié)患者干預(yù)情況，統(tǒng)計干預(yù)期間出現(xiàn)的治護問題。(2)文獻循證小組通過以下兩步方式解決問題，首先結(jié)合院內(nèi)萬方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫進行疾病干預(yù)文獻檢索，收集近3年內(nèi)國內(nèi)外品質(zhì)較好的文獻資料進行循證收集，了解相關(guān)干預(yù)問題的解決方案；向院內(nèi)經(jīng)驗較為豐富的醫(yī)護人員進行問題請教，并收集其干預(yù)意見，與文獻解決方案相對比，結(jié)合患者實際治療需要，制定更有效的干預(yù)方案。(3)干預(yù)方案首先為健康教育干預(yù)，在研究期間結(jié)合患者文化水平、知識接受能力，對其進行健康知識教育，向患者說明化療方案的作用原理及存在的治療風險，幫助患者一起進行干預(yù)準備，減少對化療治療的恐懼感。其次為心理干預(yù)，在治療期間多與患者及其家屬進行溝通，除了定期了解患者體征變化情況與病情康復(fù)情況外，還應(yīng)注重患者情緒狀態(tài)變化，對于有負向情緒的患者多給予干預(yù)支持，并鼓勵其家屬多與患者進行溝通，幫助其治療治愈信心。最后是并發(fā)癥干預(yù)，結(jié)合患者治療情況，制定并發(fā)癥臨床監(jiān)護表，每日定時對患者穿刺點四周皮膚進行觀察，囑咐患者在介入治療后保持24 h平臥狀態(tài)。

1.3觀察指標 (1)不良反應(yīng)發(fā)生率：通過調(diào)查和結(jié)合患者臨床體征變化與癥狀自述，統(tǒng)計治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)類型與占比，包括惡心嘔吐、呃逆、腹瀉、骨髓抑制。(2)采用QLQ-C30量表評估患者生活質(zhì)量評估項目，分為軀體健康、角色職能、認知能力、社會職能、情緒情感5項。(3)干預(yù)滿意度評估：采用院內(nèi)干預(yù)滿意度評估表進行干預(yù)評估，其中干預(yù)環(huán)境良好，醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度較好并能及時主動與患者及其家屬溝通病情提供服務(wù)，治療效果較好為非常滿意；干預(yù)環(huán)境較好，醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度尚可，能盡快處理患者及其家屬疑慮、困難，達到較好的治療效果為比較滿意；干預(yù)環(huán)境一般，醫(yī)護人員不能及時處理患者問題，但不影響整體治療進程為不滿意。(4)肝功能指標檢測：采用生物化學法、酶聯(lián)免疫法檢測治療前后患者血清中甲胎蛋白(AFP)、甲胎蛋白異質(zhì)體(AFP-L3)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)含量，檢測試劑盒購于南京建成生物有限公司。(5)炎性因子的檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測治療前后患者血清中白細胞介素(IL)-2、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α含量，檢測試劑盒購于南京建成生物有限公司。(6)免疫功能檢測：采用流式細胞學檢測治療前后兩組血清中CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+的百分比，檢測試劑盒購于南京建成生物有限公司。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 循證組不良反應(yīng)發(fā)生率〔5例(8.93%)，惡心嘔吐2例(3.57%)、呃逆1例(1.79%)、腹瀉2例(3.57%)〕顯著低于常規(guī)組〔11例(25.00%)，惡心嘔吐5例(11.36)、呃逆3例(6.82%)、腹瀉4例(9.09%)、骨髓抑制1例(2.27%)；χ2=4.74,P=0.03〕。

2.2兩組生活質(zhì)量比較 循證組生活質(zhì)量各項參數(shù)評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組生存質(zhì)量比較分)

2.3兩組干預(yù)滿意度比較 循證組干預(yù)滿意度〔54例(96.43%)，非常滿意40例(71.43%)、比較滿意14例(25.00%)、不滿意2例(3.57%)〕明顯高于常規(guī)組〔36例(81.82%)，非常滿意23例(52.27%)、比較滿意13例(29.55%)、不滿意8例(18.18%)；χ2=5.84,P=0.02〕。

2.4兩組治療前后肝功能指標比較 治療前，兩組AFP、AFP-L3、ALT、AST水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組均下降，且循證組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后肝功能指標比較

2.5兩組治療前后炎性因子比較 治療前，兩組IL-6、IL-8、TNF-α、IL-2水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組IL-6、IL-8、TNF-α水平均下降，且循證組低于常規(guī)組，IL-2水平均升高，且循證組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

2.6兩組治療前后免疫功能比較 治療前，兩組各項免疫功能檢測指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組CD8+較治療前下降，且循證組低于常規(guī)組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前升高，且循證組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后炎性因子和免疫功能的比較

3 討 論

肝癌屬于臨床常見的惡性腫瘤之一，死亡率僅次于肺癌，其死亡率和復(fù)發(fā)率均較高，是影響我國人民健康和生存質(zhì)量的重大問題〔6～8〕。肝癌發(fā)病早期，根治性手術(shù)如肝切除和肝移植是主要治療手段，但由于肝癌患者臨床癥狀不具有特異性，待到病情持續(xù)發(fā)展一段時間后，腫瘤的惡化程度增加，才會使患者出現(xiàn)食欲減退、肝部疼痛及局部出現(xiàn)腫塊等臨床表現(xiàn)，并產(chǎn)生發(fā)熱、腹瀉等癥狀，這時已發(fā)展為疾病的中、晚期，此時已不適宜這種術(shù)式〔6，9〕。目前對于中晚期肝癌患者而言，介入化療是臨床較常見的治療方式，其對一些中晚期患者生命時長的延長有積極意義〔10〕。

AFP是一種糖蛋白，是肝癌患者最常用的腫瘤標志物，能夠反映肝癌患者肝臟的損傷、再生情況；AFP-L3是肝臟細胞特有的標志物，能反映血管在早期的浸潤狀態(tài)；ALT、AST是反映肝功能評分的有效指標〔11～13〕。IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α、CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+是能夠反映機體免疫功能和免疫狀態(tài)的炎性因子及淋巴細胞亞群，以往研究已證實其在腫瘤治療中的作用效果〔14～16〕。循證干預(yù)是在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上審慎、明確且明智的結(jié)合科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗、患者意愿的輔助治療方案〔17,18〕。循證干預(yù)提高了干預(yù)方案科學性與規(guī)劃性，在干預(yù)前對患者病況進行評估，可提高醫(yī)護人員對患者疾病情況的了解程度，從而有針對性地設(shè)置監(jiān)護重點和宣教重點，為后期估計工作的開展創(chuàng)造良好環(huán)境。循證干預(yù)有助于提高干預(yù)人員的工作積極性與專業(yè)性。傳統(tǒng)干預(yù)工作中，干預(yù)人員在開展工作時比較依賴個人經(jīng)驗，因此降低了干預(yù)工作的嚴謹性〔2,3〕。

本研究結(jié)果說明循證干預(yù)在患者干預(yù)效率提升方面有積極意義，可能與上調(diào)炎性因子IL-2和免疫指標CD3+、CD4+及CD4+/CD8+，下調(diào)肝功能指標(AFP、AFP-L3、ALT、AST)、炎性因子(IL-6、IL-8、TNF-α)及免疫指標CD8+有關(guān)，其作用機制有待于進一步探討。